Klinische vaardigheden

1. Klinische vaardigheden • Repertorium van vaardigheden/strategieën nodig in een therapeutisch gesprek: • Therapeutische relatie • Nonverbaal gedrag • Verbale responsen • Adaptaties en mogelijkheden vaardigheden voor verschillende cliënten en problemen • Praktische toepassing van de vaardigheden

2. “Helping relationship” • Een “helping professional” is iemand die de exploratie en het oplossen van problemen bij een cliënt faciliteert. • De “helping interactions” hebben 4 componenten: • Iemand die hulp zoekt • Iemand die hulp wil bieden • Die iemand is bekwaam of getraind • In een setting die toelaat dat hulp wordt geboden en gekregen

3. Proces in helping interactions • Proces of stadia: • Opbouwen van een therapeutische relatie • Assessment en doelstellingen formuleren • Selecteren en implementeren van een strategie • Evaluatie en beëindigen • Het gaat om non-specifieke vaardigheden (niet aansluitend bij 1 therapie-kader)

4. Fase 1: Therapeutische relatie • Vooral gebaseerd op cliënt en persoon-georiënteerde therapie (Rogers) en sociale beïnvloeding (Strong & Claiborn). • Van uitzonderlijk belang: • Is fase waarin helper kan duidelijk maken dat hij cliënt aanvaardt als unieke andere, zodat cliënt over zichzelf kan vertellen • Zelden voldoende op zich • Wel noodzakelijk en werkzaam

5. Fase 1 in de cursus • Belang therapeutische relatie • Ingrediënten van een effectieve relatie • Hoe relatie onderhouden/inter beïnvloeding • Nonverbaal gedrag • Luister responsen • Actie responsen • Problemen bij therapeuten • Adaptaties: • meer dan 1 persoon (cliëntsystemen) • Culturele/ethnische verschillen

6. Fase 2:Assessment/doelstellingen • Vaak gedeeltelijk simultaan met fase 1 • Vooral cliënt helpen eigen problemen en sterkten exploreren • Moet duidelijk worden voor zowel helper als cliënt • Wanneer sterkten en problemen duidelijk zijn voor beiden, kunnen helper en cliënt samen doelstellingen formuleren • Is voorbereiding voor fase 3

7. Fase 2 in de cursus • Conceptualiseren van cliënt problemen • Rol van assessment en assessment interview • Selecteren en definiëren van werkbare doelstellingen • Therapietrouw als een doelstelling en het vermijden van drop-out

8. Fase 3: selectie en implementatie strategie • Helper faciliteert inzicht en actie bij cliënt • Inzicht alleen is vaak onvoldoende • Helper en cliënt gaan interventiestrategieën selecteren gebaseerd op assessment en doelstellingen • Interventies moeten aansluiten bij assessment, doelstellingen, belangrijkste klachten en waarden/normen cliënt

9. Fase 3 in de cursus • Gemeenschappelijke elementen in het selecteren en implementeren van strategieën • Strategieën voor het bevorderen van therapietrouw en het omgaan met weerstand

10. Fase 4: evaluatie • Effectiviteit van interventies nagaan • Geeft aan wanneer interventie kan stoppen of moet worden bijgeschaafd • Observeerbare verandering is bekrachtigend voor de cliënt (en de helper)

11. Fase 4 in de cursus • Voordelen en beperkingen evaluatie • Decretale verantwoordelijkheid • Soorten evaluatie: evaluatie van het proces en het resultaat • Mogelijkheden in een therapeutische setting

12. F1: belang therapeutische relatie • Alle therapeutische kaders stellen dat therapeutische relatie cruciaal is • Effect wordt geschat op 30 tot 70% • Therapeutische relatie is medium waardoor exploratie en verandering wordt geëxploreerd en mogelijk gemaakt • Bepaalt vaak of counseling verder loopt of niet (therapie-trouw en drop-out)

13. F1: Ingrediënten therapie-relatie • Kenmerken van efficiënte helpers: • Combinatie attitudes en vaardigheden (!interactief, ook attitudes, vaardigheden van de cliënt) • Succesvolle integratie van persoonlijke en wetenschappelijke facetten = evenwicht tussen interpersoonlijke en technische competentie

14. F1: kenmerken efficiënte helpers • Intellectuele competentie • uitnodigende nieuwsgierigheid • Energie - gedrevenheid • dynamisme en intensiteit • Flexibiliteit • niet krampachtig één ideologie of methodologie • welke techniek zou best werken bij deze cliënt met dit probleem?

