Hemorragia intraparenquimatosa
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HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA. Ricardo Baeta Cidade Agosto/2009. Resulta da ruptura de vasos intracerebrais, levando à formação de hematoma dentro da substância cerebral. EPIDEMIOLOGIA. Segunda causa mais comum de AVC (10-15%) Taxa de mortalidade em 30 dias: 35-52%

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Hemorragia intraparenquimatosa

HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA

Ricardo Baeta Cidade

Agosto/2009


Hemorragia intraparenquimatosa

Resulta da ruptura de vasos intracerebrais, levando à formação de hematoma dentro da substância cerebral


Epidemiologia
EPIDEMIOLOGIA formação de hematoma dentro da substância cerebral

  • Segunda causa mais comum de AVC (10-15%)

  • Taxa de mortalidade em 30 dias: 35-52%

  • Metade das mortes ocorrem nas primeiras 48 horas

  • Incidência :16-33 casos por 100.000

  • Incidência dobra a cada década de vida após 35 anos

  • Asiáticos > negros > brancos

  • Morbidade e mortalidade piores que o AVC isquêmico e a hemorragia subaracnóide


Etiologia
ETIOLOGIA formação de hematoma dentro da substância cerebral

  • HAS(40-60%)

  • DISTÚRBIOS DA COAGULAÇÃO

  • NEOPLASIAS

  • MAVs e aneurismas

  • Angiopatia congofílica

  • Vasculites

  • Moyamoya

  • Drogas e medicações

  • Infecção SNC


Fatores de risco
FATORES DE RISCO formação de hematoma dentro da substância cerebral

  • HAS

  • Idade avançada

  • Abuso álcool

  • Negros

  • Warfarin


Localiza o
LOCALIZAÇÃO formação de hematoma dentro da substância cerebral


Hemorragia intraparenquimatosa

A - LOBAR formação de hematoma dentro da substância cerebral

B - PUTÂMEN

C - TÁLAMO

D - PONTE

E - CEREBELO


Fisiopatologia
FISIOPATOLOGIA formação de hematoma dentro da substância cerebral

  • É decorrente da vasculopatia da hipertensão arterial crônica que afeta os vasos de pequeno calibre, especialmente os penetrantes. Com o enfraquecimento das paredes dessas arteríolas ocorre a formação de microaneurismas (Charcot-Bouchard) que se rompem em situações de estresse e aumento súbito da pressão arterial


Hemorragia intraparenquimatosa

HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA formação de hematoma dentro da substância cerebral

HIPERPLSIA DA ÍNTIMA COM

HIPOIALINOSE

NECROSE

MICROANEURISMAS DE CHARCOT-BOUCHARD


Hemorragia intraparenquimatosa


Quadro cl nico
QUADRO CLÍNICO formação de hematoma dentro da substância cerebral

  • Déficit neurológico de instalação em minutos ou horas

  • Durante atividade física ou emoção intensa

  • Cefaléia, náuseas, vômitos, e rebaixamento do nível da consciência em associação a níveis pressóricos arteriais elevados

  • Convulsões (1/3 dos pacientes; lobar mais comum)


Put men
PUTÂMEN formação de hematoma dentro da substância cerebral

  • Déficit motor dimidiado contralateral

  • Perda hemissensorial em menor grau

  • Desvio horizontal do olhar contralateral

  • Disfasia global transitória (hemisfério dominante)


T lamo
TÁLAMO formação de hematoma dentro da substância cerebral

  • Quadro clínico inicial é dominado pelo déficit sensitivo, com perda hemissensorial contralateral

  • O déficit motor é menos marcante ou de aparecimento secundário

  • Desvio do olhar para baixo, com pupilas medianas não reagentes

  • Disfasia não-fluente (hemisfério dominante)


Ponte
PONTE formação de hematoma dentro da substância cerebral

  • Coma, com distúrbios respiratórios e do controle térmico

  • Pupilas puntiformes, fotorreagentes, em posição central


Lobos cerebrais
LOBOS CEREBRAIS formação de hematoma dentro da substância cerebral

  • Malformações vasculares, angiopatia congofílica, tumores

  • LOBO FRONTAL: Distúrbio comportamental, déficit motor e desvio do olhar contralateral

  • LOBO PARIETAL: Déficit sensitivo contralateral, déficit de campo visual contralateral, distúrbios da gnosia

  • LOBO TEMPORAL: Estado confusional, afasia (domin), déficit de campo visual contralateral

