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TUMEURS DU PANCREAS

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TUMEURS DU PANCREAS. TUMEURS SOLIDES: - exocrines ( adénocarcinome canalaire ) - endocrines (insulinome, gastrinome) TUMEURS KYSTIQUES: - le pseudo-kyste - le kyste bénin (cystadénome) L’adénocarcinome canalaire représente à lui seul plus de 90% des tumeurs du pancréas.

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Presentation Transcript
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TUMEURS SOLIDES:

- exocrines (adénocarcinome canalaire)

- endocrines (insulinome, gastrinome)

  • TUMEURS KYSTIQUES:

- le pseudo-kyste

- le kyste bénin (cystadénome)

L’adénocarcinome canalaire représente à lui seul plus de 90% des tumeurs du pancréas

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Nous étudierons séparément:

1. Le cancer du pancréas exocrine

2. L’ampullome Vatérien

3. Les tumeurs endocrines

4. Le pseudo-kyste pancréatique

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Il représente 10% des cancers digestifs
  • Age moyen 60 à 8O ans, concerne 2 fois plus l’homme que la femme
  • 3 facteurs favorisants:

- la pancréatite chronique

- le tabac

- l’hérédité

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L’adénocarcinome canalaire est la forme histologique la plus fréquente (90%)
  • L’extension de la lésion se fait de 3 façons:

- loco-régionale: par envahissement de la voie biliaire principale +++,

du tronc porte, estomac, duodénum et méso-colon

- lymphatique: péri-pancréatique, hépatique, coeliaque et mésentérique supérieur

- métastatique: foie, péritoine, poumons, os

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Tête: 60% = ICTERE
  • Corps: 15% = DOULEUR
  • Queue: 5% = MASSE

…mais il est diffus dans 2O% des cas

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1. Cancer de la tête:

- ictère « nu » +++: rétentionnel progressif, sans rémission, accompagné de prurit (qui précède parfois l’ictère)

- amaigrissement ++: avec baisse de l’EG

- grosse vésicule palpable +++, hépatomégalie

2. Cancer de corps:

- douleur intense de type solaire +++, épigastrique, transfixante calmée par une position antalgique en « chien de fusil », évoluant par crises,

- amaigrissement

3. Cancer de la queue du pancréas:

- masse irrégulière et fixe de l’HG, amaigrissement

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…vu tardivement les choses sont dépassées:

- sténose duodénale

- hémorragie digestive

- métastases

… y penser devant:

- fièvre au long cours inexpliquée

- thrombose veineuse profonde

- syndrome dépressif

…c’est le syndrome paranéoplasique

en r sum
En résumé:
  • TÊTE: ictère, prurit, amaigrissement
  • CORPS: douleur solaire, amaigrissement
  • QUEUE: masse, amaigrissement
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1. Augmentation des marqueurs digestifs:

- CA 19-9, ACE

2. Dans le formes ictériques: la cholestase:

- phosphatases alcalines, bilirubine,

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1. l’échographie abdominale:

- peut déceler une tumeur pancréatique hypoéchogène supérieure à 2cm

- peut montrer une dilatation des voies biliaires, de la vésicule ou une dilatation du Wirsung

- déceler: ascite, ganglions, métastases

2. L’écho-endoscopie:

- détecte des lésions inférieures à 2cm

- précise l’extension loco-régionale: envahissement des vaisseaux porte ou mésentérique

- permet une cyto-ponction (qui n’a de valeur que si positive)

3.TDM et IRM +++:

- détecte les masses hypodenses focales ou diffuses

- et les signes indirects +++: dilatation biliaire, du Wirsung, atrophie parenchymateuse d’amont

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Devant un ictère par rétention:

- un calcul cholédocien enclavé

- un cancer des voies biliaires

  • Devant une douleur épigastrique:

- pancréatite chronique

- ulcère ou cancer gastrique

  • Devant un syndrome de masse de l’hypochondre gauche:

- tumeur colique gauche

- tumeur rénale gauche

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Le traitement curatif est chirurgical, mais seulement 15% des cancers du pancréas sont résécables.
  • Les principales contre-indications sont:

- âge physiologique avancé

- cachexie

- carcinose, métastases hépatiques, Troisier

- envahissement veineux (tronc porte, veine mésentérique supérieure) ou artériel

- métastases ganglionnaires

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TUMEUR RESECABLE:

- à droite: duodéno-pancréatectomie céphalique

- à gauche: spléno-pancréatectomie gauche

  • TUMEUR NON RESECABLE:

- prévoir la double dérivation bilio-digestive ou,

- prothèse endoscopique et/ou

- radiothérapie externe, chimiothérapie

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Son diagnostic est en général plus précoce: c’est une tumeur développée à partir du canal de Wirsung, du canal commun bilio-pancréatique et du versant intra-luminal de la papille
  • Clinique:

