EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

1. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA Miren Chueca R3 de MFyC

2. GENERALIDADES • La anamnesis y la exploración clínica son la base del diagnóstico Neurológico. • Al terminar la anamnesis se debe tener una hipótesis sobre la naturaleza de la enfermedad (la mayoría es obtenida por un familiar próximo) y tras la exploración, su posible localización.

3. ANAMNESIS • Recogida de los síntomas y su historia natural (comienzo y evolución). • Orienta a una de las grandes categorías etiológicas: 1-Vascular. Brusco. 2-Infecciosas. 3-Degenerativas. Comienzo impreciso y de años de evolución. 4-Procesos expansivos. Tumoral. Comienzo relativamente agudo y evolución progresiva rápida. 5-Trastornos tóxicos-Metabólicos.

4. EXPLORACIÓN • Siempre en el mismo orden, lo más sistemática y completa posible. Con la experiencia se adapta y se dirige la exploración a cada caso. • Dos objetivos: • Confirmar que existe disfunción del SN. • Diagnóstico topográfico.

5. Primero, EXPLORACIÓN FISICA. • Segundo, EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA. • CONCIENCIA. • FUNCIONES SUPERIORES. • PARES CRANEALES. • MOTILIDAD. • REFLEJOS. • SENSIBILIDAD. • COORDINACIÓN. • MARCHA.

6. CONCIENCIA • NIVEL: • Escala de glasgow (3-15). • 4 niveles: consciente, obnubilado, estuporoso, coma. • CONTENIDO: FUNCIONES SUPERIORES.

7. FUNCIONES SUPERIORES Se originan en la corteza. Dentro de las funciones superiores se encuentran: • Lenguaje. • Memoria. • Agnosia. • Apraxia.

8. ANATOMIA

9. ANATOMIA

10. LENGUAJE • Función localizada en el hemisferio dominante (casi siempre es el izquierdo). • Los centros del lenguaje son amplios, se localizan en la circunvolución supramarginal (lob T, F, O) mitad anterior corresponden a centros motores-expresiva, y mitad posterior corresponden a centros de comprensión-receptiva). • 4 componentes: Articulación (disartria), evocación (parafasias), compresión (3 órdenes) y repetición.

11. Tipos de alteración del lenguaje • MUTISMO: ausencia del habla. • AFASIA: alteración del lenguaje siempre por lesión adquirida del hemisferio dominante. • Global. Lesiones extensas T-F-P. • Broca-Motora. Lesión F (área de broca) I. Silviano anterior • Wernicke-sensitiva. Lesión T (área de wernicke) I.Silviano post • Transcorticales. • Conducción. Lesión entre broca y wernicke. • Nominal (trastorno en la evocación). • ALTERACIÓN DEL HABLA: • Disfonía: alteración de la laringe. • Disartria: Defecto motor en la articulación. Alteración del aparato fonatorio, miasténico, mioclonias, vía corticobulbar, cerebeloso, sistema extrapiramidal…

12. MEMORIA • Minimental. Máx. puntuación: 30. Escala de valoración del deterioro cognitivo. • Amnesia global transitoria. • Frecuentemente lesión temporal bilateral.

13. APRAXIA • Incapacidad para realizar actos motores complejos (aquellos que requieren aprendizaje previo) . • Lesiones focalizadas en los circuitos entre ganglios basales y corteza del lóbulo parietal, bilateral o no. • Constructivas, ideomotoras, ideatorias, especiales (del vestir, de la marcha)… • Las apraxias solo se ponen de manifiesto cuando se exploran específicamente, pasan inadvertidas. • Pedir que abra y cierre la mano, soplar…copiar figuras como un cuadrado para la A. constructiva. • Demencias avanzadas. Lesiones focales agudas.

14. AGNOSIA • Incapacidad de reconocer el significado de un estímulo visual, auditivo o táctil. • Tactil. Raro. Astereognosia. Lesiones P posteriores. • Visoespacial. Lesión en hemisferio derecho. • Auditivas. Lesiones en la circunvolución temporal superior. • Visuales. Prosopagnosia: no reconocen caras familiares, esperan a que hablen para reconocerlos. • Alteraciones de la imagen corporal: hemiasomatognosia, anosognosia, asomatognosia..lesiones P derechas.

