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HEMORRAGIA DIGESTIVA AGUDA:. Julián Oñate Celdrán Nieves Ortiz-Roldán Rodríguez Laura Silos Lázaro. Hemorragia digestiva aguda:. Es el sangrado a nivel del tubo digestivo. Según la localización puede ser:

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Presentation Transcript
hemorragia digestiva aguda

HEMORRAGIA DIGESTIVA AGUDA:

Julián Oñate Celdrán

Nieves Ortiz-Roldán Rodríguez

Laura Silos Lázaro

hemorragia digestiva aguda3
Hemorragia digestiva aguda:
  • Es el sangrado a nivel del tubo digestivo. Según la localización puede ser:
    • Alta: la fuente queda localizada por encima del ligamento de Treitz. Se caracteriza por:
      • Hematemesis: vómito de sangre roja o en poso de café.
      • Melena: emisión de heces negras y pegajosas.
    • Baja: la fuente se localiza distal al ligamento de Treitz. Se caracteriza por:
      • Hematoquecia: emisión de sangre roja por el recto.
  • Ante un paciente con signos de shock hipovolémico que presenta aumento de la urea en sangre con creatinina normal, sospechar HDA aún en ausencia de la clínica anterior.
definiciones
DEFINICIONES
  • Hematemesis: vómito de sangre roja lo que indica sangrado activo en esófago, estómago o duodeno. Aparece mezclada con los alimentos o el jugo gástrico.
  • Hemoptisis: sangre procedente del aparato respiratorio de aspecto espumoso que se elimina tosiendo.
  • Vómito en posos de café: sangrado menos reciente que ha tenido tiempo de redurcirse al estar en contacto con el jugo gástrico.
  • Melenas: heces negras, olor fétido, pastosas y muy adherentes que significa sangrado tubo digestivo alto.
  • Hematoquecia: sangrado rojo oscuro que embadurna el contorno de las heces, cuya procedencia es del colon derecho o lesiones más altas del intestino delgado.
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Caso:
  • Paciente de 34 años que ingresa procedente del servicio de urgencias por hemorragia digestiva aguda.
  • ANTECEDENTES PERSONALES
    • No alergias medicamentosas.
    • Fumador de 20-30 cig/día.
    • No HTA.
    • Fiebre reumática en la infancia.
    • Episodios migrañosos que resuelve con termalgin® o gelocatil®.
    • Bebedor social.
    • Vida sedentaria.
    • Apendicectomía.
    • Ligamentoplastia y osteosíntesis de la rodilla izquierda tras accidente.
    • Transfusión sanguínea de 2 concentrados de hematíes tras HDA hace 10 años.
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ENFERMEDAD ACTUAL

Hace tres días, toma AAS por cefalea al no disponer de su tratamiento habitual; tras esto al día siguiente presenta heces melénicas, vómito en posos de café y cuadro de astenia, somnolencia y debilidad por lo que acude a su médico de cabecera que le deriva al servicio de urgencias.

Hace 10 años presentó un cuadro de características similares con pérdida de consciencia que fue diagnosticado (de síndrome de Mallory-Weiss) y tratado en Valladolid (no disponemos de historia antigua). Desde entonces refiere pirosis tras la ingesta de algunas comidas que resuelve con Almax®.

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ANTECEDENTES FAMILIARES

Padre HTA.

Madre cáncer ginecológico que no sabe especificar.

Hermana sana.

Abuela paterna cáncer de esófago.

Tío paterno cáncer de estómago.

Tío materno DM tipo II.

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EXPLORACIÓN FÍSICA

TA 140/ 70; FC 88 lpm; Tª 36ºC; Sat de O2 99% .

Buen relleno capilar.

Consciente, orientado y buen estado general.

Normohidratado y normoperfundido. Leve palidez cutánea, eupnéico.

Cabeza y cuello: Carótidas rítmicas, simétricas y sin soplos; no adenopatías; no bocio y presión venosa yugular normal.

Auscultación cardíaca.: rítmica.

Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado.

Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación sin defensa ni rebote con ruidos presentes.

Extremidades inferiores: no edemas, pulsos pédeos positivos y no signos de insuficiencia venosa profunda.

Tacto rectal: heces melénicas.

Lavados de SNG: limpios.

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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Hemograma:

Hematíes: 3.43 (4.7 – 6.1µl).

Hb: 10.4 (14 – 18gr/dl).

Hematocrito: 30.8 (42 – 52%).

BQ:

Urea: 54 (5-50mg/dl).

Resto dentro de los límites de la normalidad.

Actividad de protrombina: 100%.

Perfil hepático: dentro de los límites de la normalidad.

Perfil lipídico: dentro de los límites de la normalidad.

Placa tórax: hernia de hiato, resto sin alteraciones.

ECG: ritmo sinusal. Frecuencia 80lpm.

