VENTILATION PAR OSCILLATIONS A HAUTE FREQUENCE EN REANIMATION CHEZ L’ADULTE - PowerPoint PPT Presentation

VENTILATION PAR OSCILLATIONS A HAUTE FREQUENCE EN REANIMATION

CHEZ L’ADULTE

Julien Bordes, le 25 janvier 2010

DESC Réanimation médicale

DEFINITIONS

• VENTILATION PAR OSCILLATIONS A HAUTE FREQUENCE

= HFO

= HIGH FREQUENCY OSCILLATORY VENTILATION

• VENTILATION A HAUTE FREQUENCE: > 100/min
• Fessler H et al, Resp Care 2007
• AUTRES TYPES DE VENTILATION A HAUTE FREQUENCE (HF)
• VENTILATION PAR PRESSION POSITIVE A HF
• VENTILATION PAR JET A HF
• VENTILATION PAR PERCUTION A HF

HFO: PRINCIPES

• INSUFFLATION A HAUTE FREQUENCE DE VOLUMES COURANTS INFERIEURS A L’ESPACE MORT ANATOMIQUE
• MAINTIEN D'UN NIVEAU CONSTANT DE PRESSION ALVEOLAIRE

VENTILATEUR 3100B SENSORMEDICS

• CONCEPT DE VENTILATION PROTECTRICE
• FAIBLE VOLUME COURANT (VT)
• =LIMITER LA SURDISTENSION ALVEOLAIRE
• RECRUTEMENT ALVEOLAIRE : « OPEN LUNG »
• =LIMITER L’OUVERTURE/FERMETURE ALVEOLAIRE

HFO: MECANISMES

OSCILLATION DE LA MEMBRANE  Vt

3-10 Hertz

Puissance

20-40 L/min

D’après D. Jallal et al, Réanimation 2004

PRESSION DE DISTENSION

25-35 CM H20

HFO: MECANISMES

Pression cm H2O

20-

15-

10-

5-

0-

----------PIC

-----------------------Paw

------------------------Paw

---------PIC

PEP

VMC

HFO

HFO: MECANISMES

• OXYGENATION ET VENTILATION SONT REGLEES INDEPENDEMMENT
• DETERMINANT DE L’OXYGENATION ARTERIELLE
• PRESSION MOYENNE
• FIO2
• DETERMINANT DE L’EPURATION DE CO2
• FREQUENCE
• AMPLITUDE

HFO: MECANISMESECHANGES GAZEUX

2 dispersion de Taylor

4 asymetrie des profils de vitesse

1 ventilation alvéolaire directe par convection

5 oscillations cardiogéniques

3 convection par effet Pendeluft

D’après D. Jallal et al, Réanimation 2004

6 diffusion moléculaire de l’O2 et du CO2

TRAVAUX CLINIQUES

• HFO = mode de ventilation dans le SDRA
• Technique alternative, « rescue ventilation »
• HFO versus VMC?
• Peu de données…

TRAVAUX CLINIQUES

HISTORIQUEMENT

• EN NEONATALOGIE ET EN PEDIATRIE
• Elective high frequency oscillatory ventilation versus conventional ventilation for acute pulmonary dysfunction in preterm infants.
• Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8;(3):CD000104.

• DIMINUTION DE L’INCIDENCE DES PATHOLOGIES PULMONAIRES CHRONIQUES

CHEZ L’ADULTE AU COURS DU SDRAETUDES DE COHORTE

1997

2001

2003

2000

IO = index d’oxygénation = [FIO2 x mean airway pressure x 100]/PaO2)

ETUDES PROSPECTIVES RANDOMISEES

HFO VS VMC

• Etude prospective randomisée multicentrique
• Objectif = équivalence des 2 techniques
• 148 patients
• HFO n=75
• Pmoy = Pmoy en VMC + 5cm H2O, F=5 Hz
• VMC n=73
• Pression contrôlée, Vt = 6-10ml/kg

PAFI

Pmoy

Devenir à J30

ETUDES PROSPECTIVES RANDOMISEES

HFO VS VMC

Critical Care, 2005

• Etude prospective randomisée multicentrique
• Objectif = pronostic à J30
• 61 patients
• HFO n=37
• Pmoy = Pmoy VMC + 5cm H2O, F=5 Hz
• VMC n=24
• Vt = 8ml/kg

2005

• Etude prospective randomisée
• Comparer HFO vs DV
• Echanges gazeux
• Inflammation
• 39 patients
• 3 groupes:
• HFO DD
• HFO DV
• VMC DV

2005

HFO DV

VMC DV

HFO DD

2005

• Hypothèse: HFO prévient la baisse du PaFi après DV
• Etude prospective randomisée
• Comparer HFO vs VMC après DV
• 43 patients
• 3 groupes:
• DV en VMC puis DD en VMC n=15
• DV en VMC puis DD en HFO n=13
• DD en VMC puis DD en HFO n=15

2007

2007

L’HFO après le DV permet de maintenir le bénéfice du recrutement alvéolaire

« OPENING THE LUNG AND KEEPING THE LUNG OPEN »

SYNTHESE DES TRAVAUX CLINIQUESHFO et SDRA

• Amélioration des échanges gazeux
• Utilisation précoce de l’HFO
• Absence de réponse = surmortalité
• Complémentaire du décubitus ventral
• Effet sur l’inflammation?
• Effet sur la mortalité?

2004

HFO: PRECAUTIONS D’EMPLOI

• SEDATION PROFONDE ET CURARISATION
• RISQUE DE PNEUMOTHORAX
• Controversé
• 21,8%!!!

CHEST 2004

HFO: PRECAUTIONS D’EMPLOI

• RETENTISSEMENT HEMODYNAMIQUE
• ASSOCIATION AVEC D’AUTRES TECHNIQUES
• Décubitus ventral
• Monoxyde d’azote

Varkul et al , Successful Use of Combined High-frequency Oscillatory Ventilation,

Inhaled Nitric Oxide, and Prone Positioning in the Acute Respiratory Distress Syndrome, Anesthesiology 2001.

L’HFO EN PRATIQUE

• HFO si échec de la VMC
• Quels critères?
• FIO2 > 60% et PEP = 15 cmH20
• IO > 25
• Acidose sévère avec Pplat > 30 cmH20 et FR>25/min

D’après D. Jamal et al, Réanimation 2004

• Quels critères?
• FIO2 > 70% et PEP = 14 cmH20
• pH < 7,25 avec vt = 6ml/kg et Pplateau > 30 cm H20

D’après H. Fessler al, Crit Care Med 2007

HFO: REGLAGES

Pression moyenne

Pmoy VMC + 5

DeltaP = PaCO2 + 20cmH20

Débit de 40L/min

TI =33%

FIO2

1

Fréquence

5Hz

CONCLUSION

• LIMITER LES LESIONS PULMONAIRES ASSOCIEES A LA VMC
• IMPACT SUR LE PRONOSTIC?
• MODALITES?
• Très hautes fréquences > 10Hz Fessler et al, CCM 2008
• Modalités de recrutement Pellicano et al, ICM 2009
• TECHNIQUES ADJUVANTES?
• Combinaison des techniques Lubnow et al, J of Crit Care 2010

Comparison of Two Methods of High Frequency Oscillatory Ventilation in Individuals With Acute Respiratory Distress Syndrome

Outcome Measures:

Number of ventilator free days [ Time Frame: Measured at 28 days ]

Changes in plasma concentration of IL-6 [ Time Frame: Measured at 3 days ]

High-Frequency Oscillatory Ventilation Associated With Inhaled Nitric Oxide in Children