PULMONER REHABİLİTASYON

Presentation Transcript

Dr.Yeşim Kurtaiş Aytür

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD

Epidemiyoloji

KOAH ölüm nedenleri arasında 4. sırada
Uzun süreli özürlülük nedenleri arasında 2. sırada
Yetişkin toplumda % 10-20 oranında

Hava akımının kısıtlanması

Anksiyete

Korku

Yorgunluk

Solunum

güçlüğü

Öksürük

Balgam

Psikolojik gerginlik,

sinirlilik

Solunum kas

zayıflığı

Azalmış aktivite

Kondüsyonun

azalması

GYA’nde bağımlılık

15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya

YKA

Pulmoner rehabilitasyon

Semptomatik ve günlük yaşam aktiviteleri kısıtlanmış kronik solunum hastalığı olan bireylerde hastalığın sistemik bulgularını azaltmak veya stabilize etmek yoluyla, bireye özgü planlanan, medikal tedavi ile bütünleşmiş, kanıta dayalı, multidisipliner, kapsamlı bir girişimdir.

Klinik tablo

Riskli

Semptomatik

Atak

Solunum

yetmezliği

Girişimler

Sigarayı bırakma

Tedaviler

Rehabilitasyon

Diğer seçenekler

FEV1

Semptomlar

YKA

PR ile ilişkili alanlar

Fiziksel tıp ve rehabilitasyon
İç hastalıkları
Göğüs hastalıkları
Aile hekimliği/Pratisyen hekimlik

KOAH

Astım
Broşiektazi
Kistik fibrozis
İnterstisiyel AH
Kısıtlayıcı göğüs duvarı

bozuklukları

Pulmoner HT
AC kanseri
Peri-post op. durumlar
Nöromüsküler hastalıklar

Dispne +

Egzersiz toleransı 

GYA’nde kısıtlı

FEV1 < %60 ref.

PR ADAYI

Pulmoner Rehabilitasyonun Amaçları

Semptomları ve komplikasyonları 
GYA’de hastanın kapasitesini kullanmasını sağlamak
Egzersiz toleransını 
Kendine güven ve bağımsızlığı sağlamak
Psikososyal semptomları 

Pulmoner Rehabilitasyonun Amaçları

Hastaneye yatış sıklığını ve süresini 
Sağlık harcamalarını azaltmak
Mesleğe dönüşü sağlamak
Rekreasyonel aktivitelere katılımı 
Mortaliteyi azaltmak ?

PR Programının Bileşenleri

Rehabilitasyon ekibi
Uygun hasta seçimi
Hasta eğitimi
Psikososyal yaklaşım
Fiziksel terapi yöntemleri
Egzersiz

Hasta eğitimi

Hastalık bilgisi
Tıbbi tedavi ve atak tedavisi
Solunum eğitimi ve enerji tüketimini azaltan yöntemler
Egzersizin önemi
Gevşeme eğitimi
Beslenme
Anksiyete ve depresyonla başa çıkma ve tedavisi

Beslenme önerileri

Orta-ciddi KOAH olan bireylerin 1/3’ünde kilo kaybı ve kas kitlesi kaybı
Kilo kaybı  kötü prognoz
Kas kitlesi kaybı
Vücut kompozisyonu bozukluğu düzeltilmeli
Kalori alımının artırılması gereken durumlar

Vücut kütle indeksi (kg/m2) < 21
Son 6 ayda %10’dan fazla kilo kaybı
Son bir ayda %5’den fazla kilo kaybı
Egzersiz programına dahil edilen hastalar

Sigara bırakma

Tütün kullanımı tamamen bırakılana kadar kronik bir durum olarak kabul edilir.
Tütün bağımlılığı için etkili tedaviler mevcuttur ve tüm hastalara önerilmelidir.
Hekimler tütün kullanımını her hasta vizitinde sorgulamalıdır.
Tütün bağımlılığı tedavileri diğer tıbbi tedavilere ve önleyici tedavilere göre uygun maliyetlidir.
Kısa tütün bıraktırma girişimi etkilidir ve her hastaya önerilmelidir.

