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Fisiopatología del metabolismo del hierro y cobre

Fisiopatología del metabolismo del hierro y cobre. Remigio Cordero Torres 12 Noviembre 2012. Pietrangelo, A. N Engl J Med 2004;350:2383-2397. Normal Iron Homeostasis in Humans. Fisiopatología metabolismo del hierro. Déficit de hierro: Ferropenia Ingreso insuficiente Pérdida excesiva

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Fisiopatología del metabolismo del hierro y cobre

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Presentation Transcript

  1. Fisiopatología del metabolismo del hierro y cobre Remigio Cordero Torres 12 Noviembre 2012

  2. Pietrangelo, A. N Engl J Med 2004;350:2383-2397 Normal Iron Homeostasis in Humans

  3. Fisiopatología metabolismo del hierro • Déficit de hierro: Ferropenia • Ingreso insuficiente • Pérdida excesiva • Fisiológica (menstrual) • Patológica: frecuente: hemorragia oculta digestiva • Aumento del consumo • Embarazo y crecimiento • Sobrecarga de hierro: • Hemocromatosis y Hemosiderosis (SMF)

  4. ETIOLOGÍA HEMOCROMATOSIS • GENÉTICA O HEREDITARIA • Autosómica recesiva • SECUNDARIA • Sobrecarga de hierro PARENTERAL por Transfusiones frecuentes. • Eritropoyesis Ineficaz • PorfiriaCutanea Tarda • Aceruloplasminemia • Alcohólicos • Ingestión prolongada de hierro

  5. ETIOLOGÍA HEMOCROMATOSIS • GENÉTICA O HEREDITARIA • Autosómica recesiva • Mutación gen HFE . Cromosoma 6 • 85% C282Y (cisteina por tirosina) HFE proteína (mutación celta:60-70 generaciones= 2000 años) Homocigotos 5/1000 en Europa del Norte Heterocigotos 10% en algunas zonas • 15% H63D (histidina por aspártico) • Mutaciones hemojuvelina, hepcidina, ferroportina, ferritina, receptor de transferrina 2. • SECUNDARIA

  6. HEMOCROMATOSIS HEREDITARIA • Transmisión AUTOSÓMICA RECESIVA • ABSORCIÓN INADECUADA DE HIERRO • DEPÓSITO EN DISTINTOS PARÉNQUIMAS PRODUCIENDO AFECTACIÓN MULTIORGÁNICA

  7. Iron Transport across the Intestinal Epithelium Andrews, N. C. N Engl J Med 1999;341:1986-1995

  8. Regulation of the Absorption of Intestinal Iron Andrews, N. C. N Engl J Med 1999;341:1986-1995

  9. Pietrangelo, A. N Engl J Med 2004;350:2383-2397

  10. Pietrangelo, A. N Engl J Med 2004;350:2383-2397 Pathogenic Models of HFE-Related Hereditary Hemochromatosis

  11. Iron Cycle. Fleming RE, Ponka P. N Engl J Med 2012;366:348-359

  12. Regulation of Hepatocellular Hepcidin Expression. Fleming RE, Ponka P. N Engl J Med 2012;366:348-359

  13. Pathogenic Models of HFE-Related Hereditary Hemochromatosis Pietrangelo, A. N Engl J Med 2004;350:2383-2397

  14. HEMOCROMATOSIS HEREDITARIA • Transmisión AUTOSÓMICA RECESIVA • ABSORCIÓN INADECUADA DE HIERRO • DEPÓSITO EN DISTINTOS PARÉNQUIMAS PRODUCIENDO AFECTACIÓN MULTIORGÁNICA

  15. CLÍNICA HEMOCROMATOSIS • HÍGADO: Hepatomegalia y Fibrosis. Hepatoca • HIPERPIGMENTACIÓN: Depósito melanina • DIABETES MELLITUS: daño pancreático • ARTROPATÍA: Pequeñas articulaciones manos • AFECTACIÓN CARDIACA: Insuficiencia cardiaca • HIPOGONADISMO: Alteración hipotálamo hipofisiaria: Disminución líbido, impotencia, atrofia testicular, amenorrea, disminución de vello. • Insuficiencia suprarrenal • Hipotiroidismo • Hipoparatiroidismo

