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PACIENTE PSIQUIATRICO Y ANESTESIA

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PACIENTE PSIQUIATRICO Y ANESTESIA. Andrés Guillermo Barrios Garrido Residente Anestesiología y Reanimación Universidad de Antioquia. EPIDEMIOLOGIA. En USA Epidemiologic C atchment A rea Study , 1980-1985, mas de 20.000 mayores de 18 años: 15% con trastorno mental o adicción

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paciente psiquiatrico y anestesia

PACIENTE PSIQUIATRICO Y ANESTESIA

Andrés Guillermo Barrios Garrido

Residente Anestesiología y Reanimación

Universidad de Antioquia

epidemiologia
EPIDEMIOLOGIA
  • En USA EpidemiologicCatchmentAreaStudy, 1980-1985, mas de 20.000 mayores de 18 años:
  • 15% con trastorno mental o adicción
  • En USA, 20% de los adultos ó 1/5 tienen por lo menos un trastorno mental

Preoperative assessment and management of patient withpsychiatriccomorbidity. M. Milenovi} et al. ACI Vol. LVIII

epidemiologia1
EPIDEMIOLOGIA
  • NCS (NationalComorbidityStudy), 15-45 años, 1990-1992, 48 estados de USA:
  • 50% psiquiátricos crónicos, 30% últimos 12 meses
  • Frecuentes: Depresión, alcoholismo y fobias
  • Mujer: Trastornos afectivos y bipolar
  • Hombre: Abuso de sustancias y conducta asocial

¡La mayoría no habían buscado ni recibido ayuda!

Preoperative assessment and management of patient withpsychiatriccomorbidity. M. Milenovi} et al. ACI Vol. LVIII

slide6

USA, Colombia y Ucrania son los países con mayor prevalencia de trastornos mentales

  • En Colombia 4/10 presentaremos un trastorno mental a lo largo de la vida
  • Hombres: abuso de alcohol
  • Mujeres: depresión mayor, > suicidios
slide7

Un 85.5% - 94.7% de los pacientes no acceden a algún servicio

  • Solo el 1.6% - 4.2% acceden al servicio de psiquiatría
valoracion preoperatoria
VALORACION PREOPERATORIA
  • ¿Quiénes son ASA 3?
  • Todo usuario de Litio, IMAO o Tricíclicos

Mayor riesgo de interacciones, deterioro de la enfermedad psiquiátrica y crisis de abstinencia

  • ¿Quiénes son ASA 2?
  • Pacientes estables física y mentalmente
  • ISRS
  • Terapia doble (antidepresiva y antipsicótica)

Preoperative assessment and management of patient withpsychiatriccomorbidity. M. Milenovi} et al. ACI Vol. LVIII

delirio postoperatorio
DELIRIO POSTOPERATORIO
  • Alteración aguda y fluctuante, multifactorial y secundaria a una condición médica general
  • Prevalencia 37-46%, relacionada al estrés Cx
  • Forma hipoactivasubdiagnosticada
  • Pico 1-3 días POP…autolimitado a 1 mes?
  • Delirio de emergencia (20%)
por qu es importante
¿Por qué es importante?
  • VM y UCI
  • Mortalidad 10 – 20% c/48 horas
  • Costos, reingreso, muerte y demencia
  • Es un FR independiente para deterioro cognitivo y funcional durante el año siguiente a la cirugía
  • Riesgo de padecer demencia (40%) o empeorarla
factores de riesgo
Factores de riesgo…
  • Hombre >65 años
  • Disfunción cognitiva o depresión
  • Trastorno funcional
  • Trastorno sensitivo (auditivo o visual)
  • Sustancias psicoactivas
  • Cirugía de cadera
  • Comorbilidad (Med. Interna o Neurología)
  • Cirugía de alto riesgo
  • UCI, Inmovilidad
  • Dolor
  • Insomnio
  • Deshidratación
  • Baja ingesta vía oral
c mo podemos intervenir
¿Cómo podemos intervenir?

