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VALVULOPATÍAS Y ANESTESIA

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VALVULOPATÍAS Y ANESTESIA. Santiago Medina Ramirez Residente de Anestesiología y reanimación UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA. INTRODUCCIÓN. Prevalencia estimada 2.5 % (EE.UU). ACC/AHA: Factor clínico mayor de riesgo. Cambios hemodinámicos compensatorios.

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valvulopat as y anestesia

VALVULOPATÍAS Y ANESTESIA

Santiago Medina Ramirez

Residente de Anestesiología y reanimación

UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA

introducci n
INTRODUCCIÓN
  • Prevalencia estimada 2.5 % (EE.UU).
  • ACC/AHA: Factor clínico mayor de riesgo.
  • Cambios hemodinámicos compensatorios.
  • 5 variables a tener en cuenta al enfrentarnos al paciente con valvulopatía.
  • Fácilmente alterable con anestésicos

Anesthesiology Clin 28 (2010) 67–85

Anesthesiology Clin 24 (2006) 487–508

estenosis a rtica1
ESTENOSIS AÓRTICA
  • Lesión valvular mas común en EEUU
  • Adquirida o congénita.
  • Síntomas clásicos: Angina, sincope y disnea.

Anesthesiology Clin 28 (2010) 67–85

Anesthesiology Clin 24 (2006) 487–508

JACC 52 (2008) e1 - 142

estenosis a rtica2
ESTENOSIS AÓRTICA

FISIOPATOLOGÍA

  • Área Valvular Aortica (AVA) normal: 2 – 4 cm2
  • Sobrecarga de presión VI HVI concéntrica
  • Incremento en la tensión de la pared
  • Alteración aporte/demanda
  • Llenado diastólico: Mas dependiente de sístole auricular.
estenosis a rtica4
ESTENOSIS AÓRTICA

INDICACIONES QUIRÚRGICAS

SEVERA

  • AVA: < 1,0 cm2
  • G: medio > 40 mmHg
  • J: > 4 m/s
  • Síntomas ( I B )
  • CABG ( I C )
  • Cx Aorta o de otras válvulas ( I C )
  • Disfunción sistólica ( I C)

JACC 52 (2008) e1 - 142

estenosis a rtica5

CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS

ESTENOSIS AÓRTICA

CONTRACTILIDAD

PRECARGA

POSCARGA

FRECUENCIA

RITMO

Anesthesiology Clin 28 (2010) 67–85

Anesthesiology Clin 24 (2006) 487–508

Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 12 (2008) 33 - 59

slide9

ESTENOSIS AÓRTICA

CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS

  • Técnica anestésica: Titular adecuadamente para mantener metas hemodinámicas.
  • Hipotensión: alfa agonistas puros.
  • Monitoría: Recomendaciones ASA.
  • POP inmediato: Considerar UCI.

Anesthesiology Clin 28 (2010) 67–85

insuficiencia a rtica
INSUFICIENCIA AÓRTICA
  • Incidencia 10 % (Moderada a severa 0.5 %)
  • Causas congénitas o adquiridas.
  • Aguda (Disnea, precordialgia y SC) o crónica (Usualmente asintomática, disnea, angina por ejercicio, palpitaciones).

Anesthesiology Clin 28 (2010) 67–85

JACC 52 (2008) e1 - 142

insuficiencia a rtica1
INSUFICIENCIA AÓRTICA

FISIOPATOLOGÍA

  • Sobrecarga volumen secundario a insuficiencia.
  • Dilatación del VI: Acomodar mayor precarga.
  • HVI compensar aumento de la tensión de pared.
  • Perdida reserva precarga, aumenta postcarga, disminución FE.

Anesthesiology Clin 28 (2010) 67–85

insuficiencia a rtica3
INSUFICIENCIA AÓRTICA

INDICACIONES QUIRÚRGICAS

SEVERA

  • Angiográfico: 3 - 4
  • Vena contracta > 0.6 cm
  • Volumen > 60 ml/lat
  • Área orificio reg > 0.3 cm2
  • Aguda
  • Síntomas ( I B )
  • FE < 50 % ( I B )
  • CABG o Cx Aorta o de otras válvulas ( I C )

JACC 52 (2008) e1 - 142

insuficiencia a rtica4

CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS

INSUFICIENCIA AÓRTICA

CONTRACTILIDAD

PRECARGA

POSCARGA

FRECUENCIA

DISMINUIR VOLUMEN REGURGITANTE Y MAXIMIZAR FLUJO ANTEROGRADO EFECTIVO

Anesthesiology Clin 28 (2010) 67–85

Anesthesiology Clin 24 (2006) 487–508

Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 12 (2008) 33 - 59

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INSUFICIENCIA AÓRTICA

CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS

  • Técnica anestésica.
  • Disfunción VI: Dobutamina.
  • Monitoría: Recomendaciones ASA.
  • POP inmediato: Considerar UCI.

Anesthesiology Clin 28 (2010) 67–85

estenosis mitral
ESTENOSIS MITRAL
  • Incidencia importante en países en desarrollo.
  • Causas adquiridas: Enfermedad reumática ppal causa. Causas congénitas: Raras.
  • Latencia sintomática prolongada.
  • Presentación inicial: Disnea cuando área < 1.5 cm2

Episodio de F.A o por condiciones no relacionadas.

