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Prise en charge initiale de l’arrêt cardiocirculatoire

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Prise en charge initiale de l’arrêt cardiocirculatoire. Hélène Labussière DESC Réanimation médicale 2 ème année Clermont Ferrand Juin 2008. Plan. Epidémiologie, étiologies Alerte et diagnostic RCP de base Défibrillation RCP médicalisée Réanimation initiale post-ACC

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Presentation Transcript
prise en charge initiale de l arr t cardiocirculatoire

Prise en charge initiale de l’arrêt cardiocirculatoire

Hélène Labussière

DESC Réanimation médicale 2ème année

Clermont Ferrand Juin 2008

slide2
Plan
  • Epidémiologie, étiologies
  • Alerte et diagnostic
  • RCP de base
  • Défibrillation
  • RCP médicalisée
  • Réanimation initiale post-ACC
  • Situations particulières
  • Comment améliorer le pronostic ?
epid miologie
Epidémiologie
  • Problème majeur de santé publique
    • 50 % des décès d’origine coronaire
  • Incidence: 40 000/an en France
    • En extrahospitalier: I=55/ 105 par an en France
    • ¾ surviennent au domicile
  • Population touchée
    • Homme dans 2/3 des cas
    • Age moyen: 67 ans
  • Survie
    • Immédiate: 14%
    • A 1 mois: 2,5%

Mais …

Données scientifiques limitées

Etudes cliniques peu nombreuses

Résultats expérimentaux difficiles à extrapoler à l’homme

etiologies
Etiologies
  • TV ou FV dans 1 cas/5; asystolie dans 4 cas/5
  • Etiologies multiples:
  • Mais quelques causes à identifier rapidement:
    • Thrombose coronaire ou pulmonaire
    • Pneumothorax suffocant
    • Hypoxie (CE inhalé)
    • Tamponnade
    • Hypovolémie
    • Causes Métaboliques (K+)
    • Intoxications
    • Hypothermie

EMC Anesthésie Réanimation 1995

alerte et diagnostic
Alerte et diagnostic
  • Chaîne de survie

Reconnaissance de l’arrêt cardiaque et alerte précoce des secours:

Public et sauveteurs: absence de signes de vie:

victime inconsciente, ne bougeant pas, ne réagissant pas et ne respirant pas ou respirant anormalement (gasps)

Secouristes et professionnels de santé: absence de signes de circulation: absence de signe de vie et absence de pouls carotidien ou fémoral

L’ AC survient en présence d’un témoin dans plus de 70% des cas…

rcp de base
RCP de base

Bascule de la tête en arrière et élévation du menton

Ablation CE pharyngé

100/min, dépression thoracique de 4-5 cm

Tps décompression= tps compression +++

Bouche-à-bouche, bouche-à-nez, bouche à trachéotomie

Insufflation:

Durée: 1 seconde

Volume suffisant pour soulever le thorax

Insufflateur manuel et masque, au mieux reliés à l’02

… la RCP n’est réalisée par ce témoin que dans 13% des cas

principes de la rcp de base
Principes de la RCP de base

Toute interruption des compressions thoraciques DOIT ETRE LIMITEE:

Les compressions thoraciques sont prioritaires sur la ventilation Fenici, CurrOpinCrit Care 2005; 11:204-11

DéfibrillationsEftestol, Circulation 2002; 105: 2270-73

Yu, Circulation 2002; 106: 368-72

Impact sur le pronostic (perfusion cardio cérébrale)

d fibrillation
Défibrillation
  • Défibrillation automatisée externe
d fibrillation9
Défibrillation
  • Améliore le pronosticBunch, NEJM 2003; 348: 2626-33
  • Le plus précocément possible Chan NEJM 2008; 358: 9-17
  • En préhospitalier: doit être précédée de 2 minde RCP Wik, JAMA 2003; 289: 1389-95
d fibrillation10
Défibrillation

Défibrillateurs biphasiques, niveau optimal d’énergie entre 150 et 200 J.