  16. Hepatic Iron Burden over Time and the Effect of Various Hepatic Iron Concentrations in Patients with Thalassemia Major, Homozygous Hemochromatosis, and Heterozygous Hemochromatosis Olivieri, N. F. N Engl J Med 1999;341:99-109

  17. Effect of Age on the Serum Ferritin Concentration in Subjects Heterozygous for Hemochromatosis Bulaj, Z. J. et al. N Engl J Med 1996;335:1799-1805

  18. HFE-Related Hereditary Hemochromatosis, a Multistep, Multifactorial Iron-Overload Disorder Pietrangelo, A. N Engl J Med 2004;350:2383-2397

  19. HFE-Related Hereditary Hemochromatosis, a Multistep, Multifactorial Iron-Overload Disorder Pietrangelo, A. N Engl J Med 2004;350:2383-2397

  20. Algorithms for Diagnostic Workup of Iron Overload. Fleming RE, Ponka P. N Engl J Med 2012;366:348-359

  21. Algorithms for Diagnostic Workup of Iron Overload. Fleming RE, Ponka P. N Engl J Med 2012;366:348-359

  22. Diagnostic Tests for Iron Overload. Fleming RE, Ponka P. N Engl J Med 2012;366:348-359

  23. DIAGNÓSTICO HEMOCROMATOSIS • Aumento de hierro en plasma • Aumento porcentaje saturación transferrina • Aumento de Ferritina • Aumento excreción urinaria de hierro tras administración intramuscular de Desferrioxamina. • Aumento de hierro hepático y de índice de hierro hepático (Microgrs/gr peso seco)

  24. Liver-Biopsy Specimens from a 38-Year-Old Woman with Increased Iron Saturation and Mild Hepatomegaly Bravo, A. A. et al. N Engl J Med 2001;344:495-500

  25. Liver-Biopsy Specimens from Four Members of the Family Pietrangelo, A. et al. N Engl J Med 1999;341:725-732

  26. Cribado Hemocromatosis • ES UNA ENFERMEDAD FRECUENTE • TIENE UNA FASE PRESINTOMÁTICA PROLONGADA Y DETECTABLE • EXISTE UN TRATAMIENTO EFICAZ Y SEGURO QUE INSTAURADO PRECOZMENTE MEJORA EL PRONÓSTICO • EL MÉTODO UTILIZADO PARA CRIBADO ES ACEPTABLE PARA LA POBLACIÓN

  27. Enfermedad de Wilson • WILSON 1912 Degeneración Hepatolenticular Progresiva Asociada a Cirrosis. • Trastorno Hereditario Metabolismo Cobre • Cobre de la dieta mayor que la pequeña cantidad necesaria para la vida. Exceso de absorción: excreción por hígado. Alteración excreción cobre hígado: acumulación

  28. Genética Enfermedad de Wilson • 1993: Identificación gen ATP7B localizado en región 13q 14.3 • Codifica la ATPasa transportadora de cobre cuya disfunción impide eliminación biliar adecuada de cobre. • Su función es incorporar cobre a la apoceruloplasmina transfiriendolo a la circulación sistémica unido a holoceruloplasmina • Excretar el cobre a la bilis.

  29. Wilson - Patogenia Acumulación Cobre en Hígado Necrosis, Inflamación, Fibrosis Proliferación de conductos biliares y Cirrosis Superación capacidad almacenamiento Hígado Captación tejidos extrahepáticos especialmente NUCLEOS LENTICULARES

  30. Wilson – Manifestaciones Clínicas • HEPATOPATÍA: Aguda o fulminante, HCA, Cirrosis. • NEUROLÓGICAS: Temblor, rigidez, corea, disfagia • PSIQUIÁTRICAS: Esquizofrenia, Ps maníaco-depresiva • OFTALMOLÓGICAS: Anillo de Kaiser-Fleisher: Depósitos de Cobre en membrana Descemet de Cornea • HEMATOLÓGICAS: Anemia hemolítica Coombs – • OTRAS: Defectos tubulares renales, Cardiomiopatías, Musculoesqueléticas, Gastrointestinales, Endocrinas, Dermatológicas.

