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L’INFIRMIER ET LA VENTILATION ARTIFICIELLE DU PATIENT EN REANIMATION. Aurélie ROYER, Cadre de Santé, Réanimation chirurgicale, Groupe hospitalier Bicetre . Objectifs pédagogiques . Découvrir, connaître et comprendre les soins infirmiers réalisés auprès des patients intubés ventilés,

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Presentation Transcript
l infirmier et la ventilation artificielle du patient en reanimation
L’INFIRMIER ET LA VENTILATION ARTIFICIELLE DU PATIENT EN REANIMATION

Aurélie ROYER, Cadre de Santé,

Réanimation chirurgicale, Groupe hospitalier Bicetre

objectifs p dagogiques
Objectifs pédagogiques

Découvrir, connaître et comprendre les soins infirmiers réalisés auprès des patients intubés ventilés,

Connaître les process lors d’une aggravation respiratoire chez un patient,

Etre capable de gérer son stress par des actions adaptées

l gislation
Législation

Article R. 4311-5Dans le cadre de son rôle propre, l'infirmier ou l'infirmière accomplit les actes ou dispense les soins suivants visant à identifier les risques et à assurer le confort et la sécurité de la personne et de son environnement et comprenant son information et celle de son entourage

12° Installation du patient dans une position en rapport avec sa pathologie ou son handicap ;

15° Aspirations des sécrétions d'un patient qu'il soit ou non intubé ou trachéotomisé

19° Recueil des observations de toute nature susceptibles de concourir à la connaissance de l'état de santé de la personne et appréciation des principaux paramètres servant à sa surveillance : température, pulsations, pression artérielle, rythme respiratoire, volume de la diurèse, poids, mensurations, réflexes pupillaires, réflexes de défense cutanée, observations des manifestations de l'état de conscience, évaluation de la douleur ;

legislation
LEGISLATION

Article R. 4311-7

L'infirmier ou l'infirmière est habilité à pratiquer les actes suivants soit en application d'une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d'un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin :

22° Soins et surveillance d'un patient intubé ou trachéotomisé, le premier changement de canule de trachéotomie étant effectué par un médecin ;

30° Vérification du fonctionnement des appareils de ventilation assistée ou du monitorage, contrôle des différents paramètres et surveillance des patients placés sous ces appareils ;

qui sont ces patients
QUI SONT CES PATIENTS ?

Défaillance de la commande nerveuse centrale ou périphérique (coma, lésion médullaire, myopathie…)

Obstructions des voies aériennes supérieures ( épiglotite) et périphérique,

Affections du parenchyme pulmonaire (contusion traumatique…)

Epanchement pleuraux et liquidiens

comment
COMMENT ?

Signes cliniques simples à retenir :

Cyanose des extrémités, marbrures, troubles de la conscience, balancement thoraco abdo,

Des signes sur le scope : saturation en O2, FR,

Examens biologiques : GDS PaO2 inf à 60mmhg, Pco2sup à 60

La radio de thorax

indication
INDICATION ?

Pas d’amélioration de la ventilation du patient après introduction de l’O2 au masque à haute concentration,

Mauvaise tolérance de la VNI,

Aggravation de l’hypercapnie

intubatubation d un patient
INTUBATUBATION D’UN PATIENT

Contexte d’urgence (être organisé, rapide et rigoureux )

Geste réalisé par le réanimateur voire IADE, IDE assiste,

1 IDE prépare les drogues ( éthomidate et célocurine)

1 IDE prépare le matériel

quel materiel
QUEL MATERIEL ?

