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HEMORRAGIA OBSTÉTRICA. Ministerio de la Protección Social República de Colombia. Proporción de Muertes maternas por Hemorragias Colombia 2000-2005. Total muertes. 571. 790. 714. 591. 553. 478. 30. 29. 28. 27. 26. 25. 24. 23. 22. 2.004. 2.000. 2.001. 2.005. 2.002.

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- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
slide1

HEMORRAGIA

OBSTÉTRICA

slide2

Ministerio de la Protección Social

República de Colombia

Proporción de Muertes maternas por Hemorragias

Colombia 2000-2005

Total

muertes

571

790

714

591

553

478

30

29

28

27

26

25

24

23

22

2.004

2.000

2.001

2.005

2.002

2.003

% Hemorragias

29,3

24,5

25,8

26,8

27,7

28,3

Fuente : DANE Estadísticas Vitales - 2000-2005

slide3

Ministerio de la Protección Social

República de Colombia

PROPORCIÓN DE MUERTES MATERNAS POR HEMORRAGIAS 2000 -2005

Fuente: DANE Estadísticas Vitales Registro de nacimientos y defunciones 2005

detecci n temprana de la hem orragia
Detección temprana de la hemorragia

Vigilancia adecuada

Diagnostico Oportuno

objetivos de manejo
OBJETIVOS DE MANEJO

Williams J, Mozurkewich E, Chilimigras J, Van De Ven C. Critical care in obstetrics: pregnancy-specific conditions. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology Vol. 22, No. 5, pp. 825–846, 2008

slide10

TRANSFUSIONES

Padmanabhan. SeminPerinatol 2009; 33:124-127

Transfusion 2007; 47: 1564-1572

Wise. Current Opinion in Anaesthesiology 2008, 21:281–2877

Mercer. Anesthesiology Clin 2008, 26: 53–66

Searle . Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2008 (article press)

  • “Blood transfusion should be used for replacement of oxygen-carrying capacity and hemostatic function, not for volume replacement”
  • Pruebas de laboratorio: guían la terapia en la fase de mantenimiento de la reanimación pero no indican su inicio
  • Transfusión empírica: inadecuado transporte de oxigeno
    • Lactato
    • Saturación Venosa de O2
    • Gases arteriales
slide11

Hemorragia postparto en UCI

TRANSFUSIONES

  • Todas las unidades obstétricas deben contar con un protocolo de transfusión masiva implementado en HPP severa
  • “Emergency “package””:
    • Seis unidades de glóbulos rojos
      • 2 O RhD- negativo
    • Seis unidades de plasma fresco congelado
    • 1 aferesis de plaquetas
    • “Morbidity and mortality are reducedwhentransfusionisinitiatedearlier and when a freshfrozen plasma: red bloodcell ratio of 1:1”

Transfusion 2007; 47: 1564-1572

Chong. CurrOpinObstetGynecol 2007;16:143–150

Wise. Current Opinion in Anaesthesiology 2008, 21:281–2877

Mercer. Anesthesiology Clin 2008, 26: 53–66

Searle . Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2008 (article press)

slide12

La hora dorada : la sobrevida está relacionada con la severidad y la duración del choque

Minutos

FIGO- ICM

tiempo cero momento del contacto inicial con la paciente
Tiempo cero: momento del contacto inicial con la paciente
  • Establecer contacto con la paciente y realizar el diagnóstico de choque con los siguientes parámetros:
  • Estado de conciencia
  • Signos de hipo perfusión periférica: color de la piel, frialdad y sudoración, llenado capilar
  • Pulso
  • Presión arterial
slide14

Diagnóstico del Choque hipovolemico

El grado de choque lo define el peor parámetro encontrado

slide15

Signos de choque y/o hemorragia > 1000ml

ACTIVE EL CÓDIGO ROJO o AZUL

la activaci n del c digo debe tener un mecanismo que garantice
La activación del código debe tener un mecanismo que garantice:
  • Solicitar apoyo del equipo de trabajo institucional
  • Alertar al laboratorio y-o banco de sangre
  • Patinador o similar función disponible y presente
  • Iniciar el calentamiento de la solución de electrolitos para infundir
  • Contactar centro regulador para transporte (verificar si la ambulancia esta disponible y no dejarla mover del sitio)
slide17