  31. Diagnóstico Wilson • Disminución de ceruloplasmina • Anillo de Kaiser- Fleisher • Aumento de Cobre hepático • Aumento excreción urinaria de cobre

  32. Kayser–Fleischer Rings in Wilson's Disease Schrag A, Schott JM. N Engl J Med 2012;366:e18.

  33. Fisiopatología del equilibrio ácidobásico Remigio Cordero Torres 12 de Noviembre de 2012

  34. Lineas de Defensa equilibrio ácidobásico1. Sistemas TampónIntracelulares(Fosfato, Hb, proteínas)Extracelulares(Bicarbonato/carbónico)2. Función respiratoriaElimina carbónico3. Función renalRepone bicarbonato

  35. Lineas de Defensa equilibrio ácidobásicoLaboratoriopH : 7.35 – 7.45 HCO3- : 25 mmol/l pCO2: 40 mms Hg Arterial 45 mms Hg Venoso

  36. ACIDOSIS METABÓLICA • ACIDOSIS RESPIRATORIA • ALCALOSIS METABÓLICA • ALCALOSIS RESPIRATORIA

  37. Trastornos iniciales y compensación

  38. Causas Acidosis Metabólica • Por acumulación de ácidos • Aporte ácidos exógenos • Salicilatos, etilenglicol, alcohol metílico • Generación excesiva ácidos endógenos • Cetoacidosis diabética • Insuficiencia Renal • Acidosis Láctica • Por pérdida de bicarbonato • Pérdida digestiva de bicarbonato • Diarreas, aspiración intestinal • Incapacidad renal para generar CO3H • Insuficiencia Renal Global • Acidosis tubular

  39. Compensación Acidosis Metabólica • Sistema tampón extracelular • Descenso por consumo de CO3H- • Estímulo centro respiratorio • Aumento ventilación alveolar • Descenso compensador de CO3H2 • Compensación manteniendo pH normal • Compensación insuficiente para mantener pH • Aumento generación/reabsorción renal CO3H- y eliminación H+

  40. Acidosis metabólica (FJLaso 2010)

  41. Acidosis metabólica (FJLaso 2010)

  42. Consecuencias Acidosis Metabólica • Respiración de Kussmaul • Manifestaciones cardiovasculares • Depresión contractilidad • Arritmias • Hipotensión arterial • Estado confusional agudo – coma • Osteomalacia por hipofosfatemia(utilización de tampón fosfato)

  43. Gamma Globulinas Calcio Magnesio Potasio Albúmina Alfa y beta Globulinas Fosfato Sulfato Lactato Cetoácidos Hiato aniónico/Anión Gap = Na+ - (Cl- + HCO3-)

  44. Acidosis metabólica – Hiato aniónico • Acidosis metabólica con hiato aniónico alto (normoclorémicas) • Salicilatos, etilenglicol, metílico • Cetoacidosis diabética • Insuficiencia renal • Acidosis Láctica • Acidosis metabólica con hiato aniónico normal (hiperclorémicas). • Diarrea • Acidosis tubular renal Se reabsorbe cloro para mantener electroneutralidad

  45. Acidosis Respiratoria • Hipoventilación alveolar • Aumento concentración CO2 en sangre • Aumento de la concentración de ácido carbónico • Aumento de la concentración de H+ (Descenso de pH) • Aumento generación/reabsorción renal CO3H- y eliminación H+ (Proceso lento)

  46. Acidosis respiratoria (FJ Laso 2010)

  47. Acidosis respiratoria (FJ Laso 2010)

  48. Acidosis Respiratoria • En Insuficiencia Respiratoria Aguda • Sin tiempo para compensación metabólica • PH descendido • Acidosis respiratoria descompensada • En Insuficiencia Respiratoria Crónica • Compensación metabólica • Aumento de bicarbonato • Normalización pH • Acidosis respiratoria compensada

  49. Causas Alcalosis Metabólica • Pérdida hidrogeniones extracelulares • Digestivas (Vómitos) • Renal (Hiperaldosteronismo) • Entrada a espacio intracelular – Intercambio con potasio en hipokaliemia • Asociada a pérdida de volumen • Incremento reabsorción de sodio • Incremento reabsorción de bicarbonato

  50. Alcalosis metabólica (FJ Laso 2010)

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