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Yves Gandon. Tumeurs du foie, primitives et secondaires. Item I-10-151 Objectifs terminaux : Diagnostiquer une tumeur du foie primitive et secondaire. . Plan. Vue d’ensemble sur les tumeurs Les diagnostics différentiels Exemples selon le contexte Découverte fortuite = « incidentalome »

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Presentation Transcript
yves gandon
Yves Gandon

Tumeurs du foie, primitives et secondaires

Item I-10-151

Objectifs terminaux : Diagnostiquer une tumeur du foie primitive et secondaire.

slide8
Plan
  • Vue d’ensemble sur les tumeurs
  • Les diagnostics différentiels
  • Exemples selon le contexte
    • Découverte fortuite = « incidentalome »
    • Lésions sur pathologie hépatique chronique
    • Lésions sur AEG ou dans bilan cancer
les tumeurs
Les tumeurs
  • Bénignes
    • Kystiques
      • Kyste hépatique
      • Polykystose
      • Hamartomes
      • Cystadénome
    • Non-kystiques
      • Hémangiome
      • HNF
      • Adénome
      • Angiomyolipome
  • Malignes
    • Primitives
      • CHC
      • CholangioK
      • Angiosarcome
      • Cystadénocarcinome
    • Secondaires
      • Métastases
      • Hémopathies
slide11
CHC
  • Sur cirrhose 90% (ou VHB en asie), sur foie sain rare
  • Sur nodule dysplasique avec réduction apport portal, de novo, sur adénome …
  • Différentes formes :
    • nodule hypervasc vers tumeur hétérogène,
    • masse encapsulée à contenu graisseux,
    • forme infiltrante
  • Agressivité locale
slide13
CHC
  • Homme (x7) > 45 ans
  • Cirrhotique
    • Suivi (αFP + écho)
    • Décompensation (ictère, hémorragie, ascite)
  • Diagnostic
    • αFP > 500µg/L (aussi dans tumeurs embryonnaires)
    • Lésion > 2cm hypervascul (sur CT ou IRM) + soit αFP > 200µg/L soit lavage
    • Lésion 1-2cm, hypervasc + lavage sur CT + IRM
    • Intégrer la notion d’évolutivité
    • Biopsie : tumeur et foie adjacent
slide14
CHC

Sans IV

Phase artérielle

Phase portale

slide15
CHC

Phase artérielle

Phase portale

slide17
CHC
  • Bilan extension
    • locale (T filles, envahissement portal)
    • à distance (péritoine, surrénales, poumons, os)
  • Age et terrain (Child, EG et comorbidités)
  • TT
    • Chirurgie : TH, résection
    • Ablation par radiofréquence
    • Chimioembolisation lipiodolée intra-artérielle
    • Chimiothérapie voie générale
cholangiocarcinome ih
Cholangiocarcinome IH
  • Différentes formes :
    • Masse intrahépatique = tumeur du foie
    • Tumeur hilaire = T de Klatskin
  • CCK intra sur pathologie chronique des VB, cirrhose, hémochromatose
  • Souvent contingent fibreux
  • Souvent compressif sur VB
  • Evolution locale (T filles, envahissement portal rare) puis régionale et/ou générale
autres tumeurs malignes primitives
Autres tumeurs malignes primitives
  • Angiosarcome
    • Très rare
    • Toxique (chlorure de vinyle, thorium, arsenic)
    • Lésion très agressive et hypervascularisée
  • Cystadénocarcinome
    • Très rare
    • Dégénérescence d’un cystadénome
tumeurs secondaires
Tumeurs secondaires
  • Métastases
    • Fréquence : colon, poumons, sein, mélanome, prostate …
    • Inaugurales (synchromes) ou dans le suivi (métachrones)
    • Dissémination systémique ou portale
    • Aspect : hypovasc, hypervasc, kystiques
    • Pronostic variable
  • Hémopathies malignes
    • Lymphome peut prendre un aspect localisé
    • Sinon hépatomégalie infiltrative
tumeurs b nignes kystiques
Tumeurs bénignes kystiques
  • Kyste hépatique ou « biliaire »
    • Très fréquent (âge) souvent multiple
    • Kyste sans paroi, parfois adossés
    • Kystes hémorragiques à contenu hétérogène
  • Polykystose
    • Idem sauf plus jeune, très nombreux
    • atteinte rénale associée souvent au 1er plan,
    • contexte familial car dominant
  • Hamartomes kystisés < 1 cm
  • Cystadénome rare avec cloisons
h mangiome
Hémangiome
  • Cavités vasculaires = « Eponge »
  • Sur anomalie de vascularisation
  • Vitesse de circulation variable
  • Peuvent être géants
h mangiome27
Hémangiome
  • Assez fréquent, multiples dans 30%
  • Femme, 20-40, asymptomatique
  • Hyperéchogène mais liquidien, rehaussement centripète
h modynamique de l h mangiome
Hémodynamique de l’hémangiome