MANEJO ACTIVO DEL

TERCER PERIODO DEL PARTO

  • Oxitocina 10 unidades intramusculares
  • al salir hombro anterior. Si la paciente
  • tiene vena canalizada, utilizar
  • 10 unidades endovenosas diluidas
  • para pasar en no menos de 3 minutos.
  • Tracción controlada del cordón.
  • Pinzamiento del cordón según protocolos.
  • Masaje uterino.
slide18

Pérdida de volumen (%) y ml para una mujer entre 50-70Kg

Presión

Arterial

Sistólica

(mm/Hg)

Grado de

Choque

MANEJO HPP

Sensorio

Perfusión

Pulso

Trasfusión

10 – 15%

500 – 1000 mL

Usualmente

no requerida

Puerperio inmediato con sangrado vaginal > 500mL (ó sangrado vaginal lento y continuo

ó sangrado repentino abundante con inestabilidad hemodinámica)

Evalúe el grado de choque aplicando el cuadro diagnóstico del código rojo obstétrico.

Normal

Normal

60-90

>90

Compensado

EVALUACIÓN DEL GRADO DE CHOQUE HEMORRÁGICO UTILIZANDO

PARA LA CLASIFICACIÓN EL PARAMETRO MAS ALTERADO

Normal

y/o agitada

Palidez, frialdad

16– 25%

1000 – 1500 mL

Posible

91-100

80 - 90

Leve

Palidez, frialdad,

Más sudoración

Usualmente

requerida

26– 35%

1500 – 2000 mL

Agitada

70 - 79

101-120

Moderado

Palidez, frialdad,

Más sudoración, y llenado capilar > 3 segundos

Transfusión

Masiva

probable

Letárgica

o

inconsciente

35%

2000 mL

< 70

> 120

Severo

slide19

MANEJO HPP

Manejo activo del tercer periodo del parto

Puerperio inmediato con sangrado vaginal >500mL (ó sangrado vaginal lento y continuo

o sangrado repentino abundante con inestabilidad hemodinámica).

Evalúe el grado de choque aplicando el cuadro diagnóstico del código rojo obstétrico.

  • Active Código rojo obstétrico cuando la evaluación permita establecer algún grado de choque y notifique a nivel de mayor complejidad
  • Realice ABC a la paciente (evalué y garantice vía aérea, ventilación y circulación)
  • Si se dispone de oximetría de pulso proporcionar oxigeno suplementario para alcanzar %satO2 >95. Si no se dispone entonces administrar oxigeno por cánula nasal a 3Lt/minuto
  • Levante las piernas de la paciente a 15 grados (no Trendelemburg)
  • Canalice 2 venas con catéter venoso No. 16 o 18
  • Drenaje vesical con inserción de sonda Foley 14 o 16 F
  • De manera simultanea evalué la causa del sangrado: Nemotecnia de 4Ts.

TONO UTERINO 70%

(atonía o hipotonía uterina)

TRAUMA20%

TEJIDO 10%

TROMBINA 1%

slide20

MANEJO HPP

Parámetros de evaluación

Rápida respuesta

Respuesta transitoria

No Respuesta

Signos vitales (las metas son: PAS>90mmHg, sensorio normal y pulso radial firme)

Retornan a lo normal

Hipotensión recurrente (PAS<90mmHg); sensorio comprometido; pulso radial débil; taquicardia

Permanecen anormales o no se consiguen metas en ningún momento

  • Reanimación con líquidos endovenosos cristaloides (SSN 0.9% ó Hartman) preferentemente a 39º C, con bolos iniciales de 500mL cada 30 minutos, los cuales se repetirán hasta alcanzar TAS ≥ 90 mmHg, pulso radial presente y sensorio normal.
  • Evite la hipotermia con sábanas o mantas precalentadas y la administración de todos los líquidos endovenosos (cristaloides) a 39º centígrados.
  • Evaluar la respuesta a la reanimación con cristaloides y al levantamiento de las piernas de la siguiente forma:

Pérdida sanguínea estimada (% del volumen circulante o mL)

10-25% ó 500-1500mL (choque compensado o leve)

26-40% ó 1500-2000mL (choque moderado)

>40% ó >2000mL (choque severo)

Cristaloides adicionales

Improbable

Si

Si

Necesidad de transfusión

Poco probable, casi siempre

NO necesaria

Probable (paquete globular de emergencia: 2 UGRE)

Paquete transfusional de emergencia: 4 UGRE/6U PFC/6U PLT, ABO compatibles

TONO UTERINO 70%

(atonía o hipotonía uterina)

