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ANESTESIA GENERAL Y REGIONAL Y HEMOSTASIA. Jorge Castillo Monsegur Servei d’Anestesiología Hospital Mar-Esperança Barcelona. Octubre 2002. Patología asociada Tratamientos. Diátesis hemorrágica Diátesis trombótica. CIRUGÍA. Hemorragia. Hipercoagulabilidad. Trombosis venosa.

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anestesia general y regional y hemostasia

ANESTESIA GENERAL Y REGIONAL Y HEMOSTASIA

Jorge Castillo Monsegur

Servei d’Anestesiología

Hospital Mar-Esperança

Barcelona

Octubre 2002

slide2

Patología asociada Tratamientos

Diátesis hemorrágica

Diátesis trombótica

CIRUGÍA

Hemorragia

Hipercoagulabilidad

Trombosis venosa

Trombosis arterial

anamnesis individual y familiar de coagulopat as
Anamnesis individual y familiar de coagulopatías

1.- Hematomas importantes tras pequeños golpes o heridas

2.- Hemorragias desproporcionadas orales, nasales,

menstruales, articulares y gingivales

3.- Hemorragias difíciles de controlar tras extracciones

dentales, punciones o pequeña cirugía

4.- Hemorragias quirúrgicas, parto, transfusiones...

5.- Ingesta de AINE durante la semana anterior a la cirugía

anamesis de coagulopat as
Anamesis de coagulopatías

Habitualmente se da importancia excesiva a los factores

de riesgo hemorrágico.

Deben investigarse también los factores de riesgo

trombótico arterial y venoso:

- varices, cáncer, inmovilidad, antecedentes TVP/TEP...

- anovulatorios (estrógenos/progesterona)

- arteriosclerosis

- trombofilia

La cirugía mayor genera un estado de hipercoagulabilidad

factores relacionados con la anestesia que pueden inducir la hemorragia quir rgica
Factores relacionados con la anestesia que pueden inducir la hemorragia quirúrgica

1.- Técnica anestésica: ¿regional mejor que general?

2.- Hipertensión arterial

3.- Mala posición del paciente. Estasis venoso.

4.- Fármacos que pueden inducir hemorragia:

- AINE (analgesia preventiva o multimodal)

- Coloides (dextranos, almidones)

- Profilaxis antitromboembólica

5.- Hipotermia

6.- Transfusión masiva

anestesia y hemostasia
Anestesia y hemostasia

1.- Algunos estudios clínicos y meta-análisis indican que la

enfermedad tromboembólica venosa posquirúrgica es

inferior con anestesia medular que con general.

2.- La mayoría de los anestésicos generales y locales tienen

in vitro un efecto antiagregante plaquetario, con

diferencias cuya repercusión clínica no está aclarada:

- halotano=sevoflurano>isoflurano

- propofol=ketamina>tiopental

3.- Deben separarse los efecto in vitro con los resultados

in vivo en los que se asocia la cirugía.

complicaciones postoperatorias y anestesia
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS Y ANESTESIA

Rodgers A

BMJ;2000

ANESTESIAEPI/INTRA GENERAL

alteraciones de la hemostasia
Alteraciones de la hemostasia

aPTT T. Protrombina Plaquetas Fibronógeno T. Sangría PDF

Heparina  = = = = =

A. Orales =  = = = =

AINE = = = = = =

Trombólisis   =  = 

Hepatopatías    = o  = o  =

Hemofilia  = = = = =

v. Willebrand  = = =  =

Trombocitopenia = =  =  =

CID      

Transfusión

masiva      =

indicaci n de pruebas de hemostasia preoperatorias comb 1993
Indicación de pruebas de hemostasia preoperatorias. COMB 1993.

NO SON PRUEBAS RUTINARIAS

Hepatopatías Tto. anticoagulante

Enfermedades renales Drogadicción

Coagulopatías

Politransfusión

Cáncer

Radio/quimioterapia

evaluaci n preoperatoria de la hemostasia
Evaluación preoperatoria de la hemostasia

- la prevalencia de diátesis hemorrágica es baja

- la anamnesis es decisiva, los análisis complementarios

ANAMNESIS CIRUGÍA ANÁLISIS HEMOSTASIA

Negativa Menor Ninguno

Negativa Mayor aPTT, plaquetas

Positiva Cualquiera aPTT, TP, TS (?), TT (?)

