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Examen clinique de l’épaule douloureuse non opérée

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American Hospital of Paris. Examen clinique de l’épaule douloureuse non opérée. Dr. Alain NYS 09 juin 2012. Anatomie de l’épaule. Christian ROUVIERE 1938 -1940. Jules Germain CLOCQUET 1833 - 1851. Léonard de VINCI vers 1510 - 1530. Franck H. NETTER 1989. Introduction.

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American Hospital of Paris

Examen clinique de l’épaule douloureuse non opérée

Dr. Alain NYS

09 juin 2012

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Anatomie de l’épaule

Christian ROUVIERE 1938 -1940

Jules Germain CLOCQUET

1833 - 1851

Léonard de VINCI

vers 1510 - 1530

Franck H. NETTER 1989

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Introduction

L’anatomie n’a pas changé au cours de toutes ces années

C’est notre appréhension de celle-ci qui a changé (au sens de : comprendre, saisir intellectuellement ;

« Appréhender un nouveau savoir c’est l’intégrer à une structure de pensée »

(Marcel Proust)

A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris

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L’anatomie visible est palpable

Base de l’examen clinique

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Le complexe articulaire de l’épaule

  • 5 articulations
  • Deux fausses articulations :
    • Acromio claviculaire
    • Sterno-costo-claviculaire
    • Trois vraies :
    • Scapulo-thoracique
    • Gléno-humérale (++)
    • Sous deltoïdienne

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Examen clinique de l’épaule douloureuse

  • l’approche diagnostique de l’épaule douloureuse s’est considérablement enrichie :
    • examen clinique programmé
    • développement de l’imagerie médicale
  • ne pas négliger l’examen clinique, temps primordial à toute démarche diagnostique
  • première question : est ce bien une douleur de l’épaule ?

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Le but de l’examen clinique

  • Evaluer une situation pathologique à un moment donné
  • Recueillir des données :
  • - sémiologiques permettant d’inscrire la pathologie présentée un cadre nosologique connu (ou non).
  • Quatre grands chapitres sémiologiques :
        • Conflit sous acromial
        • Rupture de coiffe
        • Capsulite rétractile
        • instabilité
    • - objectives, quantifiées, qui permettrons un suivi évolutif.
  • - orienter la demande d’examens complémentaires
  • Il doit se dérouler suivant un schéma programmé, rigoureux

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L’examen clinique

  • 1) Interrogatoire
  • 2) Inspection
  • 3) Palpation
  • 4) Les mobilités:
      • actives
      • Passives
  • 5) Recherche des signes de conflit
  • 6) Tests de coiffe
  • 7) Recherche instabilité
  • 8) Recherche laxité

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Examen clinique de l’épaule douloureuse

  • Interrogatoire :
  • Savoir écouter le patient dans la description de ses symptômes
    • Mode de survenue
    • La douleur et ses caractères
    • Les limitations des mouvements
    • Craquements ?
    • Sensation d’instabilité ? …etc

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Examen clinique de l’épaule douloureuse

  • Situer le patient
  • Dans son environnement
    • Social,
    • Professionnel,
    • De loisirs et / ou sportif
  • Ses antécédents notamment ceux pouvant orienter vers une pathologie septique, inflammatoire ou micro cristalline,
  • Coté dominant ?

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L’examen clinique de l’épaule douloureuse

  • Interrogatoire : La douleur
  • Mode de survenue
  • choc direct
  • traumatisme
  • lors d’activités : travail, loisirs, sports …
  • 1er épisode douloureux ?
  • Siège et irradiations
  • Comparable à : « brûlure », « déchirure », « contracture » … etc
  • Caractère principal : est réveillée par les mouvements de l’épaule.
  • Les mouvements les plus difficiles ?

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Le siège de la douleur d’épaule

  • Moignon de l’épaule,
  • Face antérieure ou externe du bras
  • Irradiation :
    • à la face externe du bras jusqu’au coude
    • Plus rarement face postéro externe de l’avant bras

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Le siège de la douleur d’épaule

Angle supéro interne de la scapula

Inter-scapulo-vertébrale :

Rechercher une origine cervicale

Peu de chances

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L’examen clinique : interrogatoire (suite)

  • Le retentissement fonctionnel
  • La sensation d’instabilité

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L’examen clinique : interrogatoire (suite)

  • Une douleur d'horaire mécanique =
  • s'aggrave dans la journée, est majorée par les mouvements et les efforts, cède au repos.
  • évoque pathologie tendineuse (réveils nocturnes habituels si décubitus latéral du coté douloureux.
  • Une douleur d'horaire inflammatoire =
          • existence de réveils nocturnes (2ème partie de la nuit), dérouillage matinal > à une demi-heure.
          • évoque une arthropathie microcristalline, inflammatoire ou infectieuse

