1 / 44

Hayatı tehdit eden pulmoner embolizme yaklaşım

Hayatı tehdit eden pulmoner embolizme yaklaşım. Yoğun Bakım Ünitesi. Proflaksi uygulanmamış hastalarda 1. hafta içinde DVT gelişimi > % 30 Mortalite ………. VTE gelişmeyenlere göre % 42 daha yüksek Hemodinamik instabilite … % 4.5 - 22.

neo
Download Presentation

Hayatı tehdit eden pulmoner embolizme yaklaşım

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Hayatı tehdit eden pulmoner embolizme yaklaşım

  2. Yoğun Bakım Ünitesi Proflaksi uygulanmamış hastalarda 1. hafta içinde DVT gelişimi> % 30 Mortalite ………. VTE gelişmeyenlere göre % 42 daha yüksek Hemodinamik instabilite … % 4.5 - 22 Lloyd-Jones D, Adams RJ, Brown TM, et al. Circulation. 2010;121:e260]. Circulation. 2010;121:e46–e215. Registry (ICOPER). Lancet. 1999;353:1386 –1389. Kucher N, Rossi E, De Rosa M, Goldhaber SZ. Massive pulmonary embolism. Circulation. 2006;113:577–582.

  3. Masif pulmoner embolizm • Ani başlayan ciddi dispne ve senkop • Taşikardi , takipne, hipotansiyon…… Ciddi hipoksemi….siyanoz • Sistolik TA: < 90mmHg veya > 15 dakika 40mmHg ‘lik düşme - Hipovolemi, sepsis, yeni bir aritmi olmadan ! Submasif PE !

  4. Mortalite Mortalite % Nonmasif PE 0.4- 0.9 Submasif PE 5 – 12.6 Masif PE 15 - 25 JAMA 1970; 214:2163-72 JAMA 1976; 236:1477-80 Lancet 1999; 353:1386-1389 J Am Coll Cardiol 1997;30:1165-71 Am J Respir Crit Care Med. 2005;172:1041–1046. • Ölümlerin % 43-80’ ilk 2 saat, • %85 ‘ i ilk 6 saat içinde…. Heit JA. J Thromb Thorombolysis. 2006:21:23-9 Wood. KE. Chest 2002; 121: 877-905.

  5. Submasif PE PE olgularının yaklaşık % 30-40’ında Grosser KD, Rauber K, Iversen S, Redecker M, Kienast J. Management strategies and determinants of outcome in acute major pulmonary embolism:results of a multicenter registry. J Am Coll Cardiol. 1997;30: 1165–1171. • % 10’ unda şok gelişmekte • % 4.6 sı hastenedeyken ölmekte Grifoni S, et al.Circulation 2000;101:2817

  6. Alt ekstremite Doppler USG YBÜ: Duyarlılık( %88-100) özgüllük (%92-100) Negatif USG: 1 hafta sonratekrarlanmalı ! • Derin ven trombozlarının >%90 ’ı • baldır venlerinden başlar • Tedavisiz baldır ven DVT lerinin ¼ ü • proksimal venlere yayılır. • Bu yayılım / ilerleme olguların büyük kısmında • ilk hafta içinde . Cogo A, Lensing AWA,Koopman MMW, et al. Br Med J 1998;316:17-20 Perrier A, Desmarais S, Miron MJ, et al. Lancet 1999;353:190-5. Henry JW, Relyea B, Stein PD . Chest 1995;107:1375-8.

  7. SPİRAL BT anjiyografi

  8. Masif - Submasif PE / transtorasik ekokardiyografi RV disfonksiyonu / RV yüklenmesi Ayırıcı tanı : * Aorta diseksiyonu, * Perikard tamponadı * Kardiyojenik şok * Akut kapak disfonksiyonu Transözofageal Ekokardiyografi İntrakardiyak(~%10), ana pulmoner arterler ve sağ lober pulmoner arterlerde trombüsün görülebilmesi Pruszczyk P, Torbicki A, Pacho R,et al. Chest 1997;112:722 – 728.