46%

13% Vs 31%

Su relación con la anestesia es compleja y no se ha dilucidado

11% Vs 32%

disfuncion cognitiva pop
DISFUNCION COGNITIVA POP
  • Incidencia 10-80%
  • Transitorio 7 días, persistente >5 meses
  • Factores de riesgo
  • Comorbilidad psiquiátrica o neurológica
  • Adicción, abstinencia
  • HTI
  • Cx cardíaca, abdominal >, Ortopedia, Urología
  • Uso de anticolinérgicos

Preoperative assessment and management of patient withpsychiatriccomorbidity. M. Milenovi} et al. ACI Vol. LVIII

disfuncion cognitiva pop1
DISFUNCION COGNITIVA POP
  • Se detectó en 74 de 1218 pacientes
  • Se deterioraron y persistieron a los 3 meses
  • 701 pacientes, 7 años
  • Mayor mortalidad si era mayor de 3 meses
disfuncion cognitiva pop2
DISFUNCION COGNITIVA POP
  • Mini-mental stateexamination
  • 5 funciones cognitivas superiores: Orientación, Retención, Atención, Cálculo, Memoria y Lenguaje

<24 puntos: Reevaluar la indicación de la cirugía

Preoperative assessment and management of patient withpsychiatriccomorbidity. M. Milenovi} et al. ACI Vol. LVIII

trastorno depresivo
TRASTORNO DEPRESIVO
  • Probabilidad de un 10-20% a lo largo de la vida
  • Ser mujer duplica el riesgo
  • 15% de las mujeres padecen depresión mayor
  • 35% Cx toman antidepresivos
  • Incidencia de confusión POP 88%

Preoperative assessment and management of patient withpsychiatriccomorbidity. M. Milenovi} et al. ACI Vol. LVIII

slide18

Depresión pre CABG tiene incidencia de 20-25% (35%)

  • FR para evento coronario en POP bypass
  • 79% de disfunción neuropsicológica POP bypass
  • 28/90 pacientes tenían depresión…tasa de disfunción cognitiva 50% al día 7 y 23.3% a los 6 meses

Factor de riesgo independiente para disfunción cognitiva POP en pacientes con Diabetes Mellitus

slide19

70 pacientes de 35-63 años con depresión mayor, programados para cirugía ortopédica, en tratamiento con Imipramia durante >1 año

  • Grupo A: Fentanilo, Propofol y Ketamina 1mg/Kg
  • Score Hamilton Depression Rating y ConfusionAsessmentMethod diario por 7 días
  • EVA c/8 horas por 24 horas y luego diario
slide20

Ectopia ventricular 3% - 6% - 4%

  • Hipotensión 6% - 6%
  • HDR 2 días antes 12.7 – 12.3 – 4.2
  • HDR a las 24 horas 9.9 – 14.4 – 4.8
  • HDR sin diferencias a los 3 días
  • Sin diferencias en confusión POP

Grupo A tenían menos puntajes HDR, sin tendencia suicida ni ansiedad, con menos dolor

a las 8 y 16 horas POP

trastorno dismorfico corporal
TRASTORNO DISMORFICO CORPORAL
  • 20-70% de los obesos tienen patología psiquiátrica
  • 25% han sido vistos por un psiquiatra
  • 5-20% se cancelan

Preoperative assessment and management of patient withpsychiatriccomorbidity. M. Milenovi} et al. ACI Vol. LVIII

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90 HC

3 cuestionarios

Evaluación por psicología

trastorno dismorfico corporal1
TRASTORNO DISMORFICO CORPORAL
  • 2/3 tenían un diagnóstico psiquiátrico
  • De estos ½ requerían tratamiento
  • El más frecuente fue la depresión mayor
  • 64% fueron aprobados para ir a cirugía
  • 31% fueron vistos primero por el psiquiatra
  • 3 pacientes se cancelaron indefinidamente

Posponer 6 semanas – 6 meses si no están controlados

psicotropicos y anestesia
PSICOTROPICOS Y ANESTESIA
  • 43% de los pacientes que van a cirugía usan psicotrópicos:
  • 35% antidepresivos
  • 34% bensodiazepinas
  • 19% combinaciones
  • Se suspenden:
  • ASA 82%
  • Ibuprofeno 77%
  • IMAO 51%
  • Diuréticos 38%
  • Tricíclicos 9%
  • ACO 4%