Paquete globular de emergencia tipo específica sin pruebas cruzadas (15 minutos). En caso de no disponibilidad, O- u O+

Preparación de la transfusión

Sangre tipo compatible con pruebas cruzadas (45-60 minutos)

Inmediato: paquete globular O- ( u O+); PFC O- (u O+); PLT O Rh compatibles

TRAUMA20%

TEJIDO 10%

TROMBINA 1%

slide21

MANEJO HPP

  • Si dispone de sangre proceda como se describe a continuación:
  • Evalúe tempranamente la necesidad de paquete de transfusión de glóbulos rojos de emergencia: 2 unidades de glóbulos rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O(-) en presencia de choque hemorrágico moderado; sino se dispone de estos utilice 0 (+). Considere la transfusión temprana de plasma fresco congelado (si existe disponibilidad) en relación 1:1.5 en caso de datos de coagulopatía (PTT o INR >1.5)
  • Reanimación con paquete de transfusión masiva en HPP en presencia de choque hemorrágico severocon glóbulos rojos 4 unidades (incluidas 2 unidades o-) , plasma 6 unidades, 1 aféresis de plaquetas (o 6 unidades de plaquetas).
  • Sino dispone de sangre REMITA una vez haya realizado las medidas iniciales
  • de reanimación y para tratar la causa como se describe a continuación
slide22

MANEJO HPP

TONOUTERINO 70% (atonía o hipotonía uterina)

  • Realizar manejo simultaneo con
  • Masaje uterino externo de forma continua y permanente durante el manejo integral y hasta que el sangrado haya cedido; masaje uterino bimanual durante al menos 20 minutos o hasta que haya cedido el sangrado cuando el masaje uterino externo ha sido ineficaz; y compresión extrínseca de la aorta
  • Oxitocina a dosis de 80 miliunidades por minuto: 20 U diluidos en 500mL de SSN 0.9% para pasar en 4 horas (a 125mL/hora por bomba de infusión; 20 gotas minuto por macrogotero 10 gotas = 1cc ó 40 gotas minuto por macrogotero de 20 gotas = 1cc).
  • Methergyn amp x 0,2 mg: 1 ampolla IM, seguida por
  • otra dosis a los 20 minutos y después 0,2 miligramos
  • IM cada 4 horas hasta un total de 5 dosis como dosis
  • máxima en 24 horas (si no hay hipertensión).
  • Misoprostol tabletas x 200 mcg 4 tabletas intrarrectales.
  • Evalúe tempranamente la necesidad de paquete globular de emergencia: 2 unidades de glóbulos rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O(-) en presencia de choque hemorrágico moderado; sino se dispone de estos utilice 2 unidades de glóbulos rojos O(+).
  • Reanimación con paquete de transfusión masiva en presencia de choque hemorrágico severo con glóbulos rojos 4 unidades, plasma 6 unidades, 1 aféresis de plaquetas (6 unidades de plaquetas).

En casos de masaje uterino bimanual aplique antibiótico profiláctico endovenoso: ampicilina 2gr ´ó clindamicina 600mg + gentamicina 80mg (en alergia a la penicilina)

slide23

MANEJO HPP

TONOUTERINO 70% (atonía o hipotonía uterina)

  • Una vez estabilizada la paciente: Remita a nivel de mayor complejidad que garantice presencia de ginecólogo, uso de medicamentos y transfusión sanguínea.
  • Ambulancia medicalizada con médico, enfermera o paramédico entrenado que:
  • Realice vigilancia continua de signos vitales cada 15-30 minutos (presión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), diuresis horaria y evaluación permanente del tono uterino.
  • Garantice permeabilidad de dos (2) venas periféricas en extremidades diferentes con catéter No. 16 o 18.
  • Asegure y controle el manejo con cristaloides: bolos de 500mL cada 30 minutos para mantener TAS ≥ 90 mmHg, pulso radial presente y sensorio normal, e infusión de mantenimiento a 100mL/hr o a 17 gotas/minuto (por macrogotero de 10 gotas = 1mL) si estas metas son alcanzadas. Remita en presencia de transfusión de glóbulos rojos si estos fueron requeridos y están disponibles.
  • Evite la hipotermia con uso de sábanas o mantas precalentadas y la administración de todos los líquidos endovenosos (cristaloides) a 39º centígrados.
  • Realice masaje uterino cada 15 minutos.
  • En caso de presentarse nuevo episodio de sangrado realizar masaje bimanual continuo, compresión extrínseca de la aorta y aplicar 1 ampolla intramuscular de Methergyn.
slide24