  • Biphasiques > monophasiques?
    • Meilleur taux de défibrillation et meilleur pronostic neurologique chez les survivants (mais pas de différence de survie) Schneider Circulation 2OOO; 102: 1780-87
    • Plus efficaces et moins agressifs pour le myocarde Morrison, Resuscitation 2005; 66: 149-57
    • Mais pas différence retrouvée Kudenchuk Circulation 2006; 114: 2010-18
  • Augmentation de l’énergie par paliers successifs?
    • 150 x3 vs 200-300-360 J Stiell Circulation 2007; 115: 1511-17
rcp m dicalis e
RCP médicalisée
  • Spécificité française
  • remise en cause par les anglosaxonsStiell, NEJM 2004; 351: 647-56
rcp m dicalis e13
RCP médicalisée
  • Poursuite du MCE
    • MCE instrumental ?
    • Amélioration de l’efficacité hémodynamique, et du pronostic à court terme au sein d’équipes entraînées
    • Impact non démontré sur le pronostic au long cours
    • Pas de recommandation systématique
    • Quelques exemples:
      • Compression-décompression active (ACD), cardiopump®
      • Association à une valve d’impédance: amélioration du retour veineux
      • Auto-pulse®: massage cardiaque automatisé (transport)
      • Système Lucas ®: ACD automatique, permet un MCE prolongé (transport)

Intérêt pour la réalisation de prélèvements

d’organes à l’étude

ventilation
Ventilation
  • O2 le plus précocément possible
  • Intubation endotrachéale pour protéger les VA
    • Vérifier la bonne position de la sonde +++ (détecteur de CO2expiré?)
    • Ventilation mécanique: Vt: 6 à 7 mL/kg, f=10/min, fiO2: 100%
  • 1 impératif: ne pas interrompre plus de 30 secondes la RCP
    • Si difficulté d’intubation:
      • Masque facial+ canule de Guédel+ballon autoremplisseur+O2
      • Masque laryngé ou Fastrach’
abord vasculaire
Abord vasculaire
  • Accès veineux
    • VVP (territoire cave supérieur)aussi efficace que la VVC
    • Mise en place sans interruption du MCE
    • Alternatives: voie intraosseuse (enfant), endotrachéale
  • Solutés de perfusion
    • Sérum salé isotonique utilisé comme vecteur des médicaments administrés
    • Volume limité
    • Expansion volémique uniquement si hypovolémie
vasoconstricteurs
Vasoconstricteurs
  • ADRENALINE
    • 1mg tous les 2 cycles de RCP, soit ≃ toutes les 4 minutes
    • Asystolie et FV/TV résistant au premier CEE, quelle que soit l’étiologie
    • Alternatives :
      • si pas de voie veineuse: 2 à 3 mg dilués dans 10mL d’ EPPI dans la sonde d’intubation
      • 5mg d’adrénaline IVD si doses répétées de 1mg inefficaces en cas d’asystolie réfractaire
      • Geugniaud, NEJM 1998; 339: 1595-601
vasoconstricteurs17
Vasoconstricteurs
  • Vasopressine
    • Données scientifiques insuffisantes, études divergentes:
      • Métaanalyse sur 5 études randomisées contrôlées utilisant vasopressine seule versus épinéphrine
        • Pas de bénéfice démontré , quel que soit le tracé initial
      • Intérêt en association à l’épinéphine en cas d’asystolie? Wenzel, NEJM 2004; 350: 105-13
    • Ne pas dépasser 2 injections de 40 UI

Aung, ArchIntern Med 2005; 165: 17-24

antiarythmiques
Antiarythmiques
  • AMIODARONE:
    • En cas de FV ou TV réfractaire à la défibrillation:
      • Immédiatement après 3 ou 4ème CEE
      • 300mg dilués dans 20cc de SSI en IVD
      • Suite:
        • possibilité d’une seconde injection de 150mg en cas d’échec
        • Relayée par perfusion continue de 900mg par 24H
      • Améliore la survie à court terme