15. PARES CRANEALES • I-Olfatorio. • II-Óptico. • III-Oculomotor común. • IV-Patético. • V-Trigémino. • VI-Oculomotor externo. • VII-Facial. • VIII-Estatoacústico. • IX-Glosofaringeo. • X-Vago. • XI-Espinal o Accesorio. • XII-Hipogloso.

16. I: N. OLFATORIO no se suele explorar. -> Anosmia. Hiposmia.

17. II: N.OPTICO Debemos explorar: • Agudeza visual. Amaurosis. Ambliopia. • Campo visual. Se exploran con campimetros o con los dedos. Campimetria por confrontación. • Fondo de ojo. Edema o atrofia de papila. • Pupilas. Isocóricas, anisocóricas. Normoreactivas. Arreactivas.

18. II: N.OPTICO

19. III: MOTOR OCULAR COMÚN Eleva el párpado y el resto de músculos oculomotores excepto el oblicuo mayor (IV) y el tecto externo(VI). Su lesión produce caída de párpado (ptosis), el ojo se desvía hacia fuera y hacia abajo, diplopia y midriasis paralítica.

20. IV: N. PATÉTICO Inerva al músculo Oblicuo Mayor. El recorrido del nervio es muy largo por lo que se encuentra expuesto a lesionarse. Mecanismo lesional más frecuente: traumatismo. Diplopia vertical homónima. El ojo no puede moverse hacia abajo ni fuera.

21. VI: N. OCULAR EXTERNO Inerva al m. Recto externo. Causa más frecuente de su lesión: mononeuropatia diabética. Diplopia horizontal.

22. V: TRIGÉMINO la mandíbula se desvía hacia lado enfermo e hipoestesia facial ipsilateral. • Porción sensitiva (sensibilidad tactil y dolorosa): Rama oftalmica y maxilar. Bulbo. Reflejo corneal. • Porción motora: Rama mandibular. Protuberancia. Se explora intentando cerrar la boca contra resistencia.

23. VII: N. FACIAL • se explora pidiéndole que cierre fuerte los ojos, que enseñe los dientes, que sople, arrugar frente…2 tipos de parálisis: • Periférico-Bell: boca desviada hacia el lado sano, no se arruga la frente, no se cierran los ojos (signo de bell). • Central-supranuclear: puede arrugar frente y cerrar los ojos. Al reír o hablar se acentúa más la parálisis que cuando enseña los dientes.

24. VIII: N. ESTATOACÚSTICO • Explorar: raspando el pelo, chasqueo de dedos o el diapasón.

25. IX: N. GLOSOFARÍNGEOX: N. VAGO • IX y X: comparten nucleo en bulbo lateral. Su lesión produce: disfagia, disartria y disfonia. • Nv. Laringeo superior. (voz bitonal, disfonnia) • Reflejo faringeo (signo de la cortina). Reflejo nauseoso.

26. XI: N. ESPINAL o ACCESORIO • : únicamente motor. • ECM (pedir que gire la cabeza). • Trapecio (elevar el hombro contra resistencia).

27. XII: N. HIPOGLOSO • únicamente motor. Su lesión produce atrofia, fasciculaciones y alteración en la movilidad de la lengua. (supranuclear e infranuclear).

28. MOTILIDAD • 3 componentes del sistema motor: • Fuerza muscular. • Tono muscular. • Trofismo. • Los impulsos que rigen la motilidad voluntaria nacen en la corteza frontal atraviesan la vía piramidal y acaban en la vía terminal común. • Vía piramidal-Primera motoneurona. • Vía terminal común-Segunda motoneurona (a partir del asta anterior).

29. El Sd. de la 1ª motoneurona y de la 2ª se manifiestan con paresia. • Paresia-Plejía. Hemiparesia, tetraparesia, paraparesia.

30. MOTILIDAD • FUERZA MUSCULAR: CÓMO EXPLORARLO… • Maniobra de Barré EESS: separar los dedos completamente y ver claudicación de interoseos. • Maniobra de Mingazzini EESS: extender los brazos con ojos cerrados y ver si cae alguno. • Maniobra de Barré EEII: boca abajo flexionar la pierna sobre el muslo y ver si cae. • Maniobra de Mingazzini EEII: posición obstétrica.