Anesthesiology Clin 28 (2010) 67–85

Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 12 (2008) 33 - 59

estenosis mitral1
ESTENOSIS MITRAL

JACC 52 (2008) e1 - 142

estenosis mitral2
ESTENOSIS MITRAL

FISIOPATOLOGÍA

  • Llenado diastólico VI alterado PAI.
  • PAI: > tamaño AI Arritmias supraventriculares.
  • PAI: PAP (Inicialmente reversible)
  • HTP: Disfunción VD.
  • Función VI usualmente preservada.

Anesthesiology Clin 28 (2010) 67–85

estenosis mitral3
ESTENOSIS MITRAL

HALLAZGOS CLINICOS E HISTORIA NATURAL

estenosis mitral4
ESTENOSIS MITRAL

INDICACIONES QUIRÚRGICAS

  • Estenosis moderada y severa (< 1,5 cm2) en paciente sintomático NYHA III – IV. ( I C )
  • Estenosis (< 1,5 cm2) en paciente asintomático si:
    • PASP > 60 mmHg ( IIa C)
    • Fenómenos embólicos ( IIb C)

JACC 52 (2008) e1 - 142

estenosis mitral5

CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS

ESTENOSIS MITRAL

FRECUENCIA

PRECARGA

RITMO

CONTRACTILIDAD

POSCARGA

MANTENER ADECUADO LLENADO DIASTÓLICO VI Y OPTIMIZAR FUNCIÓN DEL V.D

Anesthesiology Clin 28 (2010) 67–85

Anesthesiology Clin 24 (2006) 487–508

Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 12 (2008) 33 - 59

estenosis mitral6
ESTENOSIS MITRAL

CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS

  • Técnica anestésica.
  • Hipotensión: alfa agonista puro o vasopresina.
  • Inotrópico: Milrinone.
  • Monitoría: Recomendaciones ASA: PAI, CVC, CAP?
  • POP inmediato: Considerar UCI (Abdomen y tórax)
insuficiencia mitral
INSUFICIENCIA MITRAL
  • Clínicamente significativa: Prevalencia 1.7 % (9.3% > 75 años).
  • Causas: Mixomatosa, isquémica, infecciosa, reumática, congénita.
  • Aguda o crónica.

Anesthesiology Clin 28 (2010) 67–85

insuficiencia mitral1
INSUFICIENCIA MITRAL

JACC 52 (2008) e1 - 142

insuficiencia mitral2
INSUFICIENCIA MITRAL

FISIOPATOLOGÍA

  • AGUDA:
    • AI no distensible.
    • Aumento súbito: PAI – PAP
  • CRÓNICA:
    • Funcional: VI dilatado – AI agrandada – PAI
    • Estructural: VI normal inicialmente. AI agrandada, fallo posterior de mecanismos compensatorios.

Anesthesiology Clin 28 (2010) 67–85

insuficiencia mitral3
INSUFICIENCIA MITRAL

INDICACIONES QUIRÚRGICAS

  • Sintomática aguda severa ( I B )
  • Severa crónica: NYHA II – III – IV con FE > 30 %

( I B )

  • Severa crónica en asintomáticos con FE 30 – 60 % ( I C )

JACC 52 (2008) e1 - 142

insuficiencia mitral4

CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS

INSUFICIENCIA MITRAL

FRECUENCIA

PRECARGA

RITMO

CONTRACTILIDAD

POSCARGA

MINIMIZAR VOLUMEN REGURGITADO, OPTIMIZAR GC EFECTIVO, CONTROL DE PAP

Anesthesiology Clin 28 (2010) 67–85

Anesthesiology Clin 24 (2006) 487–508

Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 12 (2008) 33 - 59

insuficiencia mitral5

CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS

INSUFICIENCIA MITRAL
  • Estrategia ventilatoria favorable
    • Disminuir presión arteria pulmonar
  • Soporte hemodinámico POP: UCI.
    • AP disfunción VD
    • FE disminuida
  • BCIA en casos de IM aguda
  • BCIA en casos de refractariedad a medicamentos
insuficiencia tricuspidea
INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA
  • Estructural / funcional (Dilatación del anillo valvular).
  • Sobrecarga de volumen AD – VD.
  • Manejo hemodinámico:
    • Flujo anterógrado efectivo.
    • Ritmo sinusal
    • FC normal - alta.
    • Preservar contractilidad del VD
    • Manejo de las RVP

Anesthesiology Clin 24 (2006) 487–508

estenosis tricuspidea
ESTENOSIS TRICUSPIDEA
  • Poco común, reumática, asociada a otras valvulopatías.
  • Reducción del GC, cuando orificio < 1.5 cm2.
  • Manejo hemodinámico:
    • Mantener precarga del VD.
    • Ritmo sinusal
    • FC normal - baja.
    • Preservar contractilidad del VD
    • Manejo de las RVP

Anesthesiology Clin 24 (2006) 487–508

estenosis tricuspidea1
ESTENOSIS TRICUSPIDEA
  • Poco común, reumática, asociada a otras valvulopatías.
  • Reducción del GC, cuando orificio < 1.5 cm2.
  • Manejo hemodinámico:
    • Mantener precarga del VD.
    • Ritmo sinusal
    • FC normal - baja.
    • Preservar contractilidad del VD
    • Manejo de las RVP

Anesthesiology Clin 24 (2006) 487–508

estenosis pulmonar
ESTENOSIS PULMONAR
  • Generalmente congénita.
  • HVD – aumento del tamaño AD.
  • Manejo hemodinámico:
    • Mantenimiento de la precarga.
    • FC alta.
    • Preservar contractilidad del VD
    • Adecuada postcarga para asegurar PPC en un VD hipertrofiado.
    • RVP normales o bajas.

Anesthesiology Clin 24 (2006) 487–508