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  1. BALANZAHEMOSTÁTICA Dr. Roberto Carrillo Briceño Médico internista hematólogo

  2. MEDULA ÓSEA SANGRE PERIFÉRICA ÓRGANOS BALANZA HEMOSTÁTICA FISIOLOGÍA

  3. BALANZA HEMOSTÁTICA • FASE VASCULAR • FASE PLAQUETARIA • FASE PLASMÁTICA

  4. HEMOSTASIA NORMAL • Depende de un complejo sistema. • Interacción del endotelio vascular con las proteínas del plasma y las plaquetas. • Las enfermedades adquiridas o heredita-rias de este sistema pueden generar una hemorragia o trombosis anormales.

  5. HEMOSTASIA PRIMARIA • Es una respuesta inmediata, segundos o minutos, pero inestable a la agresión. • Clave: plaquetas y vasos sanguíneos. • Plaquetas – moléculas de la matriz m.b. una molecula de enlace, el factor de von Willebrand.

  6. Hemostasia secundaria Coagulación • Es una respuesta lenta, minutos u horas, pero produce un coágulo definitivo de fibrina. Repara el vaso sanguíneo. • La lesión hística inicia el proceso ( el factor VII queda expuesto al factor hístico )

  7. Mecanismos Hemostáticos • 1. Hemostasia 1ª Adherencia y agregación plaquetaria al endotelio. • 2. Hemostasia 2ª Formación del coágulo de fibrina

  8. Reguladores naturales de la hemostasia • 1. Prostaciclina ( PGI2 ) – se sintetiza en el endotelio, vasodilatador potente y un inhibidor de la agregación plaquetaria. • 2. Antitrombina III ( AT III ) – principal inhibidor de la trombina. • 3. Proteína C es activada por la trombina en presencia de la trombomodulina. • 4. Plasmina se forma a partir del plasminógeno

  9. FISIOPATALOGÍA • Es la clave para la comprensión de la clínica y biología de las enfermedades hemorrágicas y trombóticas

  10. HISTORIA CLÍNICA Y LA EXPLORACIÓN FÍSICA • Son fundamentales para evaluar a los pacientes con síntomas y sin ellos. • AHF – APP – • Sangrado espontáneo de las mucosas petequias – púrpura – equimosis – • Equimosis profundas – hematomas – hemartrosis – hemorragia tardía -

  11. EL ESTUDIO DE LABORATORIO • Recuento y función plaquetaria • Tiempo de sangría • TTP – es el tiempo que tarda en formarse el coágulo. Mide la vía intrínsica. • TP– es el tiempo que tarda en formarse el coágulo después de añadir tromboplastina( factor hístico y lipídico ). Mide la vía extrínsica

  12. EL ÍNDICE INTERNACIONAL NORMALIZADO • INR permite la comparación de las pruebas TP en diferentes laboratorios con reactivos tromboplastínicos distintos. • Se emplea para vigilar el tratamiento con warfarina.

  13. LOS INHIBIDORES • Son ACS que interfieren en las pruebas de coagulación. • Los ACS específicos contra los factores por ejemplo: inhibidores de los factores VIII y IX. • El ACL, es el inhibidor más común. Pro-longan el TTP y a veces el TP.

  14. Estudios de la CID • Estudios seriados para separar la CID de la insuficiencia hepática. • Plaquetas – prolongación del TTP. • Fibrinógeno – PDF – Dímeros D - • Frotis en sangre periférica. • Déficit del Factor XIII -

  15. Estudio de Hipercoagubilidad • Trastornos Tromboembólicos Hereditarios: Actividad de la AT III Nivel y la actividad de la Proteína C. Nivel de la proteína S Nivel de la homocisteína. Actividad del Fibrinógeno

  16. Recordar en el estudio Hipercoagublilidad • AT III durante el uso de heparina. • Proteínas S y C antes de Warfarina • Trombosis Aguda, anticonceptivos orales y la hepatopatía pueden reducir los niveles de estas tres proteínas. • El embarazo < proteínas S y C. • S. Nefrótico < AT III y > proteína C y S.

  17. BALANZA HEMOSTÁTICA • Para que la sangre pueda cumplir con sus múltiples funciones en la economía del organismo es necesario que se mantenga contenida en el territorio vascular y circulando libremente; así la sangre no se coagula, las plaquetas no se adhieren entre sí, ni al endotelio mientras no haya lesión vascular o exposición a alguna molécula procoagulante.