  9. Hipotansiyon + Şok Masif PTE kuşkusu Klinik kuşku yüksek UFH başla EKOKARDİYOGRAFİ Sağ ventrikül disfonksiyonu Pozitif Negatif Doppler USGMasif PTE dışlanır NEGATİF POZİTİF Diğer nedenler araştırılır Trombolitik tedavi Spiral BT (--) (+) Masif PTE dışlanır TTD VTE tanı ve tedavi Uzlaşı Raporu 2009

  10. RİSK DEĞERLENDİRMESİ Kötü klinik seyrin öngörülmesi

  11. Hipoksemi • Toraks BT’de pıhtının proksimal yaygınlığı ve RV/ LV oranı • ile lineer bir ilişki • AJR Am J Roentgenol.2001;176:1415–1420. • 1 ve 3 aylıkmortalite için bağımsız bir negatif belirleyici Crit Care Med. 2006;34(11):2773-2780. J Thromb Hemost. 2009 Mar 19.

  12. D-dimer • Pıhtının yaygınlığı ve PE şiddeti ile lineer ilişki var • RV disfonksiyonu tanısını ya da dışlanmasını sağlamaz J Intern Med. 2007;262:588–589. Thromb Res. 2007;120:281–288. Thromb Haemost. 2006;96:478–482. • D-dimer < 1500µg/L……..3 aylık mortalite için düşük risk Aujesky D, Roy PM, Guy M, Cornuz J, Sanchez O, Perrier A. Prognostic value of D-Dimer in patients with pulmonary embolism. Thromb Haemost. 2006;96:478–482. • 292 stabil PE olgusunda yüksek D-dimer düzeyleri ( > 500µg/L) • PE mortalitesini predikte etmemiş ! Stein PD et al. Clin Appl Thromb Hemost. 2011 Feb 1

  13. PE……Hipotansiyon / Mortalite 3 aylık mortalite % TA < 90 mmHg 58.3 Normal TA 15.6 Goldhaber S, Visani L, De Rosa M. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet. 1999;353(9162): 1386-1389.

  14. Şok indeksi Nabız dakika sayısı / Sistolik kan basıncı ( mmHg)> 1 • 30 günlük hastane mortalitesi için bağımsız bir belirleyici • Yüksek riskli hastalarda tek başına veya TTE ile birlikte • kötü klinik seyri predikte ediyor ( Trombolitik tedavi ! ) Prognostic value oft he shock index along with thransthoracic echocardiography in risk stratification of patients with pulmonary embolism. Am J Cardiol. 2008;101:700–705. RIETE Registry: systolic blood pressure or shock index? Eur Respir J. 2007;30:1111–1116.

  15. Yaş > 80 Yıl Erkek sex +10 Kanser öyküsü +30 KKY +10 KOAH +10 NDS > 110/Dakika +20 TA < 100 mmHg +30 SDS >30 /dakika +20 Vücut ısısı < 36C +20 Deliryum +60 SaO2 < % 90 +20 PESI : PE şiddet indeksi Düşük risk Yüksek risk Mortalite % < 65 sınıf I 0.7 66-85 sınıf II 1.2 Mortalite % 86-105 sınıf III 4.8 106-125 sınıf IV 13.6 > 125 sınıf V 25 J Intern Med. 2007;261:597–604.

  16. c. Kr. Kardiyopulmoner hastalık

  17. Şok indeksi ve Basitleştirilmiş PESI…… Mortalite • Akut PE • 30 günlük mortalite…..119/1206 (% 9.9) • Düşük PESI skoru…….Mortalite : % 1.6 • Şok indeksi < 1………..Mortalite :% 8.3 Eur Respir J 2011; 37: 762–766

  18. EKG : • RV disfonksiyonunun erken uyarıcısı ! S1Q3T3 , düşük voltaj, p - pulmonale, prekordiyal T negatiflikleri, Sağ yüklenme, komplet / inkomplet sağ dal bloku • Herhangibirinin varlığı : • Atrial aritmi, komplet sağ dal bloku, düşük voltaj, • DIII ve aVF de Q dalgası, Prekordiyal ST değişiklikleri • Hastane mortalitesi ile korele MAPPET-1.J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1165–1171.