Gran variación interpráctica, se rigen por la experiencia personal

No existe evidencia de alta calidad

triciclicos
TRICICLICOS
  • Inhibición no selectiva de recaptación de aminas
  • Efectos secundarios anticolinérgicos
  • Toxicidad neurológica, respiratoria y cardiovascular
  • No tiene antídoto
  • V1/2 de 24h a 3 días
qu consideraciones debo tener
¿Qué consideraciones debo tener?
  • Crisis hipertensivas
  • AL con epinefrina
  • Tramadol y toxicidad central
  • >MAC
  • StJohn´sWort
  • Atropina y confusión POP
  • Menor umbral convulsivo
  • Gran riesgo de abstinencia, recurrencia o recaída
lo suspendo o que lo contin e
¿Lo suspendo o que lo continúe?

Lo suspendo…

Que lo continúe…

No usar:

Vasopresores

Pancuronio ni Ketamina

Atropina

Evitar la hipercapnia

Vasodilatadores

  • Cualquier tipo de cirugía?
  • ASA >1 Vs. Comorbilidad cardíaca o Cx >
  • Suspenderlo gradualmente 2 semanas, con EKG basal
  • Reiniciar gradualmente
  • Inestable?...¡un psiquiatra!
slide29
ISRS
  • SSIHAD
  • Sangrado
  • Inhibe CP450 (BDZ, antiarritmicos, tramadol)
  • Compite por unión a proteínas (Fentanyl, Lidocaína)
  • Abstinencia…gran problema
qu consideraciones debo tener1
¿Qué consideraciones debo tener?

Lo suspendo…

Que lo continúe…

Gran problema de abstinencia

Solicito Sodio sérico y función plaquetaria previo a la cirugía

Precaución con SSIHAD

Evito el Tramadol

Riesgo de sangrado?

  • Comorbilidades
  • Pasarlo a Fluoxetina
  • Sxserotoninérgico!
s ndrome serotonin rgico qu es q u hago
Síndrome serotoninérgico…qué es?... qué hago?

Criterios de Sternbach…

Tratamiento…

Enfriar

Sedar con Clorpromazina

Antipirético

VM

Anticonvulsivantes

Nifedipino

Methysergide, Cyproheptadina

  • Confusión, hipomanía, agitación, hiperreflexia, temblor, mioclonías, diaforesis, diarrea y fiebre
  • Se excluye infección, metabólico y abstinencia
  • Coincide con inicio de serotoninérgico
deber a resolver en 24 h por qu se mueren
Debería resolver en 24 h…por qué se mueren?
  • Rabdomiolisis
  • CID
  • SDRA
  • Colapso cardiovascular
slide33
IMAO
  • Enzima que inactiva neurotransmision de monoaminas
  • Irreversibles 2-3 semanas: Tranilcipromina y Fenelzina
  • Reversible 1-3 horas: Moclobemida
qu consideraciones debo tener2
¿Qué consideraciones debo tener?

Puede ocurrir…

Para tener en cuenta…

Evitar:

Efedrina - Tramadol

Meperidina - AL CE

Pancuronio

Barbitúricos a dosis bajas

Morfina y reacción tipo 2

Fenelzina y Succinilcolina

CI teórica para neuroaxial

  • Crisis hipertensiva fatal
  • Interacciones con opioides
  • Sx de abstinencia es severo
  • Reacción tipo 1 serotoninérgica y tipo 2 depresiva
qu consideraciones debo tener3
¿Qué consideraciones debo tener?

Lo suspendo…

Que lo continúe…

El Sx de abstinencia severo!