Pendiente realizar gastroscopia.

hemorragia digestiva aguda12
Hemorragia digestiva aguda:
  • Es el sangrado a nivel del tubo digestivo. Según la localización puede ser:
    • Alta: la fuente queda localizada por encima del ligamento de Treitz. Se caracteriza por:
      • Hematemesis: vómito de sangre roja o en poso de café.
      • Melena: emisión de heces negras y pegajosas.
    • Baja: la fuente se localiza distal al ligamento de Treitz. Se caracteriza por:
        • Hematoquecia: emisión de sangre roja por el recto.
  • Ante un paciente con signos de shock hipovolémico que presenta aumento de la urea en sangre con creatinina normal, sospechar HDA aún en ausencia de la clínica anterior.
medidas inmediatas
MEDIDAS INMEDIATAS:
  • Tacto rectal y sonda nasogástrica:
    • Confirmar el origen alto del sangrado.
    • Pronóstico y resangrado.
    • Limpieza del estómago.
  • Estabilizar al paciente:
    • Estabilización hemodinámica.
    • Restauración del volumen intravascular.
    • Permeabilidad de la vía aérea.
    • Corrección de las alteraciones electrolíticas y coagulación.
    • Administrar IBPs.
  • Valoración del volumen del sangrado .
  • Valoración de endoscopia urgente o en las primeras 24-48 h.
orientaci n diagn stica
No masiva:

Vómitos en poso de café.

Melenas.

No hay alteración del nivel de conciencia

Palidez moderada.

Astenia.

Extremidades frías.

Ligera taquicardia ( 100 lpm).

TA superior a 100 mmHg.

Masiva:

Hematemesis.

Alteración del nivel de conciencia

Palidez intensa hasta cianosis.

Sudoración.

Taquicardia .

Hipotensión.

Oligoanuria.

Orientación diagnóstica:
hemorragia digestiva alta etiolog a
Frecuentes:

Úlcera péptica

Gastritis erosiva

Varices esofágicas

Sd. Mallory-Weiss

Raras:

Tumores del tubo digestivo

Trastornos de la hemostasia

Excepcionales:

Divertículos duodenales

Anomalías vasculares

Fístulas vasculoentéricas

Traumatismo hepático

Enf. Pancreáticas

Vasculitis sistémicas

Conectivopatías

Amiloidosis

Endometriosis

Sd. Ehnlers-Danlos

Pseudoxantoma elástico

Hemorragia digestiva alta:Etiología:
diagn stico diferencial tumores del tracto digestivo alto
Cáncer esofágico:

Hª. de disfagia: en el siguiente orden: sólidos, semisólidos, líquidos y saliva.

Pérdida de peso

Compresión del nervio laríngeo

Ronquera

Parálisis de la cuerda vocal

Odinofagia

Vómitos

Hematemesis

Melena

Anemia por déficit de hierro

Aspiración

Tos

Neumonía

Adenopatías de la yugular interna, cervicales, supraclaviculares y mediastínicas

Cáncer gástrico:

Restricción dietética por:

Saciedad, sobre todo tras comidas copiosas si obstruye la región pilórica

Dolor en presencia de úlcera en curvatura menor

Disfagia por obstrucción a la salida del esófago cuando la localización es el cardias

Como consecuencia:

Pérdida de peso

Astenia

Hematemesis o melena masiva infrecuente pero puede originar anemia 2ª por la pérdida oculta de sangre

Diagnóstico diferencial:Tumores del tracto digestivo alto
diagn stico diferencial trastornos de la hemostasia
Sobredosificación de anticoagulantes

Antecedentes de diátesis hemorrágica o trastornos congénitos de la coagulación

Diagnóstico diferencial:Trastornos de la hemostasia
diagn stico diferencial erge
Diagnóstico diferencial:ERGE
  • Hª. de pirosis y regurgitación
  • Disfagia
  • Eructos
  • Dolor epigástrico
  • Pesadez postpandrial
  • Nauseas
  • Hipo
  • Odinofagia
  • Anemia
  • Manifestaciones respiratorias y dolor torácico
  • Pérdida del esmalte dental
diagn stico diferencial erge20
Diagnóstico diferencial:ERGE
  • Complicaciones:
    • Esofagitis
      • Hemorragia (con frecuencia masivas aunque generalmente limitadas)
    • Estenosis esofágica
    • Úlcera esofágica
    • Esófago de Barret (diagnóstico endoscópico)
diagn stico diferencial varices esof gicas
Diagnóstico diferencial:Varices esofágicas
  • Antecedentes de hepatopatía alcohólica
  • Cirrosis
    • Alteraciones de la coagulación
    • Elevación de enzimas hepáticos
    • Disminución de albúmina sérica
    • Signos de hipertensión portal
    • Anemia
    • Hiperesplenismo: leucopenia y trombocitopenia
  • Son características las hemorragias masivas con signos de shock hipovolémico
diagn stico diferencial lcera p ptica
Diagnóstico diferencial:Úlcera péptica
  • Es un defecto de la mucosa gastrointestinal que se extiende a través de la muscularis mucosae y que permanece como consecuencia de la secreción ácida del jugo gástrico.
  • Afecta al 10% de la población a lo largo de su vida.
  • Más frecuente la úlcera duodenal que la úlcera gástrica.
  • Máxima incidencia 55-65 años.
  • Formas:
      • Frecuentes de úlcera péptica
      • Asociada a Helicobacter pylori.
      • Asociada a AINEs.
      • Úlceras de estrés.
      • Infrecuentes de úlcera péptica
      • Hipersecreción ácida.
      • Otras infecciones
      • Obstrucción duodenal
diagn stico diferencial lcera p ptica23
ÚLCERA DUODENAL

Dolor epigástrico, localizado a punta de dedo que aparece tras las comidas y que se alivia con la ingesta y antiácidos.