  18. FASE VASCULAR • Vasos lesión vascular activación plaquetaria activación de la coagulación vasoconstricción

  19. FASE PLAQUETARIA • Agregados denominados tapones hemostáticos – materia prima sustancias producen vasoconstricción - Serotonina - Tromboxano A2 Inician la reparación de la pared vascular

  20. FASE PLASMÁTICA • Todos los factores se encuentran en forma de proenzimas y en el cual se dan una serie de reacciones logrando su activación y formando así un complejo activador de protrombina constituído por el factor: - Xa - Va y VIIIa - Fosfolípidos

  21. FISIOLOGIA DE LA COAGULACIÓN • Formación activador de la Protrombina Tromboplastina • Formación de Trombina • Formación de Fibrina

  22. Formación del Activador de la Protrombina • Se puede dar por dos mecanismos: Vía Intrínsica – requiere solo sustancias presentes en el plasma. Vía + lenta 4-6 m. Vía Extrínsica – requiere de un factor liberado por los tejidos que han sido lesio-nados, llamado Factor Activador Tisular y se desarrolla en 10-13 seg. Vía + rápida.

  23. Formación del Activador de la Protrombina • Lesión vascular – continuidad del endotelio y membranas, esto se acompaña de libera-ción de: Fosfolípidos Colágeno  Factor activador tisular

  24. COLÁGENO • Produce A. Plaquetaria, estas A. se van a adherir entre sí y a la pared del vaso lesionado secretar + plaquetas, el factor V promueve la formación de: • Trombina • Serotonina vasoconstricción • Tromboxano A2 • Factor de crecimiento derivado de plaquetas

  25. Inicia la regeneración de la pared vascular • Proporciona sitios en la superficie de membrana receptoras IIIa y IIb para la unión del Fibrinógeno y otras proteínas adhesivas para + agregación. • En el interior de las plaquetas se activa un mecanismo de contracción de la actomiosina plaquetaria para consolidar el tapón .

  26. Trastornos Vasculares • Síndrome de EHLERS – DANLOS • Adquiridos: escorbuto – Síndrome o la Enfermedad de Cushing – Trastornos tóxico-metabólicos – Gamapatías monoclonales – Púrpura Senil – • Congénitos: Purpura anular telangiectoide –Telengectasia hemorrágica hereditaria – Púrpura alérgica ( Shonlein-Henoch )

  27. Trastornos Plaquetarios • Causas: 1. Formación defectuosa del tapón hemostático y hemorragias debido a la reducción de plaquetas: Trombocitopenia 2. Alteración de la función a pesar de la existencia de cifras normales de plaque-tas: Disfunción Plaquetaria.

  28. TROMBOCITOPENIAS • Pueden aparecer por tres mecanismos: 1. Menor producción de la médula ósea 2. Aumento del secuestro esplénico. 3. Destrucción acelerada de plaquetas.

  29. Clasificación de las Trombocitopenias • PTI o Inmunológica. • Trombocitopenias inmunológicas 2ª a : Hiperesplenismo HIV Post-transfusional Enfermedad del Colágeno Enfermedad Linfoproliferativa

  30. Anomalías de la Función PLAQUETARIA • La hemostasia normal exíge 3 reacciones esenciales: 1. Adhesividad 2. Agregación 3. Desgranulación

  31. Trastornos de la Adherencia Plaquetaria • A) Hereditarios: 1. Síndrome de Bernard-Soulier 2. Enfermedad de Von Willebrand • B) Adquiridos: 1. Hiperazoemia 2. Enf. de Von Willebrand adquirida

  32. Enfermedad de Von Willebrand • Se sintetiza en la célula endotelial y se almacena en los cuerpos de Weibel-Palade, y en los megacariocitos, alfaplaquetarios. • La concentración FvW en plasma - 10mg/L. • La < moderada del FvW o una pérdida selectiva de los procursores provoca menor adhesivad de las plaquetas seguida de hemorragias evidentes

  33. FUNCIONES • Favorece la adhesivad de las plaquetas • Actúa como portador del Factor VIII, ( Factor Antihemofílico ) una proteína esencial para la coagulación de la sangre

  34. DEFINICIÓN • Enfermedad hemorrágica donde el defecto primario es una reducción de la síntesis o una anomalía química de un antígeno relacionado con el factor VIII lo que ocasiona disfunción plaquetaria

  35. INCIDENCIA • Autosómica dominante • Relativamente frecuente • Afecta ambos sexos • 1: 800 – 1000 individuos • Puede registrarse historia materna o paterna ( + ).