Sigara bırakma

Kısa tütün bıraktırma girişimi “5 A”

Sor (Ask): her vizitte hastaya tütün kullanımını sor.
Öner (Advise): her hastaya uygun yaklaşımla tütünü bırakmasını kuvvetle öner.
Değerlendir (Assess): hastanın tütünü bırakma isteğini değerlendir.
Yardımcı ol (Assist): hastaya bırakma planı konusunda yardımcı ol, danışmanlık sağla, sosyal destek sağla, farmakoterapi öner.
Düzenle (Arrange): hastayı izleme al, yüzyüze veya telefonla görüşme düzenle.

Psikososyal yaklaşım

Orta-ciddi KOAH olan bireylerin yaklaşık %45’inde depresif semptomlar var.
Dispneyi tetikleyen aktivitelerin korkusu ile anksiyete

Sedanter yaşam biçim

Diğer psikolojik özellikler

Kızgınlık
Hayal kırıklığı
Yalnızlık-izolasyon hissi
Mutsuzlık
Huzursuzluk
Yaşama karşı negatif duygular taşıma

Mills TL.Soc Sci Med. 2001.

Lacasse Y, et al. J Cardiopulm Rehabil. 2001.

Dudley DL, et al. Chest. 1980.

Oksijen desteği

Hipoksemisi olan hastalarda uzun-dönem oksijen tedavisi standart uygulama, yaşam süresini uzatır.
Oksijen desteği

Arteryal oksijen basıncı (PaO2) < 55 mm Hg
Oksijen satürasyonu (SaO2) < %88
Pulmoner hipertansiyon, periferik ödem, polisitemi, konjestif kalp yetmezliği bulguları

Hedef

Bazal PaO2> 60 mm Hg
SaO2> %90

Günde 15 saat veya daha uzun

Fiziksel terapi yöntemleri

Bronşiyal hijyen

Etkili öksürme
Bronşiyal drenaj
Postüral drenaj

Solunum teknikleri
Gevşeme teknikleri

YKA

Solunum teknikleri

Büzülmüş dudak solunumu
Segmental solunum (Lateral kostal solunum)
Diafragmatik solunum (Abdominal solunum)
Yavaş ve derin solunum Hava çevirme tekniği (Air shifting)
Kurbağa solunumu (Glossofaringeal solunum)
Postüral teknikler (Trandelenburg ve öne eğilme ile soluma)

Egzersiz

Solunum kaslarının eğitimi

Kuvvet eğitimi
Dirence karşı inspiryum
Eşik inspiratuvar eğitim

Endurans eğitimi

Kontrollü hiperpne
İzokapnik hiperpne

Kondüsyon egzersizleri
Kas kuvvetini arttıran egzersizler

KAS

AKTİVİTESİ

O2-CO2

TAŞINMASI

SOLUNUM

VCO2

O2 akışı

CO2 oluşumu

Ekspirasyon

mitokondri

AKCİĞER

KALP

KAS

İnspirasyon

O2 tüketimi

CO2 akışı

VO2

O2 tüketimi 

CO2 oluşumu 

SV

KH 

Tidal V 

Solunum f 

YKA

Egzersiz programına karar verme

Hasta güvenli bir şekilde egzersiz yapabilir mi?
Egzersiz kapasitesi nasıl test edilmeli?
Ne tip egzersiz hasta için uygun?
İlerleme nasıl izlenmeli ve değerlendirilmeli?

kond syon egzersizini etkileyecek komorbid durumlar

Kondüsyon egzersizini etkileyecek komorbid durumlar

ASKH
Periferik damar hastalığı
Ciddi hipoksemi (?)
Ortopedik veya nörolojik hastalık
Anemi
Psikiyatrik bozukluk
Yetersiz motivasyon
Uyum sorunu

