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VENTILATION PAR OSCILLATIONS A HAUTE FREQUENCE EN REANIMATION CHEZ L’ADULTE

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VENTILATION PAR OSCILLATIONS A HAUTE FREQUENCE EN REANIMATION CHEZ L’ADULTE. Julien Bordes, le 25 janvier 2010 DESC Réanimation médicale. DEFINITIONS. VENTILATION PAR OSCILLATIONS A HAUTE FREQUENCE = HFO = HIGH FREQUENCY OSCILLATORY VENTILATION VENTILATION A HAUTE FREQUENCE: > 100/min

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Presentation Transcript
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VENTILATION PAR OSCILLATIONS A HAUTE FREQUENCE EN REANIMATION

CHEZ L’ADULTE

Julien Bordes, le 25 janvier 2010

DESC Réanimation médicale

slide2

DEFINITIONS

  • VENTILATION PAR OSCILLATIONS A HAUTE FREQUENCE

= HFO

= HIGH FREQUENCY OSCILLATORY VENTILATION

  • VENTILATION A HAUTE FREQUENCE: > 100/min
    • Fessler H et al, Resp Care 2007
  • AUTRES TYPES DE VENTILATION A HAUTE FREQUENCE (HF)
    • VENTILATION PAR PRESSION POSITIVE A HF
    • VENTILATION PAR JET A HF
    • VENTILATION PAR PERCUTION A HF
slide3

HFO: PRINCIPES

  • INSUFFLATION A HAUTE FREQUENCE DE VOLUMES COURANTS INFERIEURS A L’ESPACE MORT ANATOMIQUE
  • MAINTIEN D'UN NIVEAU CONSTANT DE PRESSION ALVEOLAIRE

VENTILATEUR 3100B SENSORMEDICS

rationnel
RATIONNEL
  • CONCEPT DE VENTILATION PROTECTRICE
    • FAIBLE VOLUME COURANT (VT)
    • =LIMITER LA SURDISTENSION ALVEOLAIRE
    • RECRUTEMENT ALVEOLAIRE : « OPEN LUNG »
    • =LIMITER L’OUVERTURE/FERMETURE ALVEOLAIRE
slide5

HFO: MECANISMES

OSCILLATION DE LA MEMBRANE  Vt

3-10 Hertz

Puissance

20-40 L/min

D’après D. Jallal et al, Réanimation 2004

PRESSION DE DISTENSION

25-35 CM H20

slide6

HFO: MECANISMES

Pression cm H2O

20-

15-

10-

5-

0-

----------PIC

-----------------------Paw

------------------------Paw

---------PIC

PEP

VMC

HFO

slide7

HFO: MECANISMES

  • OXYGENATION ET VENTILATION SONT REGLEES INDEPENDEMMENT
  • DETERMINANT DE L’OXYGENATION ARTERIELLE
    • PRESSION MOYENNE
    • FIO2
  • DETERMINANT DE L’EPURATION DE CO2
    • FREQUENCE
    • AMPLITUDE
slide8

HFO: MECANISMESECHANGES GAZEUX

2 dispersion de Taylor

4 asymetrie des profils de vitesse

1 ventilation alvéolaire directe par convection

5 oscillations cardiogéniques

3 convection par effet Pendeluft

D’après D. Jallal et al, Réanimation 2004

6 diffusion moléculaire de l’O2 et du CO2

slide9

TRAVAUX CLINIQUES

  • HFO = mode de ventilation dans le SDRA
  • Technique alternative, « rescue ventilation »
  • HFO versus VMC?
    • Peu de données…
slide10

TRAVAUX CLINIQUES

HISTORIQUEMENT

  • EN NEONATALOGIE ET EN PEDIATRIE
  • Elective high frequency oscillatory ventilation versus conventional ventilation for acute pulmonary dysfunction in preterm infants.
  • Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8;(3):CD000104.
  • DIMINUTION DE L’INCIDENCE DES PATHOLOGIES PULMONAIRES CHRONIQUES
slide11

CHEZ L’ADULTE AU COURS DU SDRAETUDES DE COHORTE

1997

2001

2003

2000

IO = index d’oxygénation = [FIO2 x mean airway pressure x 100]/PaO2)

slide12

ETUDES PROSPECTIVES RANDOMISEES

HFO VS VMC

  • Etude prospective randomisée multicentrique
  • Objectif = équivalence des 2 techniques
  • 148 patients
  • HFO n=75
    • Pmoy = Pmoy en VMC + 5cm H2O, F=5 Hz
  • VMC n=73
    • Pression contrôlée, Vt = 6-10ml/kg
slide13