Muy positiva Cualquiera Añadir factores de coagulación

Samama M. Assesment of the coagulation in the preoperative setting. ESA. 2000

slide12

Pruebas preoperatorias de coagulación rutinarias.Revisión sistemática de 9 estudios y 6589 pacientesMunro J et al. Health Tecnol Asses 1997;1:1-61

PRUEBAS DE COAGULACIÓN

Anormal Muy Cambio Complicaciones

anormal actitud

T. Sangría 1,9% 0% 0% 0%

(0-3,8%) 0% 0% 0%

T. Quick 0,2% 0% 0% 0%

(0-4,8%) 0% (0-0,8%) 0%

aPTT 1,9% 0% 0% 0%

(0-15,6%) 0% (0-0,7%) 0%

slide13

1: Arch Surg 1998 Feb;133(2):134-9

The preoperative bleeding time test lacks clinical benefit: College of American Pathologists' and American Society of Clinical Pathologists' position article.

Peterson P, Hayes TE, Arkin CF, Bovill EG, Fairweather RB, Rock WA Jr, Triplett DA, Brandt JT.

Department of Pathology, Cornell University Medical College, New York, NY, USA.

The major conclusions of this position article are as follows:

(1) In the absence of a history of a bleeding disorder, the bleeding time is not a useful predictor of the risk of hemorrhage associated with surgical procedures.

(2) A normal bleeding time does not exclude the possibility of excessive hemorrhage associated with invasive procedures.

(3) The bleeding time cannot be used to reliably identify patients who may have recently ingested aspirin or nonsteroidal anti-inflammatory agents or those who have a platelet defect attributable to these drugs. The best preoperative screen to predict bleeding continues to be a carefully conducted clinical history that includes family and previous dental, obstetric, surgical, traumatic injury, transfusion, and drug histories. A history suggesting a possible bleeding disorder may require further evaluation; such an evaluation may include performance of the bleeding time test, as well as a determination of the platelet count, the prothrombin time,and the activated partial thromboplastin time. In the absence of a history of excessive bleeding, the bleeding time fails as a screening test and is, therefore, not indicated as a routine preoperative test.

slide14
Pero...

“...la casi unanimidad (94%) de los encuestados

en nuestro medio solicitan siempre las

pruebas de coagulación...”

Vilarasau J, Martín-Baranera M, Oliva G.

Encuesta sobre la valoración preoperatoria de los centros

quirúrgicos catalanes (I). ¿Cuál es la práctica preoperatoria?

Rev Esp Anestesiol Reanim 2001;48:4-10.

t cnicas invasivas anestesiol gicas con riesgo hemorr gico en coagulopat as
TÉCNICAS INVASIVAS ANESTESIOLÓGICAS CON RIESGO HEMORRÁGICO EN COAGULOPATÍAS

1.- Cateterización vascular central

2.- Punción lumbar

3.- Cateterización peridural

4.- Bloqueos nerviosos centrales

5.- Intubación nasal

6.- Reanimación cardiopulmonar

monitorizaci n intraoperatoria de la hemostasia
Monitorización intraoperatoria de la hemostasia

1.- Valoración clínica: - campo quirúrgico

(hemorragia) - punciones vasculares

- nariz, boca, tubo traqueal

2.- Valoración analítica: - aPTT

- TP

- plaquetas

- fibrinógeno

3.- “Monitores”: - tromboelastograma

- “Sonoclot”

- ¿analizadores función plaquetar?

(PFA 100, Thrombostat 400)

4.- Temperatura

f rmacos hemost sicos
Fármacos hemostásicos

MecanismoDosisIndicaciones

Desmopresina fVIII y vW 0,3g/kg Hemofilia, vW

Uremia

AAS

A. Tranexámico Antifibrinolítico 15mg/kg + C. cardiaca

1 mg/Kg/h Urología, dental

COT

T. hepático

A. -aminocaproíco “ “ 4g/15`+ 1g/h “ “

Aprotinina Antiproteasa 2M KIU/30 min C. cardiaca

Antifibrinolítico + 0,5 MKIU/h COT

T. hepático

transfusi n masiva complicaciones relacionadas con la rapidez de la transfusi n
Transfusión masiva.Complicaciones relacionadas con la rapidez de la transfusión

ComplicaciónDefiniciónEfectosVelocidad transfusión

Hipocalcemia Ca iónico Hipotensión +- 1ml/Kg/min

<1,1mMol/L  QT (+- 1U/5 min)

Hiperkaliemia K >5,5 mEq/L T picudas Variable

QRS ensanchado (0,3 ml/Kg/min)

Asistolia

Hipomagnesemia Mg<0,6mmol/L Torsade de pointes ¿?

 QT

Hipotermia T<35ºC Coagulopatía 1U  0,25 ºC

 metabolismo

Infecciones

Acidosis pH<7,35  Gasto cardiaco Variable (1,2ml/Kg/min)

 Función enzimas

transfusi n masiva complicaciones relacionadas con el volumen administrado
Transfusión masiva.Complicaciones relacionadas con el volumen administrado

Complicación Definición Clínica Volumen transfundido

Plaquetopenia < 50.000 Coagulopatía >2 volemias

(+-25 unidades)

Dilución

procoagulantes Según factor Coagulopatía >1,4 volemias

(Fib < 1g/L)

anticoagulantes AIII (?) Indefinida ¿1-2 volemias?