  36. Manifestaciones Clínicas • Epistaxis frecuentes o sangrados por muco-sa bucal, gastrointestinal o genitourinaria. • Facilidad para la formación de hematomas. • Metrorragias – Menorragias • Hemorragias por cortes cutáneos. • Hemorragias posterior a intervenciones quirúrgicas ( extracciones dentales ).

  37. LABORATORIO • T.S. Prolongado • < de la concentración en plasma del FvW. • < de la actividad biológica medida con el análisis del cofactor ristocetina. • < de la actividad del factor VIII.

  38. TRATAMIENTO • Crioprecipitados ( derivado del plasma rico en factor VIII ). 10 bolsas bid cada 48 – 72 hrs.

  39. Clasificación de las Trombocitopenias • Trombocitopenias inducidas por fármacos: Heparina • Trombocitopenia, eritrocitos fragmentados y hemólisis: PTT Embolias tumorales metastásicas Síndrome Hemolítico Urémico - SHU

  40. Trastornos de Agregación Plaquetaria • A) Hereditarios 1. Tromboastenia de Glanzmann 2. Afibrinogemia • B) Adquiridos 1. Inhibición de los PD de Fibrina 2. Disproteinemias 3. Consumo de Fármacos

  41. Trastornos de la liberación de las Granulaciones A) Hereditarios: 1. Albinismo Oculo-cutáneo 2. Sd. de Chediak – Higashi 3. Déficit aislado de granulaciones B) Adquiridos: 1. Derivación cardiopulmonar 2. Trastornos mieloproliferativos 3. Fármacos como Aspirina y otros AINES.

  42. Trastornos de la Coagulación • Hereditarios: Hemofilia A. Hemofilia B. • Adquiridos: Déficit de vitamina K Hepatopatías CID

  43. HEMOFILIA A • Es la coagulopatía más común. • Enf. recesiva ligada al cromosoma x. • Causa: deficiencia o ausencia del factor de coagulación VIII plasmático. • Por tanto, según el nivel de actividad de estos factores, se habla de hemofilia severa, moderada o leve. • Puede ser por mutación espontánea o proceso inmunológico adquirido.

  44. FISIOPATOLOGÍA • niveles de F. VIII, o • este factor disfuncional, o inhibidores del factor VIII, llevan a la disrupción de la cascada intrínsica de la coagulación. • Lleva a la formación del activador de la protrombina o tromboplastina intrínsica, por lo que ésta se forma lentamente.

  45. Sintomatología y sitios de hemorragia • Dominada por la hemorragia. • Puede aparecer precozmente desde los primeros días de vida. • Sitios de hemorragia: Articular – SNC – Mucosas – Gastrointestinal – Genitourinario – Pulmonar – Cardiovascular.

  46. Frecuencia y Formas de Hemofilia A • 1/ 7.500 – 10.000 varones nacidos tienen hemofilia A. • Enfermedad Severa: con < de 1% de actividad del FVIII, presente en menores de un año, en el 70% casos. • Enfermedad Moderada: se define p/ 1-5% de actividad del FVIII, presente a edades de uno-dos años, en el 15% casos.

  47. Formas de Hemofilia A • Enfermedad leve: con + del 5% de actividad del FVIII, presente en mayores de 2 años y representa el 15% casos. • La hemofilia esporádica: que se presenta en un 30% de los niños hemofílicos, que no tienen ningún antecedente familiar.

  48. Estudios de Laboratorio • Hb – Hto – Plaquetas - • TP: mide pasos de la vía extrínsica. • TPT: screen de los pasos intrínsicos. • Factor VIII: nl 50 – 150% • Severo: mayor a 1%, Moderado: 1 – 5% y Leve: menor a 5%. • Inhibidores del FVIII: 0 a 10 unidades.

  49. HEMOFILIA B • Desorden hereditario ligado a x que re- sulta de una disminución en la activ. del factor IX. ( K dependiente ). • Enfermedad de Chistmas. • Incidencia 1: 100.000 • Manifestaciones clínicas iguales a la HA • Aparece solo en el sexo masculino.