  19. Sağ ventrikül disfonksiyonu……ECHO , BT Mortalite % SVD pozitif 21.4 SVD negatif 7.1 TA: normal Ribeiro A, Lindmarker P, Juhlin-Dannfelt A, Johnsson H, Jorfeldt L. Echocardiography Doppler in pulmonary embolism: right ventricular dysfunction as a predictor of mortality rate. Am Heart J. 1997;134(3):479-487.

  20. Normotansif PE…..Spiral BT : RV/ LV Bilateral yaygın, büyük trombüsler + ( Pulm. arter obstrüksiyon indeksi yüksek ! ) RV / LV> 0.9 30 günlük mortalite : % 10.1 – 15.6 Schoepf UJ, et al Circulation 2004;110:3276-80 Van der Meer RW, et al. Radiology 2005;235: 798-803.

  21. BNP, NT-proBNP • Prognostik değeri troponinlerden daha yüksek ! Maziere F, Birolleau S, Medimagh S, et al. Comparison of troponin I and N-terminal-pro B-type natriuretic peptide for risk stratification in patients with pulmonary embolism. Eur J Emerg Med. 2007;14:207–211. • BT anjiyografide sağ ventrikül dilatasyonu ile en iyi korelasyon • gösteren belirteç ! Komplikasyonsuz seyir için……. NPD % 97-100 ( Düşük risk belirlemede) Pieralli F, et al. Am J Cardiol 2006; 97: 1386–90. Wolde M, et al. Circulation 2003;107:2082-4.

  22. H- FABP ( Heart-type fatty acid-binding protein ) • Troponinlerden çok daha erken salınır ( 90 dakikada …6 saatte pik yapar ) • Mortaliteyi troponin, BNP ve TTE’den daha iyi belirler ! • Normal H-FABP : EKO ne olursa olsun…..iyi prognoz • Yüksek H-FABP: EKO normal bile olsa …kötü klinik seyir Eur Heart J. 2007;28(2):224-229. Eur Heart J 2007; 28: 224–229. Mortalite % H-FABP> 6 ng/mL 34.5 H-FABP< 6 ng/mL 1,3 Puls M, et al. Eur Heart J 2007; 28: 224-29. Dellas C,et al. J Am Coll Cardiol 2010;55:2150-57.

  23. Sağ ventrikül disfonksiyonu + biyobelirteç yüksekliği Komplike seyir/mortalite Troponin T yüksekliği 3.7 kat Troponin T yüksekliği + RVD 10 kat NT-proBNP >1000 pg/mL + RVD 12 kat BNP + troponin : Negatif prediktif değerleri> % 96 Binder L, et al. Circulation 2005;112:1573–9. Klok FA,et al. Am Respir J Crit Care Med 2008; 178:425-30. Jimenez D, et al. Chest 2009;136:974-82.

  24. Masif PE…….Heparin tedavisi • Masif PE kuşkusunda yüksek doz UFH başlanmalı ! • Standart doz UFH yeterli olmaz ! • Minimum 10.000 Ü İ.V. Bolus….en az 1250 Ü/saat infüzyon • aPTT en az 80 s olmalı

  25. Hangi durumda UFH öncelikle tercih edilmeli? • Trombolitik verilmesi planlanan akut masif PE • Ağır böbrek yetersizliği (kreatin klirensi < 30 ml/dk). • Kanama riski yüksek olgular !! - Kısa yarılanma süresi - aPTT ile takip olanağı - Protamin sülfat ile tam nötralizasyon

  26. Masif PE….Solunum desteği • O2 destek tedavisine rağmen progresif solunum yetmezliği • …..Mekanik ventilasyon • Entübasyon : Kardiyovasküler kollapsı hızlandırabilir ! • - Sedatif hipnotik….endojen katekolamin salınımı • - Göğüs içi basıncı artışı venöz dönüşü azaltabilir • - Mekanik ventilasyon…PVR artışı…RV disfonksiyonunu • PEEP en düşük, • Düşük TV( ~ 6ml / kg )….Plato basıncı < 30 cmH2O) Chest. 2002;121(3):877-905. ESC Guidelines. Eur HeartJ.2008;29(18):22762315. • Kısıtlı veri……Spesifik bir rehber yok !