Hastanın değerlendirimi

Tanı
Solunum fonksiyon testleri
Difüzyon kapasitesi
Arteryal kan gazları
Hemoglobin
EKG
Ergospirometrik egzersiz testi

egzersiz testi s ras nda de erlendirilen parametreler

Egzersiz testi sırasında değerlendirilen parametreler

Semptomlar; dispne
Kalp hızı
Solunum hızı
O2 saturasyonu
EKG
Kan basıncı

egzersiz testi s ras nda de erlendirilen parametreler26

Egzersiz testi sırasında değerlendirilen parametreler

Tidal hacim (TV)

Dakika solunum hacmi (VE)

Alveolar solunum

Karbondioksit atılımı (VCO2)

Oksijen tüketimi (VO2)

Solunum kesri (RQ)

Solunum sonu alveolar CO2 (PET- CO2)

Anaerobik eşik (AE)

Arteryal kan gazları

HCO3

Laktat

Kalp kateteri

Pulmoner arter basıncı

Kardiyak debi

Mikst venöz oksijen basıncı ve satürasyonu

Egzersiz testleri

Koşu bandı
Bisiklet
Koridor testleri (6 dk. yürüme testi)
Kol ergometresi

Kolaylık
Uygulanabilirlik
Doğru yorumlayabilme

YKA

Kişiye özgü egzersiz planlaması

Fizyolojik etkiyi elde etmek için minimum 18-20 seans (3/hf)
Yüksek yoğunlukta egzersiz

Semptomla sınırlı maksimum egzersizin en az %60’ı şiddetinde
Yapılamadığı durumda düşük yoğunlukta egzersiz

Daha semptomatik olan hastalarda aralıklı egzersiz

yüksek-düşük yoğunluk serileri

Hem üst hem alt ekstremite çalıştırılmalı
Hem kuvvetlendirme hem dayanıklılık (endurans) egzersizleri yaptırılmalı
Kuvvetlendirme egzersizleri belirgin kas atrofisi veya güçsüzlüğü olan hastalarda daha önemli

PR sonucu klinik olarak anlamlı ve hasta için önemli düzeyde ortaya çıkan değişiklikler:

Dispnede rahatlama
Egzersiz performansında artış
Fonksiyonel durumda iyileşme
Yaşam kalitesinde artış

Ries AL, et al. Ann Intern Med. 1995.

Griffiths TL, et al. Lancet. 2000.

Lacasse Y, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2006.

Lacasse Y, et al. Lancet. 1996.

PR konusunda eğitim alan hasta grubunda

%17 oranında daha az atak
%27 oranında daha az hastaneye yatış
Hastanede yatış süresinde %80 oranında azalma
Yaşam kalitesinde artış

Bourbeau J, et al. Arch Intern Med. 2003.

California Pulmonary Rehabilitation Collaborative Group. J Cardiopulm Rehabil. 2004.

Kanıta dayalı tıp açısından PR önerileri

Ries AL, et al. Pulmonary Rehabilitation: Joint ACCP/AACVPR Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2007.

KOAH olan bireylerde

Alt ekstremite kaslarının egzersiz eğitimi PR’nun zorunlu bir bileşenidir. 1A
PR dispneyi azaltır. 1A
PR yaşam kalitesini artırır. 1A
PR hastanede yatış süresini ve sağlık harcamalarını azaltır. 2B

KOAH olan bireylerde

6-12 haftalık PR programı 12-18 aya kadar bazı sondurum parametrelerinde olumlu değişikliklere yol açar. 1A-1C
12 haftadan uzun süreli programlar daha uzun süreli yarar sağlar. 2C
Kapsamlı programların psikososyal durum üzerine olumlu etkisi vardır. 2B
Yaşam süresi üzerine etki bilinmemektedir.