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L’examen clinique

  • Doit être symétrique et comparatif
  • Patient dévêtu
  • Inspection :
  • Position du membre supérieur
  • Regarder le patient se déshabiller
  • Existe-t-il
    • Ecchymose, amyotrophie
    • Tuméfaction articulaire

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L’examen clinique

  • La Palpation : patient assis, l’examinateur derrière lui
  • Articulation sterno-claviculaire, acromio-claviculaire
  • Tubercule majeur (trochiter), sillon intertuberculaire (gouttière bicipitale)
  • Sillon delto-pectoral
  • Fosses sus et sous épineuses
  • Il faut « tourner autour de l’articulation »
  • Enfin il ne faut pas oublier de palper en passant le creux sus-claviculaire et l’aisselle, à la recherche notamment d’éventuelles adénopathies.

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L’examen clinique

  • Les mobilités : de face sujet dévêtu
  • actives
    • En suivant le schéma anatomique
    • En demandant des mouvements complexes (gestes usuels : main bouche, main tête, main nuque, main dans le dos …
  • passives
    • Flexion
    • Extension
    • Abduction
    • Adduction
    • Rotation interne
    • Rotation externe

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L’examen clinique : amplitudes articulaires

Flexion

FLEXION (antépulsion)

Mesurée par rapport à l’axe du tronc

Scapula libre : 180°

EXTENSION (rétropulsion)

De 45 à 50°

Extension

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L’examen clinique : amplitudes articulaires

ABDUCTION (élévation latérale)

Se fait dans le plan de la scapula

Scapula bloquée = 90°

Scapula libre + inclinaison rachis = 180°

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L’examen clinique : amplitudes articulaires

ADDUCTION

Se fait dans le plan de la scapula

Gênée par le tronc : 10°

Avec F ou E : 30°

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L’examen clinique : amplitudes articulaires

ROTATION LATERALE (EXTERNE)

RE1 :

Bras le long du corps, coude fléchi à 90°

RE2 :

Bras en abduction à 90°

RE3 :

Bras en flexion à 90°

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L’examen clinique : amplitudes articulaires

ROTATION MEDIALE (interne)

Bras le long du corps,

* coude fléchi à 90°:

difficile à apprécier (contact thorax)

* main dans le dos :

distance en cm

pouce en extension-épineuse C7

= 95°

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L’examen clinique : ne pas oublier la scapula

Rotation latérale scapula (upward rotation)

Contribue pour 30 à 40% amplitude Globale

[Fayad.F 2006, Ludewig 2009]

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L’examen clinique : ne pas oublier la scapula

Anterior tilt

Lateral rotation

Les 3 rotations scapulaires

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L’examen clinique : signes de conflit

Signe de Neer :

Conflit entre le tubercule majeur et le bord antérieur de l’acromion

Signe de Hawkins :

Rotation médiale amenant le tubercule majeur sous le ligament acromio-coracoïdien

Signe de Yocum

Conflit entre le tubercule majeur et le ligament acromio coracoïdien

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L’examen clinique : signes de conflit

Signe de Neer :

Conflit entre le tubercule majeur et le bord antérieur de l’acromion

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L’examen clinique : signes de conflit

Signe de Hawkins :

Rotation médiale amenant le tubercule majeur sous le ligament acromio-coracoïdien

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Signes de conflit : Signe de Hawkins :

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L’examen clinique : signes de conflit

Signe de Yocum

Conflit entre le tubercule majeur et le ligament acromio coracoïdien

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Signes de conflit : signe de Yocum

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L’examen clinique :

tests des muscles de la coiffe des rotateurs

  • Manœuvre de Jobe
  • Palm up test
  • Patte
  • Gerber
  • Belly press test

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L’examen clinique :

tests des muscles de la coiffe des rotateurs

  • Manœuvre de Jobe
  • * Bras en abduction à 90° et flexion de 30° (plan de la scapula),
  • * Pouce vers le bas
  • * On demande au patient de relever les bras
  • + : douleur et perte de force
  • Muscle supra épineux

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L’examen clinique :

tests des muscles de la coiffe des rotateurs

  • Palm up test (Gilcreest)
  • * Bras en élévation antérieure; le coude en extension , supination
  • * Resistance appliquée sur avant bras
  • + : douleur
  • Longue portion du biceps

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L’examen clinique :

tests des muscles de la coiffe des rotateurs

Manœuvre de Patte

* Bras en élévation latérale à 90°, dans le plan de la scapula

* Coude en flexion 90° soutenu par examinateur (= position RE2)

