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LE COMA. SERVICE DE REANIMATION MEDICALE HÔPITAL RAYMOND POINCARE. LE COMA. La définition du coma est clinique et associe:

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Presentation Transcript
le coma

LE COMA

SERVICE DE REANIMATION MEDICALE

HÔPITAL RAYMOND POINCARE

le coma2
LE COMA
  • La définition du coma est clinique et associe:
  • 1 – une altération de la vigilance qui se manifeste par une somnolence irréversible malgré l’application de stimulations extérieures (« le patient ne peut être réveillé), qui est caractérisée par l’occlusion (plus ou moins complète) palpébrale (« le patient repose les yeux fermés »);
  • 2 - une abolition de la conscience qui correspond à une absence de connaissance de soi-même et de l’environnement et se manifeste par la suspension du langage et de mouvements dirigés de façon précise vers les stimulations nociceptives
le coma3
LE COMA

E: éveil, C: conscience, R: respiration, TC: tronc cérébral

Schnakers Réanimation 2004

le coma4
LE COMA
  • PHYSIOLOGIE
le coma5
LE COMA
  • Von Economo : implication du tronc cérébral et de l’hypothalamus dans l’éveil
  • Bremer (1929) : somnolence induite par la section mésencéphalique mais pas spino-médullaire
  • Moruzzi et Magoun (1949) : mise en évidence de la SRAA, induction de l’éveil par stimulations électriques de la SRAA chez le chat légèrement anesthésié
le coma6
LE COMA
  • Les structures impliquées dans la vigilance :
  • 1 - Le cortex
  • 2 - Le thalamus
  • 3 - La substance réticulée activatrice ascendante (SRAA)
  • 4 - L’hypothalamus
le coma7
LE COMA
  • La SRAA est une structure complexe qui n’est pas limitée au tronc cérébral et contient divers systèmes fonctionnels :
  • 1 - Le système cholinergique (Tegmentum Ponto-mésencéphalique)
  • 2 - Le système noradrénergique (Locus Coeruleus)
  • 3 - Le système sérotoninergique (Noyau du Raphé)
  • 4 - Le système dopaminergique (Substantia Nigra)
  • 5 - Le système histaminergique (Hypothalamus postérieur)
  • 6 - Le système GABAergique (-) intra-thalamique (Nucleus Reticularis)
  • 7 – Le système Glutaminergique (+)
slide13

VIGILANCE CONSCIENCE

EEG

CORTEX

THALAMUS

Gaba

Nucleus reticularis

Noyaux Intralaminaires

HYPOTHALAMUS

AC; Dopa; NE;

Hs; Glu

Orx; Sero; Hs

SRAA

slide14

Activité synchronisée

D (1,5-3,5Hz): cortex

  • (4-7Hz): thalamus et noyau septal (région limbique)
  • Spindles : bouffées de fuseaux
  • Complexes K
  • Ondes lentes (0-1 Hz)

SOMMEIL LENT

Hyperactivité des neurones cortico-corticaux: plasticité

CORTEX (D)

THALAMUS

Gaba

Nucleus reticularis

HYPO THALAMUS

Noyaux Intralaminaires (q)

-

AC, Hs, NE

-

Orx

SRAA

slide15

Activité dite désynchronisée

Hyperassociation des aires limbiques, visuelles et centres locomoteurs

g (25-50 Hz) : boucles cortico-thalamo-corticales

SOMMEIL RAPIDE

(RÊVES)

CORTEX

THALAMUS

Nucleus reticularis

Noyaux Intralaminaires (g)

HYPOTHALAMUS

AC

Noyaux vestibulaires et oculomoteurs

SRAA

Motoneurone spinal: hypotonie

Mvts oculaires

le coma16
LE COMA
  • EXAMEN NEUROLOGIQUE
le coma18
LE COMA

Stimulations nociceptives recommandées dans le score de Glasgow

examen neurologique
EXAMEN NEUROLOGIQUE
  • RECHERCHE D’UNE ASYMETRIE (transversale ou en hémicorps)
  • Réponses aux stimulations
  • Réflexes ostéo-tendineux
  • Réflexe cutanéo-plantaire
  • Tonus musculaire
  • Manœuvre de Pierre-Marie Foix
examen neurologique20
EXAMEN NEUROLOGIQUE
  • PAIRES CRANIENNES
  • Position et tonus palpébrales
  • Clignement à la menace ( )
  • Position et mouvements oculaires
  • Diamètre pupillaires et Réflexes photomoteurs
  • Réflexe cornéen
  • Réflexes oculocéphalogyre et oculovestibulaire
  • Manœuvre de Pierre Marie-Foix
  • ±Réflexe oculo-cardiaque
  • Réflexe de toux
  • Rythme respiratoire
le coma21
LE COMA