  27. İ.V. Sıvı verilmesi • Dikkatli olmalı ! ( RVD ) • - RV end diyastolik volümünün aşırı artışı………. • RV iskemisi ve interventriküler şift • - Başlangıçta 250 - 500 ml sıvı….. • Hemodinamik değerlendirme, TTE ile devam. • ( Santral venöz basınç < 12-15 mmHg olacak düzeyde ! ) Piazza G, Goldhaber SZ. The acutely decompensated right ventricle: pathways for diagnosis and management. Chest 2005; 128: 1836–1852. Carlbom D, Davidson B. Pulmonary embolism in the critically ill. Chest. 2007;132(1):313-324.

  28. Stabil olmayan hastada vazopressör / inotrop tedavi • Norepinefrin , dopamin: • - RV fonksiyonunu iyileştirir • - P.artere kan akımını arttırır • - Sistemik vask. rezistansı arttırır • - RV iskemiyi azaltır • Fenilefrin: • - Kardiyak Output ve RV koroner perfüzyonu • daha az arttırır. • - Mevcut taşikardiyi arttırmaz ! • - Diğerlerine eklendiğinde sistemik TA ‘i arttırır • Dobutamin: • - Kardiyak output ve doku oksijenasyonunun arttırır • - Vazodilatör…….sistemik hipotansiyon riski ! 1. Layish D, Tapson V. Pharmacologic hemodynamic support in massive pulmonary embolism. Chest. 1997;111(1):218-224. 2. Hirsch L, Rooney M, Wat S, Kleinmann B, Mathru M. Norepinephrine and phenylephrine effects on right ventricular function in experimental canine pulmonary embolism. Chest. 1991;100(3):796-801.

  29. Stabil olmayan hastada vazopressör / inotrop tedavi • TA’ i yükseltmek için ………Vazopressör ajan ile başla • Şok bulguları veya düşük kardiyak output • devam ediyor ise……………………………. İnotrop ajan ekle ! Piazza G, Goldhaber S. The acutely decompensated right ventricle: pathways for diagnosis and management. Chest. 2005;128(3):1836-1852.

  30. Pulmoner arter vazodilatörleri • İnhale nitrik oksit • - PAB • - Kardiyak indeks • Sildenafil infüzyonu • İnhale prostasiklin 1. Tanus-Santos J, Theodorakis M. Is there a place for inhaled nitric oxide in the therapy of acute pulmonary embolism? Am J Respir Med. 2002;1(3):167-176. 2. Dias-Junior C, Montenegro M, Florencio B, Tanus-Santos J. Sildenafil improves the beneficial haemodynamic effects of intravenous nitrite infusion during acute pulmonary embolism. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2008;103(4):374-379. Trombolitik tedavi / embolektomide gecikmeye bağlı gelişen vazopressörlere refrakter şok durumunda yararlı olabilirler !

  31. Trombolitik tedavi başarısı • İlk 36 saatte başlananlarda yanıt oranı% 92 • MeneveauN,et al. Chest 2006;129:1043 • 7 Günden sonra yanıt / etkinlik azalıyor ( Heparininkine yaklaşıyor ! ) • 14 güne kadar kullanılabileceği öneriliyor • Daniels LB, et al. Am J Cardiol 1997;80:184

  32. Submasif PE’ de trombolitik kullanımı • Evet Hayır • Kardiyovasküler kollapsa neden - Rutin kullanımı destekleyen • olabilecek RV yetersizliği düzeltir yeterli klinik çalışma yok • Ek tedaviye gereksinimi azaltır: - Mortaliteyi azalttığı • gösterilememiş ! • - Katekolamin infüzyonu • - Mekanik ventilasyon - Major kanama riskini • - Kardiyopulmoner resüsitasyonarttırır(intrakraniyal dahil ) • - Acil cerrahi embolektomi • Kr. tromboembolik pulmoner hipertansiyon • gelişme sıklığını azaltır Piazza G, Goldhaber SZ. Vascular Medicine 2010;15(5):419-428