* Rotation latérale contre résistance

+ douleur et perte de force

Muscles infra épineux et petit rond

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L’examen clinique :

tests des muscles de la coiffe des rotateurs

  • rotation externe testée coude au corps
  • Position RE1
  • + douleur et perte de force
  • Muscles infra épineux et petit rond

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L’examen clinique :

tests des muscles de la coiffe des rotateurs

  • Test de Gerber
  • (Lift off test)
  • Patient : main dans le dos au niveau de la ceinture
  • L’examinateur décolle celle-ci en tenant le coude
  • On demande au patient de tenir la position
  • + : ne peut pas
  • Muscle sub scapulaire

négatif

positif

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L’examen clinique :

tests des muscles de la coiffe des rotateurs

  • Belly press test
  • Demander au patient d’exercer une forte pression sur le ventre, la main, le poignet et l’avant-bras étant en rectitude ce qui suppose de décoller le coude.
  • + : le patient ramène son coude vers l’arrière et fléchit le poignet.
  • Muscle sub scapulaire

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Tests des muscles de la coiffe des rotateurs:

Bellypress test

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Validité de ces tests

  • Importance de la liberté des amplitudes passives avant ces tests
  • Manœuvres de NEER ; HAWKINS
    • Sensibles (Neer : 75-89 % ; Hawkins : 91-92%) ,
    • peu spécifiques de conflit sous acromial, + bursite SAD
  • Manœuvre de Yocum
    • Peu évaluée
    • Sensibilité 78 % (tendinopathie avec ou sans rupture)

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Validité de ces tests

Manœuvre de Jobe

Bonne sensibilité (70-95%) pour rupture supra épineux

Spécificité inférieure (65-68%)

Manœuvre de Patte et rotation externe contrariée en RE1

Bonne sensibilité (Patte 79%, RE1 76%)

Spécificité inférieure (Patte 67%, RE1 57%)

Lift off test

Faible sensibilité (59 – 62%)

Bonne spécificité (85 – 100%)

Palm up test :

Valeur diagnostique limitée

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A ce stade de l’examen :

  • On a déjà une orientation :
  • Il s’agit bien d’une douleur de l’épaule
  • Est-elle limitée ? Schéma de capsulite rétractile ?
  • Ou au contraire souple
  • Est-ce une pathologie de la coiffe des rotateurs ?
    • existe t-il des signes en faveur d’une rupture?
    • si oui : Quels sont les tendons lésés?
  • Est-ce une douleur d’origine sterno- ou acromio-claviculaire ?

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L’examen clinique : Recherche instabilité

Antérieure :

- test de l’armé

- test de recentrage

Postérieure :

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Recherche instabilité antérieure :

test de l’armé du bras (le plus classique)

But : reproduire la situation d'instabilité

A partir bras en abduction à 90°, coude fléchi, progressivement imprimer une RE .

A certain seuil = déclenche la sensation d'appréhension

Très spécifique d'une instabilité.

Peut se pratiquer indifféremment debout ou assis.

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Recherche instabilité antérieure :

test de recentrage ou Relocation test

Recherche du même signe, mais sur un patient allongé.

Au moment de la survenue de l’appréhension, l’examinateur imprime alors une translation antéro-postérieure sur la tête humérale (ce qui recentre l’articulation gléno-humérale).

L’appréhension disparaît alors.

Dessins Olivier GAGEY

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Recherche instabilité postérieure

Une main examinateur bloque l’omoplate, l’autre effectue une poussée vers l’arrière sur le coude, bras à 90° d’élévation antérieure, en légère adduction et en rotation interne.

Positif = mise en évidence un recul de la tête humérale ou une appréhension.

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L’examen clinique :

Recherche d’une laxité

  • Test du sillon = sulcus test
  • - Patient bien détendu
  • tirer doucement le membre inférieur vers le bas.
  • Le test est positif lorsque la traction provoque une descente de la tête humérale qui est objectivée par l'apparition d'un sillon en dessous du bord externe de l'acromion
  • - Indicatif hyperlaxité

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L’examen clinique :

Recherche d’une laxité

tiroir antéro postérieur

- Patient assis, bien détendu, légèrement penché en avant.

- Il laisse pendre les deux membres supérieurs

- Une main de l'examinateur maintient la ceinture scapulaire, l'autre saisit la tête humérale et essaie de provoquer un tiroir antérieur puis postérieur

- Peut se rechercher également sur un patient en décubitus dorsal

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L’examen clinique de l’épaule douloureuse

Ne serait pas complet sans un examen :

* du rachis cervical

* neurologique des membres supérieurs

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