Hémisphérique (regarde sa lésion)

Sous pédonculaire (regarde son mb paralysé)

Lésions hémisphériques bilatérales

Thalamus ou mésencéph. dorsal

Skew deviation (tronc cérébral; noyau de Cajal)

le coma22

Periodic alternating gaze

Roving

Ping Pong

LE COMA

Convergence nystagmus

Bobbing

Dipping

le coma23
LE COMA
  • Roving : aucune signification anatomique
  • Periodic altenating gaze : Encéphalopathie hépatique, lésions bihémisphérique ou vermienne
  • Ping-Pong : lésions bihémisphérique ou vermienne
  • Convergence nystagmus : lésions mésencéphaliques
  • Bobbing : lésions pontiques
  • Dipping : Lésions bihémisphériques (d’hypoxie ou d’ischémie)
  • Retractory nystagmus : lésion mésencéphalique
le coma24
LE COMA

Réflexes oculo-céphalogyre et oculo-vestibulaire

le coma25
LE COMA

LES PUPILLES

slide26

ENGAGMENT ROSTRO-CAUDAL

LE COMA

FONCTIONS DU TRONC CEREBRAL

Chillet Urgences Neurologiques 2004

le coma28
LE COMA
  • L’examen général est indispensable pour la recherche de la cause et l’évaluation du retentissement du coma sur les fonctions vitales
  • Signes de traumatisme
  • Stigmates de convulsions
  • Signes cardiovasculaires
  • Signes respiratoire
  • Contexte infectieux (VIH +, voyage…)
  • Processus pathologique évolutif
  • Traces de piqûres, purpura…
le coma29

Antécédent (Ethyl, Epilep…)

LE COMA

Glycémie

Circonstance (CO…)

Signe de localisation

Trauma crânien

Raideur méningée

Fièvre

Convulsion

Imagerie ± PL

EEG, Imagerie ± PL

Imagerie

PL ± Imagerie

PL ±Imagerie

le coma30
LE COMA
  • En l’absence de signe de localisation, de fièvre et de raideur méningée:
  • Métabolique
  • Toxique
  • Endocrinien
  • IRA, IHC, IRespA
  • Infectieux
  • Inflammatoire
  • Etat de mal infraclinique…
  • PENSER à l’EEG
le coma eeg
LE COMA - EEG

* Tracé plat pendant plus d’1 seconde au moins toutes les 20sec

coma d origine toxique
COMA D’ORIGINE TOXIQUE

Anomalies pupillaires

coma d origine toxique34
COMA D’ORIGINE TOXIQUE
  • TESTS DIAGNOSTICS
  • Flumazénil ?
    • Tableau compatible benzodiazépines : coma calme, hypotonique, peu de dépression respiratoire, pas de collapsus
    • Pas d’autre intoxication en particulier par antidépresseurs tricycliques (ECG)
    • Pas d’ATCD d’épilepsie
    • Pas de pneumopathie ou de complication
    • Bolus de 0,2 mg IV 2 mg puis relais SE 1 mg/h
  • Naloxone ?
    • Tableau compatible : coma, myosis, bradypnée ou apnée
    • Masque oxygène pur
    • 0,2 à 0,4 mg IV puis 0,1 mg/min si besoin QSP Fréquence Respiratoire 14, puis relais SE 2mg/h
  • Oxygène pur si CO
conclusions
CONCLUSIONS
  • Urgence vitale
  • Importance de l’examen neurologique (rapide et standardisé)
  • Importance de l’examen général
  • Indication large mais rigoureuse des examens complémentaires (EEG, IRM, PL…)
  • Surveillance neurologique