15. F1: kenmerken efficiënte helpers • Steunend - respecterend: • hoop genereren, angst reduceren, emotionele veiligheid bieden • geen afhankelijkheid!! • onvoorwaardelijk aanvaarden • Goede wil: • “willen helpen” in functie van behoefte cliënt en niet zichzelf • intenties om te helpen zijn positief en constructief (ethiek! vb.geen voyeurisme)

16. F1: kenmerken efficiënte helpers • Zelf-kennis: • Gevoelens en attitudes rond zelf beïnvloeden functioneren in relatie • Bij negatief zelf-beeld • interacties die beeld bevestigen • negatieve attitude overzetten naar cliënt • interactie meer gericht op eigen behoeften aan bvb. bevestiging • vermijden van situaties met bvb. kans op afwijzing, of negatieve gevoelens

17. F1: kenmerken efficiënte helpers • Zelf-kennis (vervolg): • Belangrijk alert en bewust te zijn van eigen sterkten en beperkingen: eigen persoonlijke groei • 3 belangrijke onderwerpen rond zelf-kennis en persoonlijke groei: • Competentie • Macht • Intimiteit

18. F1: KEH: competentie • Gevoelens van incompetentie: faalangst of angst voor succes, sekse-identiteit • beïnvloeden overt en covert gedrag • Faalangst --> te positieve zelf-attitude --> oppervlakkig want conflict en negatieve, moeilijke onderwerpen worden vermeden, geen negatieve feedback geven • Angst voor succes --> te zelf-kritisch --> positieve interacties en feedback vermijden, niet haalbare doelstellingen formuleren, negatieve commentaar op zelf geven

19. F1: KEH: competentie • Bezorgdheid over eigen mannelijkheid of vrouwelijkheid kan ook impact hebben op therapeutische relatie • Zekerheid zoeken omtrent eigen identiteit --> eigen sekse-identiteit versterken door of overidentificatie of verwerpen same-sex cliënten, cliënten verleiden, over reageren of verkeerd interpreteren van signalen van cliënten

20. F1: KEH: macht • ! Belangrijk facet van therapeutische relatie • ! Therapeut moet bewust zijn van alle gevoelens rond zelf in relatie tot macht • Gevoelens rond macht draaien vaak rond • Zwakte (impotentie) • passiviteit • afhankelijkheid

21. F1: KEH: Macht: angst zwakte • Angst voor zwakte (impotentie) en controleverlies --> • Therapeut probeert “omnipotent” te zijn --> • Zoekt controle door • Cliënt overhalen doen wat therapeut wil • Subtiel aangeven hoe goed therapeut is • Defensief/kwaad reageren bij weerstand • Proces én inhoud gesprek domineren

22. F1: KEH: Macht: passiviteit • Therapeut angstig voor macht/controle --> • Therapeut probeert te ontsnappen aan verantwoordelijkheid en participatie in interactie --> • Controle vermijden door: • Nauwelijks deel te nemen (stil) • Cliënt volledig richting te laten bepalen • Niets zelf in te brengen • Cliënt toelating vragen bij tussenkomst • Risico te vermijden of negeren

23. F1: KEH:Macht: afhankelijkheid • Therapeut heeft sterke opvattingen rond waarde van 1 bepaalde levensopvatting • Deze therapeut kan therapeutische relatie misbruiken om cliënten te overtuigen van waarde van deze levensopvatting door: • Ideologie te promoten, “preken” • In een machtsstrijd terecht te komen • Cliënten te weigeren met te sterk afwijkende mening

24. F1: KEH: Intimiteit • Voornamelijk angst voor afwijzing of angst voor nabijheid en affectie • Angst voor afwijzing --> zo gedragen om geliefd en gewaardeerd te worden door cliënt --> confrontatie of uitdagen cognities cliënt vermijden, positieve feedback zoeken, negatieve cues negeren, gunsten verlenen • Angst voor nabijheid --> afstand creëren in relatie --> positieve gevoelens cliënt negeren, grof en afstandelijk reageren, zich als “expert” opstellen