Dolor nocturno.

ÚLCERA GASTRICA

El dolor epigástrico es menos típico y previsible.

Algunos no alivian con la ingesta, incluso se agrava o desencadena.

Muchos pacientes son asintomáticos.

Náuseas y pérdida de peso frecuentes.

Diagnóstico diferencial:Úlcera péptica
  • Clínica:
  • El síntoma más frecuente es el dolor abdominal.
diagn stico diferencial lcera p ptica24
Diagnóstico diferencial:Úlcera péptica
  • Complicaciones
      • HEMORRAGIA

15-25% de los pacientes.

Es la complicación más frecuente.

Causa más frecuente de hemorragia digestiva alta.

Presentación más común melenas.

      • Perforación.
      • Penetración.
      • Obstrucción.
  • Diagnóstico

Radiología baritada.

Endoscopia.

diagn stico diferencial gastritis erosiva aguda
Gastritis hemorrágica, erosiones gástricas múltiples.

Causas:

Fármacos (AAS y otros AINEs).

Traumatismos.

Quemaduras.

Estrés agudo (pacientes en UCI).

Otros:

Radiación

Infecciones virales

Lesiones vasculares

Traumatismos directos (SNG)

Diagnóstico diferencial:Gastritis erosiva aguda
diagn stico diferencial gastritis erosiva aguda26
Diagnóstico diferencial:Gastritis erosiva aguda
  • Clínica:
    • Asintomática.
    • Malestar epigástrico.
    • Náuseas.
    • Hematemesis
    • Melenas
    • Palidez
    • Astenia
    • Signos de shock
diagn stico diferencial s ndrome de mallory weiss
Diagnóstico diferencial:Síndrome de Mallory-Weiss
  • Desgarros no penetrantes, lineales, únicos o múltiples, de aproximadamente 2cm de longitud, de la mucosa esofágica o gástrica en la proximidad de la unión esofágogástrica.
  • Se producen por las arcadas forzadas y los vómitos repetidos.
  • Máxima frecuencia en varones entre 20-45 años.
  • No siempre se presenta en alcohólicos; puede presentarse en cualquier situación de vómitos intensos, incluidas las arcadas que se pueden producir durante las gastroscopia o tras la maniobra de Valsalva.
diagn stico diferencial s ndrome de mallory weiss28
Diagnóstico diferencial:Síndrome de Mallory-Weiss
  • En la mitad de los casos se asocia a hernia de hiato por deslizamiento.
  • La presentación clínica habitual es en forma de hematemesis (melenas en menos de un 10% de casos).
  • La hemorragia es autolimitada, aunque en un 20% de casos es necesaria la transfusión.
diagn stico diferencial s ndrome de mallory weiss29
Diagnóstico diferencial:Síndrome de Mallory-Weiss
  • Diagnóstico.

Endoscopia no sólo como prueba diagnóstica, también terapéutica.

Aunque en más de un 90% de casos la hemorragia ya ha cesado en el momento de realizar la esofagoscopia.

diagn stico diferencial
Diagnóstico diferencial:

Finalmente, afinando el diagnóstico, tenemos 4 posibles causas para nuestra HDA:

  • Esofagitis por ERGE.
  • Úlcera péptica.
  • Gastritis erosiva aguda.
  • Síndrome de Mallory-Weiss.
pruebas complementarias endoscopia
Pruebas complementarias:ENDOSCOPIA
  • Esófago sin alteraciones hasta la zona del cardias donde se observa una erosión longitudinal moderadamente profunda de alrededor de 3cm con coagulo adherido.Hernia de hiato por deslizamiento de unos 3-4cm.

Fundus, cuerpo y antro gástrico normales. Bulbo y 2ª porción del duodeno normales.

juicio diagn stico
Juicio diagnóstico:
  • Hernia de hiato por deslizamiento.
  • Hemorragia digestiva aguda por síndrome de Mallory-Weiss.
plan terap utico
Plan terapéutico:
  • Evitar nuevos vómitos.
  • Evitar el sangrado.
    • Gastroscopia: se inyectan 6cc de adrenalina 1/10000 sobre la erosión esofágica.
  • IBPs. No suelen ser necesarios.
  • Otros:
    • Cirugía por hemorragia refractaria.
    • Radiología intervencionista con inyección de vasopresina o embolización