PAFI

Pmoy

Devenir à J30

slide14

ETUDES PROSPECTIVES RANDOMISEES

HFO VS VMC

Critical Care, 2005

  • Etude prospective randomisée multicentrique
  • Objectif = pronostic à J30
  • 61 patients
  • HFO n=37
    • Pmoy = Pmoy VMC + 5cm H2O, F=5 Hz
  • VMC n=24
    • Vt = 8ml/kg
hfo oxygenation et inflammation
HFO OXYGENATION ET INFLAMMATION

2005

  • Etude prospective randomisée
  • Comparer HFO vs DV
    • Echanges gazeux
    • Inflammation
  • 39 patients
  • 3 groupes:
    • HFO DD
    • HFO DV
    • VMC DV
hfo oxygenation et inflammation17
HFO OXYGENATION ET INFLAMMATION

2005

HFO DV

VMC DV

HFO DD

hfo et decubitus ventral
HFO ET DECUBITUS VENTRAL
  • Hypothèse: HFO prévient la baisse du PaFi après DV
  • Etude prospective randomisée
  • Comparer HFO vs VMC après DV
  • 43 patients
  • 3 groupes:
    • DV en VMC puis DD en VMC n=15
    • DV en VMC puis DD en HFO n=13
    • DD en VMC puis DD en HFO n=15

2007

hfo et decubitus ventral20
HFO ET DECUBITUS VENTRAL

2007

L’HFO après le DV permet de maintenir le bénéfice du recrutement alvéolaire

« OPENING THE LUNG AND KEEPING THE LUNG OPEN »

slide21

SYNTHESE DES TRAVAUX CLINIQUESHFO et SDRA

  • Amélioration des échanges gazeux
  • Utilisation précoce de l’HFO
  • Absence de réponse = surmortalité
  • Complémentaire du décubitus ventral
  • Effet sur l’inflammation?
  • Effet sur la mortalité?

2004

slide22

HFO: PRECAUTIONS D’EMPLOI

  • SEDATION PROFONDE ET CURARISATION
  • RISQUE DE PNEUMOTHORAX
    • Controversé
    • 21,8%!!!

CHEST 2004

slide23

HFO: PRECAUTIONS D’EMPLOI

  • RETENTISSEMENT HEMODYNAMIQUE
  • ASSOCIATION AVEC D’AUTRES TECHNIQUES
    • Décubitus ventral
    • Monoxyde d’azote

Varkul et al , Successful Use of Combined High-frequency Oscillatory Ventilation,

Inhaled Nitric Oxide, and Prone Positioning in the Acute Respiratory Distress Syndrome, Anesthesiology 2001.

slide24

L’HFO EN PRATIQUE

  • HFO si échec de la VMC
  • Quels critères?
    • FIO2 > 60% et PEP = 15 cmH20
    • IO > 25
    • Acidose sévère avec Pplat > 30 cmH20 et FR>25/min

D’après D. Jamal et al, Réanimation 2004

  • Quels critères?
    • FIO2 > 70% et PEP = 14 cmH20
    • pH < 7,25 avec vt = 6ml/kg et Pplateau > 30 cm H20

D’après H. Fessler al, Crit Care Med 2007

slide25

HFO: REGLAGES

Pression moyenne

Pmoy VMC + 5

DeltaP = PaCO2 + 20cmH20

Débit de 40L/min

TI =33%

FIO2

1

Fréquence

5Hz

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CONCLUSION

  • LIMITER LES LESIONS PULMONAIRES ASSOCIEES A LA VMC
  • IMPACT SUR LE PRONOSTIC?
  • MODALITES?
    • Très hautes fréquences > 10Hz Fessler et al, CCM 2008
    • Modalités de recrutement Pellicano et al, ICM 2009
  • TECHNIQUES ADJUVANTES?
    • Combinaison des techniques Lubnow et al, J of Crit Care 2010
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Comparison of Two Methods of High Frequency Oscillatory Ventilation in Individuals With Acute Respiratory Distress Syndrome

Outcome Measures:

Number of ventilator free days [ Time Frame: Measured at 28 days ]

Changes in plasma concentration of IL-6 [ Time Frame: Measured at 3 days ]

High-Frequency Oscillatory Ventilation Associated With Inhaled Nitric Oxide in Children