Sonde d’intubation (quel diamètre),

Aspiration fonctionnelle avec les sondes pour aspirer

Seringue de 20 ml,

Lacet de fixation,

Laryngo fonctionnel avec les lames,

Ambu et masque,

Chariot d’urgence vérifié et fonctionnel

le materiel le respirateur
LE MATERIEL : LE RESPIRATEUR

Appareil prenant en charge la respiration en insufflant un volume gazeux (d’air +/- enrichi en O²) par l’intermédiaire d’un circuit inspiratoire

principe du ventilateur
PRINCIPE DU VENTILATEUR

Le respirateur insuffle de l’air dans les poumons du patient, avec une pression supérieure à la pression atmosphérique c’est la phase inspiratoire la cage thoracique augmente de volume

Lorsque l’insufflation s’arrête, l’air est expiré. Le respirateur récupère les gaz expirés pour les évacuer dans l’air ambiant

le materiel du ventilateur
LE MATERIEL DU VENTILATEUR

Filtre ou nez artificiel

Raccord annelé ou de Mount ou Flex

slide15
Jeu de tuyau à usage unique pour patient unique correspondant aux respirateurs utilisés réunis par une pièce en Y qui va vers le malade
branchement et montage du respirateur
Branchement et montage du respirateur

Branchement :

prise de courant sur

réseau ondulateur,

raccord verrouillable O²

raccord verrouillable air

branchement et montage du respirateur18
Branchement et montage du respirateur

branchement

prise de courant sur

réseau ondulateur = rouge

O²= Blanc : = 3 crans

Air :Noir avec filet blanc : Air : 2 crans

l autotest fondamental
L’AUTOTEST : FONDAMENTAL

Allumer l’interrupteur

Suivre les consignes

Il est impératif de réaliser l’ensemble du test et de valider toutes les étapes, gage de sécurité et de bon fonctionnement de la machine

Chaque appareil défectueux doit être signalé ( feuille de matériovigilance et signalement orale au cadre de santé

un rappel
UN RAPPEL

La ventilation spontanée

La pression intra pulmonaire régnant au repos dans nos poumons est la pression atmosphérique c'est la référence, le zéro. Pendant l'inspiration spontanée, la pression diminue et devient négative : un volume d'air pénètre dans les poumons. Pendant l'expiration, cette pression augmente et devient positive : ce même volume est chassé vers l'extérieur.

Dans tous les cas les pressions atteintes sont très faibles, elles oscillent dans un tout petit intervalle qui est à peu près de - 3 mbar à + 3 mbar.

suite rappel
SUITE RAPPEL

Les courbes de pression relatives à l'inspiration spontanée s'inscrivent en négatif, car elles sont inférieures à la pression atmosphérique, qui correspond au zéro de référence. On peut superposer les courbes de volume (Vt), en sachant que par définition les volumes entrants sont positifs alors que les volumes sortants sont négatifs.

la ventilation spontanee et la ventlation artificielle
LA VENTILATION SPONTANEE ET LA VENTLATION ARTIFICIELLE

En ventilation spontanée, la pression intra pulmonaire est successivement négative lors de l'inspiration, puis positive lors de l'expiration

En ventilation artificielle, la pression reste indifféremment positive que l'on soit en phase inspiratoire ou expiratoire : la pression moyenne est donc plus importante.

reglage et monitorage des parametres
REGLAGE ET MONITORAGE DES PARAMETRES

Réaliser par le médecin :

Les paramètres de volume: volume courant (Vt), la ventilation minute (VM)

Les paramètres de temps: La fréquence Fc ou Fvci et le rapport I/e

reglage et monitorage des parametres suite
REGLAGE ET MONITORAGE DES PARAMETRES SUITE

Les paramètres de pression: La pression de crête, de plateau, moyenne, PEEP, Pmax, Aide Inspiratoire

Les paramètres de débit: Le débit inspiratoire, la pente de l'aide inspiratoire

La composition du mélange gazeux:la FiO2

qu est ce que a signifie
QU’Est-ce QUE ça signifie?

Le volume courant (Vt) :volume insufflé au malade à chaque cycle, déterminé par son poids. La base standard de réglage est de 8-10 ml / Kg. Ce qui signifie qu'un adulte de 70 Kg a besoin :

Vt = 70 Kg x 10 ml/Kg = 700 ml = 0.7 l

suite
SUITE

La ventilation minute (VM) :

C'est le produit du volume courant par la fréquence

Si Vt = 0.70 l et F = 10 c/min alors VM = 0.7 * 10 = 7 l/mn

parametres de temps
PARAMETRES DE TEMPS

La fréquence Fc ou Fvci :

C'est la fréquence de répétition des cycles machines (de 12 à 15 en moyenne chez l'adulte).