  33. Trombolitik tedavini kontrendikasyonları • İntrakraniyal malignite veya kitle • İntrakraniyal hemoraji hikayesi • 2 Ay içinde serebrovasküler olay veya nöroşirurjikal işlem • Cerrahi, invazif işlem veya internal biyopsi • Yakında major travma • Aktif veya yakında solunum, GİS veya genitoüriner kanama • Ciddi kontrolsuz hipertansiyon • Yakında uzamış kardiyopulmoner resusitasyon • Trombositopeni ( < 50.000 / mm3) • Akut perikardit veya perikardiyal efüzyon • Aortik diseksiyon kuşkusu

  34. Trombolitik tedavi rT-PA 100 mg 2 saat Streptokinaz 250.000 U 30 dakika 100.000 U/kg/saat 12 - 24 saat Major kanama : % 13 - 21.7 İntrakraniyal : % 1.8 - 3 (ICOPER). Lancet. 1999;353(9162):1386-1389. (ESC). Eur Heart J. 2008;29(18):2276-2315.

  35. Hangi trombolitik ajan ? • 2 saatlik 100 mg rT-PA infüzyonu • ( PA basıncı % 30 , kardiyak indeks % 15 ) • Randomize çalışmalar ( rt-PA, streptokinaz, ürokinaz ) : • rt-PA ile daha hızlı anjiyografik ve hemodinamik düzelme • 24 saat sonra fark yok ! • > 2 saat perfüzyon…………………Kanama daha fazla ! Meyer G.The european cooperative study group, J Am Coll Cardiol 1992;19:239. Goldhaber SZ. Lancet 1988;2:293.

  36. Trombolitik rejimleri • Streptokinaz ……2 saatte 1.5 milyon Ü • rT-PA ………….. 15 dakikada 0.6mg /kg (max. 50 mg) • Pulmoner kateter ile: • rT-PA …………… 2 saatte 50 mg • - Sonuçlar periferik venöz kullanım ile aynı ! İntraembolik infüzyon !

  37. Trombolitikden antikoagülana geçiş • Standard heparin tercih edilmeli ! • Trombolitik tedavi başlanırken heparin kesilmeli • Önceden UFH başlanmışsa - 4 saatte bir aPTT …..Normalin üst limitinin 2 katının altında ise ( < 80 s ): UFH infüzyonu başlanır (18 UI/kg/saat) • Bolus heparin yapılmaz ! Piazza G, Circulation 2006;114:e42

  38. Başlangıçtaki trombolitik tedaviye yeterli yanıt yok ! Tekrarlanan trombolitik ile : - Mortalite % 38 - Ciddi kanama % 15 Meneveau N, Se´ronde M, Blonde M, et al. Management of unsuccessful thrombolysis in acute massive pulmonary embolism. Chest. 2006;129(4):1043-1050.

  39. Cerrahi embolektomi • Trombolitik tedavi kontrindike( veya uygulamaya vakit yok ! ) • ( Masif PE olgularının yaklaşık % 30’u )J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1165–1171. • Trombolitik tedaviye rağmen persistan hipotansiyon • TTE ile büyük intrakardiyak trombüs !

  40. Kateter teknikleri • Görüntüleme + Aspirasyon, fragmantasyon, rheolitik trombektomi + kateterle trombolitik uygulanması ( rt PA 10 mg bolus, 20mg/h…2 saat ) • Klinik başarı % 67 - 100 • Skaf E,et al. Am J Cardiol 2007;99:415-20 • Kucher N, et al. Chest 2007;132:657 İşlem, hemodinamik düzelme sağlanınca derhal sonlandırılır !

  41. Ultrasound - hızlandırılmış trombolitik tedavi EkoSonik endovasküler sistem(EKOS) • Akustik enerji fibrine yayılarak distal embolizasyona • neden olmadan fibrin porositesini arttırmakta • Trombolitik ajan daha etkili olmakta ! Lin PH, Annambhotla S, Bechara CF, et al. Comparison of percutaneous ultrasound-accelerated thrombolysis versus catheter-directed thrombolysis in patients with acute massive pulmonary embolism. Vascular. 2009;17(suppl 3):

  42. Filtre endikasyonları • Antikoagülan / trombolitik tedaviye kontrindikasyon veya • kanama gelişimi • Yeterli antikoagülasyona rağmen • tekrarlayan tromboembolizm. • Embolektomi, endarterektomi • sonrası

  43. İlginize teşekkürler

More Related