MANEJO HPP

TRAUMA 20%

Vagina/Cérvix

Desgarros de cérvix o canal vaginal

Tiene catgut

Crómico 2-0

No sutura – no conocimiento

de técnica- dificultad por

tamaño de lesión

Antibiótico profiláctico endovenoso: ampicilina

2gr ó clindamicina 600mg + gentamicina 80mg (en caso de alergia a la penicilina)

Taponamiento vaginal

con compresas húmedas

Antibiótico profiláctico

Suture

slide25

MANEJO HPP

  • En caso de inestabilidad hemodinámica:
  • Reanimación con líquidos endovenosos cristaloides (SSN 0.9% o Hartman) preferentemente a 39ºC con bolos iniciales de 500mL cada 30 minutos, los cuales se repetirán hasta alcanzar TAS ≥ 90 mmHg, pulso radial presente y sensorio normal.
  • Evalúe tempranamente la necesidad de paquete globular de emergencia: 2 unidades de glóbulos rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O(-) en presencia de choque hemorrágico moderado; sino se dispone de estos utilice 2 unidades glóbulos rojos O(+)
  • Reanimación con paquete de transfusión masiva en presencia de choque hemorrágico severo con glóbulos rojos 4 unidades, plasma 6 unidades, 1 aféresis de plaquetas (6 unidades de plaquetas)
  • Conducta quirúrgica según indicación: laparotomía vs laparoscopia, legrado.

Vagina/Cérvix

TRAUMA 20%

Suture

Desgarros de cérvix o canal vaginal

Tiene catgut

crómico 2-0

No sutura – no

conocimiento

de técnica- dificultad

por tamaño de lesión

Comprensa húmeda

en canal vaginal

slide26

MANEJO HPP

  • Una vez estabilizada la paciente: REMITA a nivel de mayor complejidad que garantice presencia de ginecólogo, uso de medicamentos y transfusión sanguínea
  • Ambulancia medicalizada con medico, enfermera o paramédico entrenado que:
  • Realice vigilancia continua de signos vitales cada 15-30 minutos (presión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria) y diuresis horaria.
  • Garantice permeabilidad de dos (2) venas periféricas en extremidades diferentes con catéter No. 16 o 18.
  • Asegure y controle el manejo con cristaloides: bolos de 500mL cada 30 minutos para mantener TAS ≥ 90 mmHg, pulso radial presente y sensorio normal, e infusión de mantenimiento a 100mL/hr o a 17 gotas/minuto (por macrogotero de 10 gotas = 1mL) si estas metas son alcanzadas. Remita en presencia de transfusión de glóbulos rojos si estos fueron requeridos y están disponibles.
  • Evite la hipotermia con uso de sábanas o mantas precalentadas y la administración de todos los líquidos endovenosos (cristaloides) a 39º centígrados.
  • Mantener compresión de vagina con compresas húmedas.

Vagina/Cérvix

TRAUMA 20%

Suture

Desgarros de cérvix o canal vaginal

Tiene catgut

crómico 2-0

No sutura – no

conocimiento

de técnica- dificultad

por tamaño de lesión

Comprensa húmeda

en canal vaginal

slide27

MANEJO HPP

Vagina/Cérvix

Inversión uterina

TRAUMA 20%

slide28

MANEJO HPP

Reposición uterina

e igual manejo de atonía/hipotonía uterina

Inversión uterina

TRAUMA 20%

Antibiótico profiláctico endovenoso: ampicilina 2gr ó clindamicina 600mg + gentamicina 80mg (en caso de alergia a la penicilina)

slide29

MANEJO HPP

  • Una vez estabilizada la paciente: REMITA a nivel de mayor complejidad que garantice presencia de ginecólogo, uso de medicamentos y transfusión sanguínea
  • Ambulancia medicalizada con medico, enfermera o paramédico entrenado que:
  • Realice vigilancia continua de signos vitales cada 15-30 minutos (presión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria) y diuresis horaria.
  • Garantice permeabilidad de dos (2) venas periféricas en extremidades diferentes con catéter No. 16 o 18.
  • Asegure y controle el manejo con cristaloides: bolos de 500mL cada 30 minutos para mantener TAS ≥ 90 mmHg, pulso radial presente y sensorio normal, e infusión de mantenimiento a 100mL/hr o a 17 gotas/minuto (por macrogotero de 10 gotas = 1mL) si estas metas son alcanzadas. Remita en presencia de transfusión de glóbulos rojos si estos fueron requeridos y están disponibles.
  • Evite la hipotermia con uso de sábanas o mantas precalentadas y la administración de todos los líquidos endovenosos (cristaloides) a 39º centígrados.
  • Mantener compresión de vagina con compresas húmedas.