Yüksek yoğunluktaki egzersizle daha fazla olumlu fizyolojik değişiklik elde edilir. 1B
Hem düşük hem yüksek yoğunlukta egzersiz klinik fayda sağlar. 1A
PR programına kuvvetlendirme egzersizlerinin eklenmesi kas kuvvetini ve kitlesini artırarak fayda sağlar. 1A
Üst ekstremitelerin endurans eğitimi yararlıdır ve PR’na eklenmelidir. 1A
PR’da solunum kaslarının eğitimine mutlaka yer verilmesinin gerekliliği konusunda bilimsel kanıt yoktur. 1B

Başa çıkma ve atakların tedavisi konusunda hasta eğitimi mutlaka PR’da yer almalıdır. 1B
Psikososyal girişimlerin etkinliği konusunda yeterli kanıt yoktur. Ancak, uzman görüşü bu girişimlere yer verilmesini destekler. 2C
Egzersizle indüklenen ciddi hipoksemide oksijen destek tedavisi kullanılmalıdır. 1C
PR KOAH dışındaki kronik akciğer hastalıklarında da yararlıdır. 1B

Kardiyak ve pulmoner sorunu olan hastalarda anket çalışması

%36’sı sağlık personeli tarafından KPR konusunda bilgilendirilmiş
hastanede yattıkları süre içerisinde %35’ine çeşitli egzersizler ve solunum egzersizleri uygulanmış
%29’u KPR konusunda bilgisi olduğunu ifade etmiştir.

Kurtaiş Aytür Y, ve ark. KPR Çalışma Grubu, 2010

Kanada’da KOAH olan grubun sadece %2’sine PR programı uygulanabiliyor.

Brooks D, et al. Canada: national survey. Can Resp J, 1999.

Birinci basamak rehabilitasyon ekibinin bir bileşeni

Farkındalık
Eğitim
Hastanın farkındalığını artırma
Temel rehabilitasyon bileşenleri konusunda sorgulama

Sigara
İlaç tedavisine uyum
Beslenme
Psikolojik durumun sorgulanması
Aktivite düzeyi

PR hizmeti veren merkezlere yönlendirme

Teşekkür ederim

Olgu 1

BY, E, 31 Y, memur
İAH, 4 yıl
Yorgunluk
Düz zeminde yorulmadan yürüyebiliyor
Solunum sıkıntısı nedeni ile dinlenmeden

2 kat merdiven çıkabiliyor

Öksürük, balgam, hemoptizisi yok
Azatioprin 150 mg/gün
Yaygın ince raller

Değerlendirme

TAM KAN:

BK 9100 /mm3
Hemoglobin 14.2
Hematokrit 41%

AKG :

pH 7,45 PaCO2 32 PaO2 65 HCO3 21

SFT:

FVC 2,4 (% 49)
FEV1 2,1 (% 51)
FEV1/FVC % 86
MVV 108
VC 2,4 (% 47)
RV 1,2 (% 118)
TLC 3,9 (% 74)
DLCO 11,5 (% 38)

YKA

Olgu 2

MA, K, 47 Y, ev hanımı
KOAH, 10 yıl
Yorgunluk, nefes darlığı
Sık hastaneye yatış
β2 blokör, mini doz inhaler
Gerektiğinde 2 L/dk. O2 tedavisi
Düz zeminde kısa mesafe yürüyor
Dinlenmeden 1 kat çıkabiliyor
Ev işlerini kendisi yapamıyor

Değerlendirme

TAM KAN:

BK 9300 /mm3
Hemoglobin 13,2
Hematokrit 41%

AKG :

pH 7,42 PaCO2 44 PaO2 67 HCO3 29

SFT:

FVC 0,86 (% 37)
FEV1 0,64 (% 33)
FEV1/FVC % 74
MVV 24
VC 0,97 (% 41)
DLCO 6,6 (% 30)

YKA

Pulmoner rehabilitasyonun sonuçları

Hastaneye başvuru ve yatış sıklığında 
Solunumla ilgili semptomlarda 
Psikososyal semptomlarda 
Yaşam kalitesinde 
Egzersiz toleransında 
GYA gerçekleştirme kapasitesinde 
İşe dönüş
Yaşam süresinde  (?)

PR ile düzeltilebilecek durumlar

 Aktivite düzeyi

Hastaneye sık yatış
Mortalite ile yakından ilişkili

Sedanter yaşam biçimi nedeni ile  fiziksel fitnes
Periferik kas fizyolojisinde bozukluklar; oksidatif enzimler, kas lifleri, kas tipleri vb.
Periferik kas kitlesinde 