Microagregados ¿SDRA? No definido

publicaci n de los 81 hematomas medulares relacionados con la anestesia intra peridural
Publicación de los 81 hematomas medulares relacionados con la anestesia intra/peridural

Tomado de:Vandermeulen EP (Anesth Analg 1994) y Tyagy A (Eur J Anaesth 2002)

hematomas medulares y anestesia espinal
Hematomas medulares y anestesia espinal

Número de casos publicados: 81

Anestesia: peridural 57 (70,4%)

intradural 23 (28,4%)

combinada 1 (1,2%)

Coagulopatía o tratamiento

anticoagulante: 54 (66,7%)

Tomado de:Vandermeulen EP (Anesth Analg 1994) y Tyagy A (Eur J Anaesth 2002)

incidencia de hematoma tras anestesia medular y hbpm tryba m esa 1999
INCIDENCIA DE HEMATOMA TRAS ANESTESIA MEDULAR Y HBPMTryba M. ESA 1999

USA 1/3.000-9.000

Europa 1/2.250.000

slide23

TVP/TEP

HEMATOMA MEDULAR

- Frecuente

- Grave

- Pocas alternativas

- Muy infrecuente

- Grave

- Alternativa: a. general

slide24

La anestesia intra/peridural tiene

un moderado efecto profiláctico

sobre la TVP y TEP, pero no debe

sustituir la prevención mecánica

o farmacológica convencional

slide27
CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES CON HEMATOMA ESPINAL ASOCIADO A HBPM (n=26)Horlocker TT. Reg Anesth Pain Med 1998;23 (suppl2):164

Nº pacientes

Inicio de la HBPM:

- preoperatorio 4

- < 12h postop 11

- 24h postop 5

- desconocido 6

HBPM con el catéter in situ 17

Medicación antitrombótica simultánea 12

Inicio de los síntomas:

- catéter in situ 4

- pocas horas tras retirada 7

- > 12 tras retirada 10

- indeterminado 5

hbpm hematoma espinal y paises
HBPM, HEMATOMA ESPINAL Y PAISES

Nº casos Posible explicación

EEUU 39 Altas dosis iniciadas en

posoperatorio

ESCANDINAVIA 6 Dextranos simultáneos

RESTO PAISES 6 ¿Protocolos?

Tryba M. ESA 1999

hbpm y anestesia intra peridural asra 1998
HBPM y anestesia intra/periduralASRA 1998

1.- HBPM iniciada en el preoperatorio:

- intervalo hasta la anestesia: 10-12 horas.

- anestesia contraindicada si HBPM 2 antes.

- Si HBPM terapéutica, intervalo de 24h.

2.- HBPM iniciada en el postoperatorio:

- comenzar a las 24h de la anestesia

3.- Retirar catéteres peridurales:

- a las 10-12 h de la última dosis de HBPM

- antes de 2h de la siguiente dosis

4.- Evitar asociación de antiplaquetarios, dextranos etc...

5.- No utilidad de la monitorización del factor Xa

6.- Vigilancia clínica rigurosa en el postoperatorio

aspirina y cirug a
ASPIRINA Y CIRUGÍA

1.- La interrupción temporal tiene un riesgo

trombogénico teórico que no ha sido bien estudiado.

MAXIMO RIESGO: ángor inestable, estenosis del

tronco común o de 3 vasos.

2.- No hay ninguna evidencia sobre el intervalo de

interrupción adecuado ¿2, 5, 7, 10, 15 días?.

3.- El tiempo de hemorragia tiene escaso valor clínico.

4.- Estudiar factores de riesgo asociados: HBPM...

suspender preoperatoriamente los antiplaquetarios
SUSPENDER PREOPERATORIAMENTE LOS ANTIPLAQUETARIOS

1.- Cirugía mayor

2.- Neurocirugía

3.- Riesgo de la hemorragia (ej. C. Plástica)

4.- Indicación dudosa (¿profilaxis primaria?)

5.- Antecedentes de diátesis hemorrágica

antiagregantes plaquetares y anestesia intra peridural asra 1998
Antiagregantes plaquetares y anestesia intra/periduralASRA 1998

1.- Aisladamente no aumentan el riesgo de hematoma

2.- La asociación con heparinas, AO, aumenta el riesgo

3.- El tiempo de hemorragia no es útil

antiagregantes y anestesia medular esra 2002
Antiagregantes y anestesia medular.ESRA 2002

No incremento significativo del riesgo de hematoma

Riesgo aumentado si se asocian otros fármacos

Utilizar las técnicas menos traumáticas

Si es posible interrumpir AAS 3 días y los AINE 1-3 días

slide34

“Preoperative antiplatelet therapy

does not increase the risk of spinal

hematoma associated with regional

anesthesia”