Inversión uterina

TRAUMA 20%

Reposición uterina

e igual manejo de atonía/hipotonía uterina

slide30

MANEJO HPP

Restos placentarios

Placenta retenida

Extracción Manual

PLANO DE CLIVAJE

TEJIDO 10%

slide31

MANEJO HPP

2. Revisión manual de cavidad uterina

3. Igual manejo

de atonía/hipotonía uterina

Placenta retenida

1. Extracción Manual

TEJIDO 10%

Antibiótico profiláctico endovenoso: ampicilina 2gr ó clindamicina 600mg + gentamicina 80mg (en caso de alergia a la penicilina)

slide32

MANEJO HPP

Placenta retenida

Una vez estabilizada la paciente remita a nivel de mayor complejidad que garantice presencia de ginecólogo, uso de medicamentos y transfusión sanguínea.

TEJIDO 10%

  • Ambulancia medicalizada con medico, enfermera
  • o paramédico entrenado que:
  • Realice vigilancia continua de signos vitales cada 15 – 30 minutos (presión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), diuresis horaria y evaluación permanente del tono uterino.
  • Garantice permeabilidad de dos (2) venas periféricas en extremidades diferentes con catéter No. 16 o 18.
  • Asegure y controle manejo con cristaloides: bolos de 500mL cada 30 minutos para mantener TAS 90 mmHg, pulso radial presente y sensorio normal, e infusión de mantenimiento a 100mL/hr o a 17 gotas/minuto (por macrogotero de 10 gotas = 1mL) si estas metas son alcanzadas. Remita en presencia de transfusión de glóbulos rojos si estos fueron requeridos y están disponibles.
  • Evite la hipotermia con uso de sábanas y mantas precalentadas y la administración de todos los líquidos endovenosos (cristaloides) a 39º centígrados.
  • Realice masaje uterino cada 15 minutos
  • En caso de presentarse nuevo episodio de sangrado realizar masaje bimanual continuo, compresión extrínseca de la aorta y aplicar 1 ampolla intramuscular de Methergyn.
  • 1. Extracción manual
  • 2. Revisión manual de cavidad uterina
  • 3. Manejo de atonía/hipotonía uterina con:
  • Masaje uterino externo o masaje uterino bimanual y compresión extrínseca de la aorta como se describió anteriormente.
  • Oxitocina a dosis de 80 miliunidades por minuto: 20 U diluidos en 500mL SSN 0.9% para pasar en 4 horas (a 125mL/hora por bomba de infusión; 20 gotas minuto por macrogotero 10 gotas = 1mL ó 40 gotas minuto por macrogotero 20 gotas = 1mL).
  • Methergyn amp x 0,2 mg: 1 ampolla IM, segunda dosis a los 20 minutos y después 0,2 miligramos cada 4 horas hasta un total de 5 dosis como dosis máxima en 24 horas si no hay hipertensión.
  • Misoprostol tabletas x 200 mcg 4 tabletas intrarrectales.
slide33

MANEJO HPP

Restos placentarios

Placenta retenida

TEJIDO 10%

Revisión manual

de cavidad uterina (idealmente bajo anestesia) e igual manejo de atonía uterina

Antibiótico profiláctico endovenoso: ampicilina 2gr ó clindamicina 600mg + gentamicina 80mg (en caso de alergia a la penicilina)

slide34

MANEJO HPP

  • Una vez estabilizada la paciente: Remita a nivel de mayor complejidad que garantice presencia de ginecólogo, uso de medicamentos y transfusión sanguínea.
  • Ambulancia medicalizada con medico, enfermera o paramédico entrenado que:
  • Realice vigilancia continua de signos vitales cada 15 -30 minutos (presión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), diuresis horaria y evaluación permanente del tono uterino.
  • Garantice permeabilidad de dos (2) venas periféricas en extremidades diferentes con catéter No. 16 o 18.
  • Asegure y controle el manejo con cristaloides: bolos de 500mL cada 30 minutos para mantener TAS ≥ 90 mmHg, pulso radial presente y sensorio normal, e infusión de mantenimiento a 100mL/hr o a 17 gotas/minuto (por macrogotero de 10 gotas = 1mL) si estas metas son alcanzadas. Remita en presencia de transfusión de glóbulos rojos si estos fueron requeridos y están disponibles.
  • Evite la hipotermia con uso de sábanas o mantas precalentadas y la administración de todos los líquidos endovenosos (cristaloides) a 39º centígrados.
  • En caso de presentarse nuevo episodio de sangrado realizar masaje bimanual continuo, compresión extrínseca de la aorta y aplicar 1 ampolla intramuscular de Methergyn.