Dorian, NEJM 2002; 346: 884-90

  • Lidocaïne:
    • uniquement si l’amiodarone n’est pas disponible
  • MgSO4:
    • Torsades de pointes
    • FV résistantes aux chocs dans un contexte d’hypomagnésémie suspectée
autres th rapeutiques
Autres thérapeutiques
  • Atropine:
    • A discuter en cas d’activité électrique sans pouls précédée par une bradycardie efficace
    • Bolus unique de 3mg IV
  • Alcalinisation: (50mL de bicarbonates molaire)
    • HyperK , acidose métabolique préexistantes ou surdosage en ADT
  • Thrombolyse:
    • EP cruorique avérée ou suspectée
    • À envisager si RCP spécialisée initiale inefficace et suspicion de thrombose coronarienne
    • RCP à prolonger pendant 60 à 90 min (délai d’action)
r animation post ac
Réanimation post AC
  • Assurer l’homéostasie
    • Ventilation, hémodynamique
  • Indication de coronarographie ?
  • Hypothermie thérapeutique(32-34°C, 12 à 24 H)
    • Effets neuroprotecteurs
    • A réaliser le plus tôt possible pour les AC extrahospitaliers en rapport avec une FV si persistance d’un coma
    • À discuter dans les autres cas
    • Sédater et curariser
    • Si stabilité hémodynamique Conférence d’actualisation SFAR 2006
  • Pas de sédation systématique
  • TTT des manifestations épileptiques
circonstances particuli res
Circonstances particulières
  • Noyades:
    • RCP débute par 5 insufflations
    • Stabilisation rachidienne si suspicion de traumatisme du rachis
  • Hypothermie accidentelle:diagnostic d’AC difficile
    • RCP à poursuivre jusqu’au réchauffement (… invasif) de la victime
    • Attention si T corporelle<30°C: limiter l’administration de médicaments, et un seul CEE en cas de TV
  • Traumatisme:
    • Réanimation de l’ACC en premier lieu, prise en charge du traumatisme en complément
    • Chances de survie très faibles (2%) ?
    • Données récentes David, CCM 2007; 35: 2251-2255
    • Thoracotomie de sauvetage en urgence
    • Etiologies à identifier: PNO compressif, désamorçage hypovolémique et choc hémorragique, commotiocordis
circonstances particuli res22
Circonstances particulières
  • Intoxication:
    • Prolonger la RCP
    • Alcalinisation pour toxiques à effet stabilisant de membrane (ADT)
    • Antidotes (anticorps antidigoxine, chlorure de calcium, glucagon, insuline)
    • Assistance circulatoire périphérique si AC ou état de choc réfractaire au ttt médical conventionnel
  • Arrêt cardiaque et grossesse:
    • Récliner l’utérus vers la gauche à partir de 20 SA
    • Talons de mains plus haut sur le sternum
    • Risque de régurgitation +++: pression cricoïdienne avant IOT précoce (sonde de diamètre inférieur)
    • Le fœtus:
      • Pronostic dépend de la rapidité et du succès de la RCP
        • Extraction de sauvetage dès 25 SA en milieu spécialisé, impact sur le pronostic maternel et fœtal si réalisée dans les 5 min.
comment am liorer le pronostic
Comment améliorer le pronostic ?
  • Les faits:
    • Les délais de prise en charge des AC sont longs à tous les niveaux de la chaîne PeberdyJAMA 2008 299 (7): 785-92
    • L’arrêt cardiaque survient en présence d’un témoin dans >70% des cas, la RCP n’est réalisée que dans 13% des cas
    • Seuls 21% des patients sont en FV/TV, le reste en asystole

Améliorer la prise en charge par les témoins

diagnostic, alerte, débuter la RCP

Améliorer la rapidité d’intervention

comment am liorer le pronostic24
Comment améliorer le pronostic ?
  • DSA utilisés par le public HallstromNEJM 2004; 351: 637-46

Et en France …

Issy les Moulineaux, Paris

Evènements sportifs (Marathon de Paris, SainteLyon)

recommandations
Recommandations
  • Françaises
    • Prise en charge de l’arrêt cardiaque
      • Réanimation (2008)17, 297-307
    • L’arrêt cardiaque
      • Actualisation SFAR 2006
  • Internationales
    • 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and emergency Cardiovascular Care
      • Circulation, 2005, 24 supplément; 1-211