Cirugía menor con anestesia local

Anestesia MAOI-Safe

  • 20% recaen en 2 semanas
  • Que lo vea el psiquiatra
  • Gradualmente:
  • Irreversible 2 semanas antes
  • Rotar a reversible
  • Reversible 24 horas antes
litio
LITIO
  • Rango terapéutico estrecho (0.6-1mmol/L)
  • Eliminación renal exclusiva
  • No tiene síndrome de abstinencia
  • > peso, IRC, hipotiroidismo
qu consideraciones debo tener4
¿Qué consideraciones debo tener?
  • Efectos tóxicos:
  • Letargia o agitación
  • Temblor, debilidad muscular, ataxia, convulsiones, coma
  • Nauseas, vómitos, sed, poliuria, IR
  • Disfunción del nodo
  • Muerte
  • Tratamiento:
  • Sintomático
  • Corregir trastornos de electrolitos
  • Tratar convulsiones
  • Hemodiálisis
qu consideraciones debo tener5
¿Qué consideraciones debo tener?

Puede ocurrir…

Para tener en cuenta…

Potencia cualquier RNM alterando latencia y reversión

< requerimientos

Interacción con diuréticos, AINES, IECA y Metronidazol

Reabsorción y balance de Na

  • Manifestaciones tóxicas
  • Niveles tóxicos son fatales para el SNC
  • Bradicardia resistente a atropina
qu consideraciones debo tener6
¿Qué consideraciones debo tener?

Lo suspendo…

Que lo continúe…

Solo en cirugía menor

Riesgo de recurrencia > historia natural

Creatinina, Na, K, TSH y T4L

Adecuar hidratación

Evitar:

Hiponatremia - Diuréticos

AINES

  • Cirugía mayor
  • 48-72 horas antes
  • Una opción es Haloperidol
  • Reiniciar a las 24 horas si:
  • Inicio VO
  • Creatinina y Na estables
  • Solicitar Litemia
  • Evaluación por psiquiatría
antipsicoticos
ANTIPSICOTICOS
  • Antagonistas D2
  • Sedación, extrapiramidalismo, disquinesia tardía, hipotensión postural, agranulocitosis, ictericia, íleo paralítico, hipertermia, arritmias
  • Abstinencia: distonías, disquinesia, delirio y psicosis
qu consideraciones debo tener7
¿Qué consideraciones debo tener?

Puede ocurrir…

Para tener en cuenta…

EKG basal y hemograma

Ayuno = Haloperidol

Anestesia epidural

Evitar:

Desflurane, Atropina y dosis altas de opioides

Hipotermia

Trastorno de electrolitos

Hidrato de cloral, Amiodarona, macrólidos y Quinolonas

  • Arritmias
  • Convulsiones
  • Hipotermia
  • Intoxicación hídrica
  • SNM
  • ISO
  • Ílero paralítico
qu consideraciones debo tener8
¿Qué consideraciones debo tener?

Lo suspendo…

Que lo continúe…

Recaen 16%

Abstinencia colinérgico

EKG preoperatorio

Apoyo psiquiatría perioperatorio

Consideraciones mencionadas

  • Recaen 53%
  • Antecedentes de:
  • Arritmias
  • Patología infecciosa
  • Enfermedad cerebral
  • Riesgo de arritmias severas
  • Clozapina
  • Reinicio gradual
slide43

Mas episodios de hipotensión, confusión POP, sin diferencias en temblor POP, menor EVA… mas hipotermia!!!

snm mortalidad del 20 qu es qu hago
SNM mortalidad del 20%...qué es? Qué hago?

Presentación…

Conducta…

LEV , O2 y enfriar

Nutrición y antipiréticos

Acidosis, hipoxia, e, IRA

Profilaxis HBPM

Evitar Metoclopramida

Dantrolene?

Bromocriptina?

Amantadina?

Levodopa + Carbidopa

Carbamazepina?

  • Alteración central y muscular inespecífica
  • Incidencia 0.07-2.2%
  • DNT, DHT, Alcoholismo, infección, feocromocitomay neuropatía central orgánica
conclusiones
Conclusiones…
  • Subestimamos los riesgos
  • Nuestras intervenciones tienen repercusiones a corto y largo plazo
  • Somos parte del manejo perioperatorio de estos pacientes
  • Hacen falta estudios de mejor diseño metodológico