25. Self-rating checklist: competentie • Constructieve - feedback maakt niet dat ik me onzeker/incompent voel • Ik heb de neiging mezelf vaak te diskwalificeren • Ik voel me vrij zeker over mezelf als helper • Gedachten dat ik geen competente helper ben, houden me vaak bezig • Als ik met iemand een conflict heb, ga ik dat niet uit de weg • Als ik positieve feedback over mezelf krijg, geloof ik dat vaak niet • Ik stel mezelf realistische en haalbare doelstellingen als helper • Ik ben ervan overtuigd dat een confronterende en vijandige cliënt me een ongemakkelijk of incompetent gevoel kan geven • Ik verontschuldig me vaak voor mijn gedrag bij anderen • Ik ben vrij zeker dat ik een succesvol helper kan en wil zijn • Ik pieker er vaak over dat ik het niet “ga maken” als helper • Ik zal waarschijnlijk wat angstig zijn bij cliënten die me idealiseren • Ik stel mezelf vaak te hoog gegrepen standaards of doelstellingen • Als ik kan, vermijd ik negatieve feedback • Ik voel met niet onzeker als ik succesvol ben of het goed doe

26. Self-rating checklist: macht • Wanneer ik helemaal eerlijk ben, denk ik dat mijn manier van werken wat beter is dan dat van andere mensen • Ik probeer wel vaker mensen te laten doen wat ik wil. Ik kan nogal defensief of kwaad zijn als een cliënt het oneens is met wat ik voorstel • Ik denk dat er evenwicht is in mijn werk tussen mijn eigen participatie en dat van de cliënt • Ik word kwaad als ik werk met een koppige of weerbarstige cliënt • Ik kan wel zien dat ik in de verleiding kom een deel van mijn eigen ideologie over te dragen op mijn cliënten • Als een helper, vind ik “preken” persoonlijk niet echt een probleem • Ik voel me soms ongeduldig met cliënten die een andere manier van naar de wereld kijken hebben dan ik • Ik weet dat er momenten zijn waarop ik een cliënt niet zou doorverwijzen naar een collega, vooral wanneer diens werkwijze verschilt van de mijne • Ik voel me soms afwijzend of intolerant t.a.v. cliënten met waarden of een levensstijl die nogal verschillend is van die van mij • Het is moeilijk voor mij om niet in een machtstrijd te belanden

27. Self-rating checklist: intimiteit • Ik reageer soms ruwer dan ik me voel • Ik vind het moeilijk om positieve gevoelens t.a.v. cliënt uit te spreken • Er zijn cliënten die ik liever als vriend dan cliënt zou hebben • Het zou me raken wanneer een cliënt me niet aardig vindt • Als ik voel dat een cliënt negatieve gevoelens heeft t.a.v. mezelf, probeer ik dit aan te kaarten eerder dan te vermijden • Het gebeurt vaak dat ik aanvallende cliënten probeer te vermijden • Ik voel me er beter bij wanneer ik een professionele afstand kan behouden tussen mezelf en een cliënt • Nabijheid met andere mensen is niet iets wat me onzeker maakt • Ik voel me veiliger wanneer ik me wat afstandelijker/koel opstel • Ik ben heel gevoelig voor hoe cliënten t.a.v. mij staan, zeker als het om negatieve gevoelens gaat • Ik kan vrij goed positieve feedback van cliënten ontvangen • Het is moeilijk voor mij om een cliënt te confronteren

28. F1: Invloeden therapie-relatie • Naast kenmerken efficiënte helpers, ook aspecten die de therapeutische relatie beïnvloeden: • Waarden • Ethiek • Emotionele objectiviteit

29. F1: TR: waarden • Waarden = wat we prefereren, hoog inschatten • Onmogelijk om waarden-vrij te zijn • Neutraliteit is belangrijk in sommige therapeutische stromingen, maar therapeut moet zich bewust zijn van directe en indirecte (subtiele) manieren van waarden-overdracht (hoeveel aandacht aan onderwerpen, non-verbaal, goed- of afkeuren,…) waardoor cliënt niet onafhankelijk keuze kan maken

30. F1: TR: waarden • Niet alle waarden even belangrijk voor therapeutische relatie (vb. zeilen), vooral ethiek, levensstijl, morele waarden, rolopvattingen, interpersoonlijke waarden • Waarden beïnvloeden therapeutische relatie: • Conflict tussen waarden therapeut en cliënt (doorverwijzen) • Waarden therapeut beperken cliënt (verwachtingen rond verandering, racisme, seksisme, …)