Si Fvc = 12, le patient recevra 12 fois par minute le Vt réglé, soit 12 fois en 60 s, soit (60/12 = 5 s) un cycle complet (insufflation + expiration) toutes les 5 secondes,

Le rapport I/E : valeur du temps inspiratoire (Ti) divisée par celle du temps expiratoire (Te).

les param tres de temps i e
Les paramètres de temps: I/E

Courbes de pression et de débit en ventilation à volume contrôlée

parametres de pression
PARAMETRES DE PRESSION

La pression de crête :

C'est la pression maximale atteinte pendant la phase d'insufflation active du Ti.

La pression de plateau :

C'est la pression mesurée par l'appareil au niveau de la pièce Y pendant la phase passive du temps inspiratoire

parametres de pression30
PARAMETRES DE PRESSION

La pression moyenne.

C'est la moyenne de la pression pendant un cycle complet (Ti + Te)

parametres de pression suite
PARAMETRES DE PRESSION suite

La PEP (Pression expiratoire positive) : pression résiduelle maintenue dans les voies aériennes pendant l'expiration.

Autrement dit, au lieu que l'expiration soit complètement libre, on fixe une pression de consigne (la pep).

suite32
SUITE

Avantages PEP:

En maintenant ouvertes certaines alvéoles en fin d'expiration:

- une augmentation du recrutement alvéolaire- une limitation du risque d'atélectasies en maintenant les alvéoles ouvertes.- une augmentation de la capacité résiduelle fonctionnelle (C.R.F.).- une amélioration possible de la compliance thoraco-pulmonaire.

suite33
SUITE

Inconvénients PEP:- Retentissement hémodynamique (diminution du débit cardiaque et du retour veineux)- Augmentation du risque de barotraumatisme car augmentation de la pression moyenne

Indications PEP :- SDRA, Collapsus alvéolaire, Oedème, mal asthmatique, certaines contusions pulmonaire.

les param tres de pression
Les paramètres de pression

La Pmax (pression maximum) :La Pmaxest un réglage. Elle est différente de laPression de Crête qui est une valeur mesurée au niveau de la pièce Y.

suite la pmax pression maximum
SUITELa Pmax (pression maximum).

Deux causes peuvent être à l'origine d'une augmentation de ces pressions :

- le patient lui même (s'il tousse par exemple),- le ventilateur en insufflant un volume courant

Ces pressions monteront dangereusement

Ex: lorsque le volume courant insufflé sera trop grand par rapport aux capacités pulmonaires du patient

suite36
SUITE

Aide inspiratoire : C'est une valeur de pression en mbar fixée par le réanimateur. Lorsqu'un patient fait des appels inspiratoires, le ventilateur les détecte et il prend en charge la totalité ou seulement une partie du travail ventilatoire du patient, en ouvrant sa valve inspiratoire de façon à créer une surpression égale au niveau d'aide inspiratoire réglé.

La valeur du volume courant peut varier. Ce qui est fixe, c'est la pression atteinte dans les voies aériennes du patient

parametres de debit
PARAMETRES DE DEBIT

Le débit inspiratoire appelé vitesse d'insufflation du volume courant

C'est la vitesse à laquelle se remplissent les poumons du patient.

Le débit inspiratoire est un réglage (il est imposé au patient)

Un bas débit permet de remplir lentement les poumons et d'éviter les pressions de crête élevées.

Un haut débit permet un remplissage rapide du poumon

suite38
SUITE

La pente de l'aide inspiratoire

Elle améliore le confort du patient ventilé, en s'adaptant à sa mécanique ventilatoire (RC).