Restos placentarios

TEJIDO 10%

  • Evalúe tempranamente la necesidad de paquete globular de emergencia: 2 unidades de glóbulos rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O(-) en presencia de choque hemorrágico moderado; sino se dispone de estos utilice 2 unidades de glóbulos rojos O(+).
  • Reanimación con paquete de transfusión masiva en presencia de choque hemorrágico severo con glóbulos rojos 4 unidades, plasma 6 unidades, 1 aféresis de plaquetas (6 unidades de plaquetas).
slide35

MANEJO DE LAS HEMORRAGIAS

DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO: ABORTO – EMBARAZO ECTÓPICO – EMBARAZO MOLAR

Embarazo del 1er trimestre y primera mitad del segundo trimestre con sangrado vaginal y/o dolor pélvico

NO

SI

  • Reanimación con líquidos endovenosos cristaloides (SSN 0.9% o Hartman) preferentemente a 39ºC, con bolos iniciales de 500mL cada 30 minutos, los cuales se repetirán hasta alcanzar TAS ≥ 90 mmHg, pulso radial presente y sensorio normal.
  • Evalúe tempranamente la necesidad de paquete globular de emergencia: 2 unidades de glóbulos rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O(-) en presencia de choque hemorrágico moderado; sino se dispone de estos utilice 2 unidades glóbulos rojos O(+).
  • Reanimación con paquete de transfusión masiva en presencia de choque hemorrágico severo con glóbulos rojos 4 unidades, plasma 6 unidades, 1 aféresis de plaquetas (6 unidades de plaquetas).
  • Conducta quirúrgica según indicación: laparotomía vs laparoscopia, legrado.
  • Una vez estabilizada la paciente: Remita a nivel de mayor complejidad que garantice presencia de ginecólogo, uso de medicamentos y transfusión sanguínea.

Establezca la etiología

Remita para ecografía, BhCG cualitativa y control en Nivel II o III

Signos vitales estables

slide36

HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

Embarazo de la segunda mitad del segundo trimestre y tercer trimestre de la gestación

  • Evaluación de signos vitales: tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, llenado capilar, estado de conciencia, viabilidad fetal con evaluación de fetocardia.
  • Evaluar tono uterino: ausencia de contracciones, contracciones uterinas irregulares o regulares, o hipertonia uterina (contracciones sin periodos de relajación uterina)
  • No realizar tacto vaginal
  • Especuloscopia: evaluar procedencia del sangrado (de cérvix o de canal cervical; descartar: cáncer de cérvix, pólipos cervicales, cervicitis) – características del sangrado (escaso, moderado o abundante) – color del sangrado (rojo vivo o achocolatado)

Signos vitales estables

NO

SI

  • Reanimación con líquidos endovenosos cristaloides (SSN 0.9% o Hartman) preferentemente a 39ºC, con bolos iniciales de 500mL cada 30 minutos, los cuales se repetirán hasta alcanzar TAS ≥ 90 mmHg, pulso radial presente y sensorio normal.
  • Evaluar tempranamente la necesidad de paquete globular de emergencia: 2 unidades de glóbulos rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O(-) en presencia de choque hemorrágico moderado; sino se dispone de estos utilice 2 unidades glóbulos rojos O(+)
  • Reanimación con paquete de transfusión masiva en presencia de choque hemorrágico severo con glóbulos rojos 6 unidades, plasma 6 unidades, 1 aféresis de plaquetas (6 unidades de plaquetas).
  • Conducta quirúrgica según indicación: laparotomía vs laparoscopia, legrado.
  • Una vez estabilizada la paciente: Remita a nivel de mayor complejidad que garantice presencia de ginecólogo, uso de medicamentos y transfusión sanguínea.

Establezca la etiología

Remita para ecografía, BhCG cualitativa

y control en Nivel II o III