Sans IV

Phase artérielle

Phase portale

Phase tardive

h mangiome en scanner
Hémangiome en scanner

Rehaussement centripète lent

Phase artérielle

Phase portale

Phase tardive

h mangiome en irm
Hémangiome en IRM

Rehaussement centripète lent

Très hyperintense en T2

Gd

T2

h mangiome31
Hémangiome
  • Abstention sans surveillance
  • Car complications exceptionnelles :
    • Gêne, pesanteur, compression
    • Thrombose, Kasabach Merrit
    • Rupture
hyperplasie nodulaire focale
Hyperplasie nodulaire focale
  • Nodules régénératifs séparés par travées fibreuses autour d’un apport vasculaire
  • Hépatocytes et fibrose = pseudocirrhose
  • Biopsie du foie adjacent
hyperplasie nodulaire focale33
Hyperplasie nodulaire focale
  • Assez fréquent, multiples dans 30%
  • Femme, 20-40, asymptomatique
  • Semblable au foie mais apport artériel centripète en rayons de roue, zones fibreuses à rehaussement tardif
hyperplasie nodulaire focale34
Hyperplasie nodulaire focale

Sans IV

Phase artérielle

Phase portale

Phase tardive

hyperplasie nodulaire focale35
Hyperplasie nodulaire focale

Hyperplasie nodulaire focale

Gd

T2

hyperplasie nodulaire focale36
Hyperplasie nodulaire focale
  • Abstention sans surveillance
  • Pas d’incidence évolutive des OP
ad nome
Adénome
  • Tumeur hépatocytaire hétérogène
    • Graisse (mutés HNF-1-α)
    • Hémorragie
  • Forme multiple : polyadénomatose si >10
ad nome38
Adénome
  • Rare, (1/10 HNF)
  • Femme, 20-40, tt OP
  • Asymptomatique ou hémorragie spontanée
  • Hétérogène en imagerie : IRM +++
    • Zones hémoragiques
    • Infiltration graisseuse = muté HNF-1-α
ad nomes
Adénomes