31. MOTILIDAD GRADOS: • 0: no se contrae. • 1: se ve la contracción pero no se mueve. • 2: se mueve pero no vence gravedad. • 3: vence gravedad pero no resistencia. • 4: vence resistencia. • 5: musculatura normal.

32. MOTILIDAD • TONO MUSCULAR: • Grado de contracción permanente de los músculos en reposo. Se mantiene gracias al arco reflejo miotático. Se explora mediante la pasividad, distensibilidad y consistencia. • Alteraciones: • Hipotonia: lesión del ARM por lesión en vía piramidal o extrapiramidal. • Hipertonia: Espasticidad (vía piramidal), Rigidez (extrapiramidal).

33. MOTILIDAD • TROFISMO: el volumen muscular está mantenido por las motoneuronas alfa. La atrofia (pérdida de volumen muscular) se puede acompañar de fasciculaciones. • Ej. Lesión localizada en… • Corteza frontal: hemiparesia contralateral con alteración de las funciones superiores (afasia, apraxia…). • Cápsula Interna: hemiparesia contralateral sin signos de corteza. • Tronco: hemiparesia contralateral con pares ipsilaterales. Síndrome Cruzado.

34. REFLEJOS 2 tipos: • Profundos: la percusión de un tendón con martillo produce una respuesta motora (contracción) que sigue el ARM. • Hiperreflexia: respuesta viva con aumento del área de provocación y difusión de respuesta. Sd Piramidal. • Arreflexia: interrupción del ARM. En Sd 2nda motoneurona, pero también en polineuritis, miopatias y sd. Radicular posterior. • Hiporreflexia. • Superficiales: • Pupilar y cutáneos (abdominal, cremastérico y RCP)

35. SENSIBILIDAD Todas las fibras sensitivas van al asta posterior de la médula –Tálamo - Corteza Parietal. • SUPERFICIAL: • Tacto: • Tacto grosero o protopático: ETA. • Tacto fino, discriminativo o Epicrítico: cordones posteriores. • Temperatura/Dolor: ETL. Se puede explorar con pulpejos de dedos, algodón, o con aguja (para el dolor).

36. SENSIBILIDAD • PROFUNDA: cordones posteriores. Tipos: • Posicional, artrocinética o propioceptiva. • Ojos cerrados (EEII). • Ojos cerrados (EESS): que atrape el dedo gordo de su otra mano. • Vibratoria. (vibración con un diapasón). • Barestésica.

37. ESTÁTICA, POSTURA y COORDINACIÓN. • El equilibrio lo mantiene el sistema motor, sensitivo y centros de coordinación (cerebelo y vías extrapiramidales). • Ataxia: trastorno de la coordinación sin deficiencia motora. Romberg positivo: es la caída al cerrar los ojos (alteración sensibilidad profunda o vestibular). Tipos: • Ataxia Sensitiva. Lesión en cordones posteriores. Romberg + • Ataxia vestibular. Lesión en bulbo lateral o el oido. Romberg + • Ataxia cerebelosa. Lesión en vermix o hemisferios cerebelosos. Romberg -

38. COORDINACIÓN • De la coordinación se encarga el cerebelo. En el síndrome cerebeloso podemos encontrar: • Ataxia estática. Marcha atáxica. • Asinergia (ponerse de cuclillas). • Disartria. • Dismetria (dedo nariz, talón rodilla). • Adiadoquinesia. • Hipotonia (por falta de inhibición del ARM).

39. MARCHA • Siempre hay que explorarla. • Muy prevalente, cada vez más ancianos sufren trastornos de la marcha. • Suponen alta morbilidad por las caidas.

40. SD. TOPOGRÁFICOS • SD. FRONTAL: alteraciones en el lenguaje, conducta (sd. Prefrontal), y alteraciones en el sistema motor. • SD. PARIETAL: alteraciones sensitivas, campo visual, funciones superiores. • SD. OCCIPITAL: agnosias (visuales, visoespaciales), alexia, campo visual (hemianopsia contralateral). • SD. TEMPORAL: alteración en la memoria, psicosis, lenguaje (wernicke), epilepsia y campo visual.