- l’ictère est variable, avec parfois des épisodes d’angiocholite

- hémorragie digestive: méléna, anémie

  • Examens complémentaires:

- FOGD avec biopsies +++

- écho-endoscopie +++, TDM ou IRM

- TOGD: image en « 3 » renversé au bord interne de D2

  • Traitement:

- l’extirpabilité étant accrue: DPC+++

- si contre-indication chirurgicale: sphinctérotomie endoscopique avec pose d’une prothèse biliaire

  • Pronostic: Si l’exérèse est possible: survie à 5 ans = 35%
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Association d’un syndrome tumoral +/- un syndrome hormonal

1. L’insulinome:

- rarement malin, il est du à la sécrétion tumorale excessive et non régulée d’insuline

- le diagnostic est confirmé par le dosage simultané de la glycémie (hypo) et de l’insulinémie

2. Le gastrinome: (Zollinger-Ellison)

- du à une sécrétion tumorale de gastrine, augmentant la sécrétion acide gastrique, malin dans 1/3 des cas

- c’est l’association maladie ulcéreuse + diarrhée

- le diagnostic est porté par le test à la sécrétine mesurant les variations du débit acide et de la gastrinémie

3. Beaucoup plus rare: le glucaconome et le vipome (Verner-Morrison)

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Syndrome de ZOLLINGER-ELLISON: volumineux ulcère gastrique de la petite courbure avec déformation du cadre duodénal par la tumeur

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Un pseudo-kyste du pancréas est une collection liquidienne organisée intra ou extra-pancréatique qui contient du suc pancréatique pur ou de la nécrose liquéfiée.
  • Le pseudo-kyste n’a pas d’épithélium propre: il est limité par une paroi fibreuse et granuleuse plus ou moins épaisse.
  • C’est une complication fréquente (40%) de la pancréatite chronique
  • Selon leur mécanisme on distingue:

- pseudo-kystes nécrotiques: 1/3

- pseudo-kyste rétentionnels: 2/3

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PK tête

PK queue

PK queue

PK Queue

PK corps

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Les pseudo-kystes nécrotiques compliquent les poussées de PA (avec nécrose) sur PC: ils résultent d’une coulée de nécrose
  • Les pseudo-kystes rétentionels

résultent de la distension puis de la rupture canalaire en amont d’un obstacle (amas protéique)

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La gravité des pseudo-kystes est liée à leurs complications
  • Les petits kystes intra-pancréatiques peuvent régresser dans 25% des cas
  • Les kystes extra-pancréatiques, volumineux (+ 4cm), évoluant depuis plus de 6 semaines risquent de se compliquer et doivent être traités
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- les compressions

. De la voie biliaire principale: ictère

. Du duodénum: sténose

. Veineuse: HTP segmentaire

- la rupture

. Dans un organe creux

. Dans la cavité péritonéale

- l’hémorragie intra-kystique

- l’infection

- la douleur

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1. La compression de la voie biliaire:

- ictère rétentionnel progressif, sans fièvre

- tests biologique de cholestase

- l’écho + TDM montre une dilatation de la voiebiliaire principale et intra-hépatique, ainsi que le pseudo-kyste

- l’écho-endoscopie précise la sténose régulière

du bas cholédoque

- la CPRE réalisée en pré-opératoire montre la hauteur de la sténose

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2. La compression duodénale:

- vomissements alimentaires et bilieux

- la fibroscopie montre une sténose duodénale extrinsèque, sanslésion muqueuse (ulcère ou cancer)

- le TOGD montre la sténose duodénale avec stase et dilatation d’amont

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Pseudo-kyste

de la tête

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3. l’hypertension portale segmentaire:

correspond à la compression de la veine mésentériquesupérieurede la splénique ou de la veine porte:

- splénomégalie avec circulation collatérale

- hémorragie digestive par rupture de VO

- la fibroscopie confirme le diagnostic

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4. La rupture:

- réalise un tableau de péritonitemortelle dans 20% des cas.

- la ponction du liquide séro-fibrineux montre un taux élevé d’amylase

5. L’hémorragie:

- complication rare mais gravissime due à l’érosion vasculaire par le pseudo-kyste

- intérêt diagnostic et thérapeutique de l’artériographie (embolisation), sinon = chirurgie

6. L’infection:mortelle dans 20% des cas

- syndrome de suppuration profonde = Drainage + ATB

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Il s’adresse aux pseudo-kystes douloureux ou compliqués:

1. Traitement endoscopique:

= c’est la kysto-gastrostomie

2. Traitement chirurgical:

= lorsque les autres thérapeutiques sont inefficaces: dérivation kysto-gastrique ou kysto-jéjunale