Souvent hétérogène : Dg différentiel avec CHC …

ad nome40
Adénome
  • Risque dégénératif si mutés β caténine
  • Risque hémorragique surtout si périphérique
  • Evolution sous OP, grossesse = danger !
  • Régression possible après arrêt OP
  • Résection à discuter selon type, position
diagnostic diff rentiel
= Diagnostic différentiel
  • Nodules de régénération sur cirrhose
  • Lésions infectieuses ou parasitaires
    • Abcès
    • Kyste hydatique
    • Echinococcose alvéolaire
  • Stéatose irrégulière
  • Caroli (kyste)
  • Anomalies « vasculaires » : péliose sous chimio, shunts sur cirrhose, hématome …
d marche diagnostique
Démarche diagnostique
  • Contexte ?
    • Cirrhose ?
    • Autre contexte ?
  • Biologie
  • Imagerie
  • Histologie
diagnostic cirrhose
Diagnostic - Cirrhose ?
  • Clinique
    • Conséquence : signes cutanés, hépatomégalie …
    • Cause : alcool, virus, fer …
  • Biologie (TP, plaquettes, albumine, fibrotest)
  • Endoscopie (varices)
  • Imagerie (dysmorphie, HTP)
  • Fibroscan
  • Biopsie en foie non-tumoral
diagnostic autre contexte
Diagnostic – Autre contexte ?
  • AEG
  • Contexte néoplasique connu
  • Flush
  • Cholestase
  • Toxiques
  • Oestroprogestatifs ou androgènes
  • Tableau infectieux
  • Séjour en Afrique, randonnées dans les Vosges …
diagnostic biologie sp cifique
Diagnostic – Biologie spécifique
  • AFP … CHC
    • Élévation progressive sans augmentation des transaminases
    • > 200µg/L et lésion > 2 cm hypervascularisée
    • > 500µg/L (aussi dans tumeurs embryonnaires)
  • ACE, CA 19.9 … intérêt dans le suivi
diagnostic imagerie
Diagnostic - Imagerie
  • Morphologie
    • Taille, forme, contours, paroi
    • Structure
      • Homogène ou non
      • Quelles composantes (selon signal écho, scan, IRM)
  • Dynamique (rehaussement) après PDC
    • Avasculaire
    • Hypovascularisé
    • Hypervascularisé
    • Rehaussement progressif
  • Nombre de lésions : identiques ?
  • Extension : locale, veineuse, régionale, générale
3 contextes principaux
3 contextes principaux
  • Découverte échoG = « incidentalome »
    • Lésion kystique (anéchogène)
    • Lésion échogène (hyper, iso, hypo)
  • Lésions sur pathologie hépatique chronique
    • Nodule sur cirrhose
  • Lésions sur AEG ou dans bilan cancer
    • Métastases hépatiques inaugurales
    • Recherche de métastase hépatiques selon cancer
incidentalome kystique50
Incidentalome kystique
  • Anéchogène avec renforcement postérieur
  • Kyste sans paroi unique ou pauci
    • Kyste hépatique (biliaire) +++ = stop
    • Exceptionnel K hydatique type I (contexte, sérologie, IRM)
  • Kystes très nombreux
    • Multikystose (agé) = stop
    • Polykystose : kystes rénaux, familial (dominant)
    • Caroli mais communicants, dilatation VBIH (bili-IRM)
    • Hamartomes kystiques : <1 cm (foie étoilé en bili-IRM)
  • Avec parois ou cloisons (IRM)
    • Kyste hémorragique (hétérogène)
    • Cystadénome (cloisonnée
    • Métastases kystiques (paroi épaisse)
    • Kyste hydatique type II

IRM

En l’absence de risque magnétique (pace-maker …)

Si le patient peut tenir une apnée de 15 secondes

incidentalome chog ne54
Incidentalomeéchogène
  • Hyperéchogène de moins de 3 cm, avec renforcement postérieur, (polycyclique), sans contexte néoplasique ou clinicobiologique particulier = hémangiome = stop
  • Sinon
    • soit écho de contraste surtout si suspicion hémangiome ou HNF petite taille : caractérisation par cinétique de vascularisation centripète
    • soit IRM en l’absence de risque magnétique : caractérisation par cinétique de vascularisation centripète et par hypersignal T2 >> rate
incidentalome chog ne56
Incidentalomeéchogène

T2

T1

T1 + Gd 30 s

T1 + Gd 200 s

incidentalome chog ne58
Incidentalomeéchogène

TE OP = 2,4 ms

TE IP = 4,8 ms

si cirrhose
Si cirrhose …
  • Découverte d’une lésion
  • Questions :
    • Evolutivité si on a un suivi continu homogène ?
    • Combien de lésions ?
    • Séméiologie en imagerie : hypervasculaire et lavage
      • Sur une technique si > 2cm
      • Sur deux techniques si 1-2 cm
    • Si > 2 cm αFP
  • Puis attitude selon terrain et hypothèses TT
si aeg sans h patopathie
Si AEG sans hépatopathie
  • Découverte de lésions hépatiques = métas
  • Si origine non connue = recherche primitif
    • Clinique :
      • Signes fonctionnels, signes physiques
      • sein, peau, TR, thyroîde, testicules …
    • Imagerie : TAP (+ coloscanner à l’eau ?)
    • Suivant signes d’appels et contexte : PSA, αFP, HCG, colo et autres fibros, mammoG…
  • Biopsie méta hépatique oriente
bilan cancer
Bilan cancer

Phase artérielle

Phase tardive

au total
Au total
  • Contexte +++ cirrhose
  • Rôle de l’imagerie (IRM +++, US + PDC)
  • Foie cirrhotique : biopsie foie non-T
  • Biopsie tumorale
  • Evolution des indications thérapeutiques