Trop d'air d'un seul coup (mettre un peu de pente),Manquer d'air (pente à ajuster sur la position 0 s)...

m lange gazeux la fio2
Mélange gazeux : la FiO2

La FiO²

C'est la fraction inspirée d'oxygène ou concentration en oxygène du mélange inspiré par le patient.

les param tres de ventilation prescrites
Les paramètres de ventilation prescrites

Pour avoir un repère en cas de

Surveillance

Mode de ventilation

FiO²

PEP

Volume courant

Pression inspiratoire

Fréquence

Respiratoire

Aide inspiratoire

Prescription = mode ventilatoire identique

Changement de l’état respiratoire du patient

Prélèvement

classification des modes de ventilation
« Classification » des modes de ventilation

PC

PAC

VC

BIPAP

VAC

VACI

PA ou AI

Mixtes (combinés)

l humidificateur chauffant
L’HUMIDIFICATEUR CHAUFFANT
  • Sur prescription médicale
  • Réchauffe et humidifie l’air insufflé
  • Avantages : diminution de l’espace mort ventilatoire, amélioration des échanges gazeux
  • Indispensable dans le traitement des SDRA
  • Indispensable de respecter le montage des circuits et des câbles
  • Utilisation d’eau stérile
le decubitus ventral
LE DECUBITUS VENTRAL
  • Amélioration chez les patients en SDRA de l’oxygénation et du drainage bronchique,
  • Risque d’escarres de la face
  • Important de préparer tout le matériel avant le retournement, présence de 6 personnes min
  • Préparation du patient avant le retournement (pommade ophtalmique, plaques d’hydrocolloïdes)
  • Retournerment s’effectue OBLIGATOIREMENT en présence d’une médecin
le monoxyde d azote
LE MONOXYDE D’AZOTE
  • NO =Vasodilatateur pulmonaire, diminue l’hypertension pulmonaire et l’hypoxémie du SDRA
  • Système de tubulures particulier,
  • Bouteille de 100 litres,
  • Attention à la vérification de la contenance de la bouteille, le changement doit être très rapide.
les soins infimiers
LES SOINS INFIMIERS
  • INSTALLATION
  • Décubitus dorsal
  • Ventilation efficace
        • Inclinaison du dossier à 45°
        • +/- latéralisation
  • Protection de la peau

-  câbles et aux tuyaux

- Matelas anti-escarres

- Drainages des œdèmes surélever mains et jambes

- Installations tête corps dans même l’axe

soins infirmiers
SOINS INFIRMIERS

SURVEILLANCE : rôle fondamentale de l’IDE :

Monitorer les paramètres vitaux

Surveiller les paramètres de ventilation et les alarmes

Surveiller l’interface et le circuit

Surveiller cliniquement la ventilation du patient

soins infirmiers50
SOINS INFIRMIERS

Les aspirations trachéales : dégagement des voies aériennes des sécrétionsbronchiques pour favorier les échanges gazeux et pévention des pneumopathies acquises sous ventilation (PAVM)

Conséquences:

  • traumatisme de la muqueuse
  • Interruption de la ventilation artificielle => Désaturation rare si geste rapide
  • Modification hémodynamique
  • Risque infectieux +++
  • Particularité dans le SDRA système clos
les aspirations trach ales
Les aspirations trachéales

Noter

Fréquence

- absence

- normale ≤ 2 h

- fréquente > 2h

Aspect

- aqueuse: toutes les secrétions sont éliminées lors de l’aspiration

- normale: il reste un peu de sécrétions collées à la paroi après l’aspiration

- épaisse: toutes les sécrétions restent collées à la paroi

  bouchons+++

Qualité

- couleur: rose, verdâtre, blanche, hématique…

- odeur

- salivaire

- alimentaire

-bouchon

suite52
SUITE

A la fin de l’aspiration bronchique toujours vérifier l’intégralité du filtre VERT (chaleur, humidité et antibactérien)

=> changement une fois par équipe et + si salissure ou humide

le circuit de ventilation
LE CIRCUIT DE VENTILATION
  • Vérification et surveillance

connexions étanches

 pas de coudure

 absence de sécrétions et eau à l’intérieur des tuyaux

  • Changement de tout le circuit

 1fois par semaine au même jour

  • Position
  • Maintenir le circuit par un bras articulé (lourd)
  • Évacuer l’humidité :piège à vider
cat pour s curiser la ventilation
CAT pour sécuriser la ventilation

Évaluer :