  • LOBO OCCIPITAL: Déficit de campo visual contralateral, dor ocular ipsilateral


Cerebelo
CEREBELO formação de hematoma dentro da substância cerebral

  • Cefaléia occiptal

  • Náuseas, vômitos e vertigem

  • Ataxia, marcha ebriosa

  • Alteração da consciência

  • Anormalidades nos nervos cranianos


Diagn stico
DIAGNÓSTICO formação de hematoma dentro da substância cerebral

  • ROTINA LABORATORIAL:

  • hemograma, coagulograma, eletrólitos, funções renal e hepática, ECG, Rx tórax, toxicológico, teste gravidez


Neuroimagem
NEUROIMAGEM formação de hematoma dentro da substância cerebral

  • TCC: exame inicial de escolha. O hematoma aparece como imagem hiperdensa.

  • Superior em demonstrar extensão ventricular associada.

  • TC contraste pode identificar aneurisma, malformação arteriovenosa, ou tumor associado.

  • 38% dos pacientes apresentam aumento de 33% no volume do hematoma na primeira hora


Hemorragia intraparenquimatosa

  • RNM formação de hematoma dentro da substância cerebral: Superior em detectar lesões estruturais precocemente

  • Edema perilesional e herniação

  • Superior à TC na identificação de malformações vasculares associadas, especialmente cavernoma

  • Deve ser considerada nos pacientes normotensos, com hemorragia lobar e angiografia normal


Hemorragia intraparenquimatosa

  • Arteriografia cerebral formação de hematoma dentro da substância cerebral: Deve ser considerada quando houver a possibilidade de malformação vascular ou aneurisma, especialmente em pacientes jovens, normotensos, com hematoma lobar e clinicamente estáveis.


Tratamento

TRATAMENTO formação de hematoma dentro da substância cerebral


Abordagem inicial
ABORDAGEM INICIAL formação de hematoma dentro da substância cerebral

  • ABCD

  • Admissão na uti

  • Manter temperatura nos valores normais

  • Insulinoterapia quando glicemia > 140 mg/dL

  • Prevenção TVP

  • Paciente em uso de Warfarin: Vitamina K IV

  • Paciente em uso de Heparina: Sulfato de Protamina


Controle da hipertens o intracraniana
CONTROLE DA HIPERTENSÃO INTRACRANIANA formação de hematoma dentro da substância cerebral

  • Cabeceira elevada à 30 graus ( ! Hipovolemia)

  • Analgesia e sedação

  • Bloqueio neuromuscular (se não responde à sedação)

  • Manitol/solução salina hipertônica (terapia osmótica)

  • Coma barbitúrico (casos refratários)

  • Hiperventilação

  • Ventriculostomia: hidrocefalia, comum na hemorragia talâmica e cerebelar. Não existem estudos prospectivos


Controle da press o arterial consenso
CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL formação de hematoma dentro da substância cerebralCONSENSO

  • PAS > 200mmHg ou PAM > 150mmHg: Redução agressiva da PA, com infusão IV contínua de hipotensor

  • PAS > 180mmHg ou PAM > 130mmHg + evidências de HIC: Monitorização da PIC, hipotensor intermitente ou contínuo e PPC > 60

  • PAS > 180mmHg ou PAM > 130mmHg sem evidências de HIC: Redução cuidadosa da PA objetivando PAM de 110mmHg ou PA 160x90mmHg

  • Labetolol, nicardipina, esmolol, enalapril, hidralazina, nitroprussiato,e nitroglicerina


Convuls o
CONVULSÃO formação de hematoma dentro da substância cerebral

  • 4.2 – 29% das Hemorragias (depende da monitorização)

  • Lorazepan ou diazepam IV

  • Fenitoína

  • Caso não haja crise convulsiva após 30 dias: suspender


Terapia hemost tica
TERAPIA HEMOSTÁTICA formação de hematoma dentro da substância cerebral

  • Ativador do fator VII recombinante: risco maior de trombose.

  • Proscrito


Cirurgia
CIRURGIA formação de hematoma dentro da substância cerebral

  • Hemorragia cerebelar com > 3 cm de diâmetro e piora do quadro neurológico ou caso haja sinais de compressão do tronco cerebral e hidrocefalia

  • Hematoma supratentorial : hematoma lobar a 1 cm da superfície do cérebro

  • Bom senso


Ich score
ICH SCORE formação de hematoma dentro da substância cerebral