Horlocker TT et al. Anesth Analg 1995;80:303-309

slide35

Riesgo de hemorragias espinales tras anestesia medular (n=924) en pacientes tratados con antiagregantes plaquetares (AAP)Horlocker TT. Anesth Analg 1995;80:303

% hemorragia menor P

Mujeres/varones 25,1/19,6 0,034

>65a/<65 a 25,2/19,7 0,035

PTC/otra cirugía 30,3/19,1 0,002

AAP/no 22,8/22 NS

Hematomas/no 31,3/21,1 0,014

slide36

CLASP: a randomized trial of low-dose aspirin

for the prevention and treatment of pre-eclapsia

among 9364 pregnant women.

Lancet 1994;343:619-628

Anestesia peridural

(n=2783)

Aspirina

(n=1422)

Placebo

(n=1361)

Hemorragia espinal grave

0

0

Hemorragia espinal leve

46 (3,2%)

NS

33 (2,4%)

slide37

Prevention of pulmonary embolism and deep vein thrombosis with low dose aspirin: Pulmonary Embolism Prevention (PEP) trial.Pulmonary Embolism Prevention (PEP) Trial Collaborative Group.Lancet 2000;355:1295.

- Estudio aleatorio entre placebo (n=6677) y 160 mg/día de aspirina (n=6679)

- Análisis de morbimortalidad y especialmente de complicaciones

tromboembólicas o hemorrágicas

- Cirugía: fracturas o prótesis de cadera

Ningún hematoma espinal en los 4603 casos de fractura de fémur operados bajo anestesias medulares

slide38

Analgésicos y hemostasia

AAS

Ketorolaco

Ibuprofeno

Diclofenaco

Paracetamol

Metamizol

Riesgo hemorrágico

aspirina y cirug a tratamiento de la hemorragia
ASPIRINA Y CIRUGÍATratamiento de la hemorragia

1.-Desmopresina: 0,3 mcg/Kg en 30 min.

- máximo efecto en 30-60 min

- repetir cada 12-24h.

2.- Plaquetas: 1 unidad/10 kg.

3.- Aprotinina (?):

2.103 KIU antes de la cirugía

+

0,5.103 KIU durante la cirugía

trombol ticos y anestesia intra peridural asra 1998
Trombolíticos y anestesia intra/periduralASRA 1998

Muy poco experiencia

1.- Aislados o asociados a antitrombóticos, alto riesgo

2.- No administrar trombolíticos durante 10 días

después de una anestesia medular

hematoma espinal
HEMATOMA ESPINAL

DIAGNÓSTICO CLÍNICO:

- Dolor agudo espalda y/o extremidades

- Alteración sensorial, motora, refleja y vegetativa

(¡enmascarado por la analgesia peridural!)

DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO:

- TAC

- ¡¡RMN!!

TRATAMIENTO: Laminectomía descompresiva urgente (<8h)

profilaxis antitromboemb lica y anestesia medular
PROFILAXIS ANTITROMBOEMBÓLICA Y ANESTESIA MEDULAR

1.- El hematoma medular compresivo es muy infrecuente

pero de pronóstico grave.

2.- Las heparinas de bajo peso molecular han multiplicado

por 10 la prevalencia de hematomas espinales.

3.- La eficacia y escasos efectos secundarios de las HBPM

han dado una falsa sensación de seguridad.

4.- La introducción y retirada de los catéteres medulares

son factores mecánicos de riesgo.

5.- Deben evitarse los factores de riesgo.

6.- Hay que acentuar la vigilancia postanestésica.

bibliograf a b sica
Bibliografía básica

- Lake CL, Moore RA. Blood. Hemostasis, transfusion, and

alternatives in the perioperative period. Raven Press. NY. 1995.

- Cheng EY. Perioperative use of anticoagulants and thrombolytics.

Anesth Clin N Amer. December. 1999.

- Petrovitch CT, Drummond JC. Hemotherapy and hemostasis. En: Barash PG,

Cullen BF, Stoelting RK. Clinical Anesthesia. Lippincott. Philadelphia. 2001.

- Fármacos que interfieren con la coagulación en los pacientes quirúrgicos.

Servicio de Anestesiología. Hospital Clinic Barcelona. 2001.

www.acmcb.es/societats/urologia.

- Alteraciones de la hemostasia y anestesia locorregional:

. Llau JV, De Andrés J, Gomar C, Gómez A, Hidalgo F, Sahagún J et al

Fármacos que alteran la hemostasia y técnicas regionales anestésicas:

Recomendaciones de seguridad. Foro de consenso.

Rev Esp Anestesiol Reanim 2001;48:270-278.

. ASRA: www.anestesia.com.mx/regional/anticoag.html

. ESRA: www.esraeurope.org