- L’état de conscience

- La coopération

- L’inconfort ou la douleur

- L’anxiété

Maintenir les mains à distance de la sonde ou de la canule

Mou le circuit

Rassurer le patient, expliquer ce qui se passe

antalgique

surveillance ide
Surveillance IDE

La sonde d’intubation

Neurologique

État cutanée

Entrée et sortie

Sonde gastrique

Transit intestinal

Pendant le nursing

Nursing

surveillance ide la sonde d intubation
Surveillance IDE: la sonde d’intubation

surveillance

soins

Présence de sécrétions

Repère chiffré

N° de la sonde

Contrôle du ballonnet (étanchéité)

Fixation efficace par lacet sec( sinon glisse, macération)

État cutané

Risque de morsure, coupure de sonde et d’arrêt de la ventilation

Assurer la perméabilité => aspirations

Modifier l’emplacement de la sonde pour éviter des escarres, des lésions par alternation de la position de la sonde chaque jour commissures droite le lendemain commissures gauches des lèvres en tenant compte des repères

Changer le lacet de fixation 1 fois par jour

Le tube n’est pas en appui sur les lèvres

Guédel mise

surveillance ide la sonde d intubation58
Surveillance IDE: la sonde d’intubation

Pression dans le ballonnet

Les lésions trachéales surviennent lorsque la pression exercée sur la muqueuse par le ballonnet dépasse 30 cmH2O.

Une pression de gonflage de 20 mmHg (soit 27 cmH2O en moyenne) assure une bonne protection des voies aériennes tout en étant légèrement en dessous de la pression de perfusion de la muqueuse trachéale (Grade E)

surveillance ide tat cutan
Surveillance IDE: état cutané

Soulever le drap

Les plaies, les saignements

L’emphysème sous cutané

Œdème

Couleur: cyanose marbrure nécroses, hématomes

Ictère, érythème, éruptions, escarres, rougeur

Sueur

Température

slide65
Éviter :

les escarres

L’inhalation

La noyade

les soins d hygi ne
Les soins d’hygiène

Soins de yeux 

Soins de bouche 

Soins de confort 

soins de confort
Soins de confort

Attention

Bruit

froid

lumière

douleur

optimiser le confort
Optimiser le confort

Couvrir le patient

Régler le niveau sonore des alarmes trop bruyantes autant que possible

Adopter un ton calme et rassurant, inviter la famille à faire de même

Éteindre les lumières dirigées vers le visage

optimiser le confort du patient
Optimiser le confort du patient

Effectuer des manipulations douces en expliquant les gestes

Surveiller les signes d’inconfort et faire prescrire les antalgiques

extubation
EXTUBATION

Lorsque les causes qui ont amené àl’intubation sont traitées (résolution di problème cardiaque, respiratoire, ventilatoire…)

Après sevrage de la ventilation et tests( laisser air /o² sur tube)

Plateau d’intubation prêt dans la chambre

extubation72
EXTUBATION

Préparation

Vidange gastrique: aspiration gastrique

Système d’aspiration préparé et vérifié

Manomètre à O² fonctionnel + sonde ou lunettes à O² raccordé

Bon paramètre du scope et des alarmes

Disponibilité du chariot d’urgence pour une intubation en urgence

suite73
SUITE

Mise en œuvre

l’IDE doit porter le masque , lunettes,…

Expliquer le geste au patient

SHA, gants

Patient ½ assis

Retirer la sonde gastrique ou la clamper

Enlever le sparadrap/ cordon /lacet qui maintien le tube

suite74
SUITE

Mise en œuvre

Dégonfler le ballonnet

Placer la sonde d’aspiration dans celle d’intubation

Retirer la sonde tout en aspirant

Mettre le patient sous O²

Proposer de se moucher

extubation75
EXTUBATION

Surveillance rapprochée pour détecter une éventuelle complication

  • Clinique
  • Hémodynamique : fréquence et amplitude respiratoire, saturation O², signe de tirage

 Risque d’’œdème laryngé (donc dyspnée ) aérosol + kiné

conclusion
CONCLUSION

La ventilation artificielle : technique fondamentale de réanimation,

Matériaux complexes très performants et moyens invasifs,

Connaîtres les complications permets de les prévenir,

Rôle fondamentale de l’infirmier (développement des DU ventilation) et de l’aide – soignant