31. F1: TR: waarden • Belang stereotypische ideeën als waarde in therapeutische relatie • “stereotyping” is het toeschrijven van kenmerken aan een persoon op basis van veronderstelde kennis over de groep waartoe de persoon behoort • Therapeut projecteert eigen biases (vooral culturele en sociologische) op cliënt • Meest schadelijke stereotyping gaat rond sekse rollen en ethniciteit

32. F1: TR: waarden • Sekse rollen: • Cliënt sturen in de richting van sekserol gebonden stereotiep gedrag (mannen sterk en onafhankelijk, vrouwen “soft” en verbaal) • Evenzeer niet-traditionele patronen (vb. Niet-werkende moeder suggereren te gaan werken)

33. F1: TR: waarden • Ook culturele, ras-typische of socio-economische stereotiepen • Vb. Iemand uit culturele minoriteit heeft laag zelfbeeld, heeft nood aan sterk gestructureerde therapie,… • Ook leeftijdtypische ideeën

34. F1: TR: Waarden • Welke opvattingen, attitudes heb je bij onderstaande cliënten? • In welke mate zijn deze opvattingen gebaseerd op veronderstelde informatie? • Welke waarden zijn hiermee verbonden? • Zouden jouw waarden jou hinderen met deze persoon te werken?

35. F1: TR: Waarden • Cliënt is een jonge alleenstaande moeder van 3 kleine kinderen met financiële problemen. Ze verdient geld door prostitutie en drughandel. Ze is bezorgd om haar financiën, maar kan niet rondkomen met minimumloon of met wat ze als ongeschoolde arbeider zou verdienen. • Cliënt is een oudere man (60 jaar) die bijna op pensioen gaat. Hij heeft het grootste deel van zijn leven gewerkt als verkoper. Nu wil hij terug naar school om een diploma te halen. • Men heeft jou gevraagd een cliënt te behandelen die verdacht wordt van verkrachting. De cliënt, een man, zegt dat hij niet de schuld treft omdat het slachtoffer, een vrouw, erom vroeg. • Cliënt heeft vage depressieve klachten. De vrouw heeft overgewicht en is fysiek in slechte conditie, ze rookt constant tijdens de therapie. • Cliënt is een vrouw op middelbare leeftijd die leeft van een uitkering. Ze zegt verkracht te zijn geweest, was zwanger en kreeg een kind. Nu weet ze niet of ze het kind zou houden dan wel afstaan. • Cliënt is een 12-jarige jongen die een been verloor in een ongeluk. Hij was voordien een zwemmer en wil dit niet opgeven.

36. F1: TR: Ethiek • Promoten en beschermen welzijn cliënt • Deontologische code • APA + specifieke codes, vb. Relatie- en gezinstherapeuten, gezondheidswerkers… • Belangrijke elementen deontologische code: • Welzijn cliënt: noden cliënt voorop plaatsen, intellectuele en emotionele rijpheid als helper • Vertrouwelijkheid: altijd toestemming cliënt tenzij gevaar voor maatschappij

37. F1: TR: Ethiek • Belangrijke elementen deontologische code: • Duale relaties: simultaan andere relatie naast therapeutische relatie (administratieve, supervisor, sociale, seksuele relatie) is problematisch: minder objectief, meer verwarring, minder onafhankelijk. • Rechten cliënt: cliënt informeren kosten, vertrouwelijkheid, proces en kwalificaties • Doorverwijzen: als helper verantwoordelijkheid nemen

38. F1: TR: Emotionele objectiviteit • Therapeutische relatie vaak gepaard met emotionele intensiteit voor beide partijen • Evenwicht tussen emotionele betrokkenheid en emotionele afstand: effect op overdracht en tegenoverdracht • overdracht: cliënt verliest objectiviteit en projecteert gevoelens/attitudes rond SA in het verleden op therapeut • Tegenoverdracht: therapeut verliest objectiviteit en ontwikkelt emotionele reactie t.a.v. cliënt

39. F1: TR: Emotionele objectiviteit • Tegenoverdracht manifesteert zich o.m. als: • Overbezorgdheid t.a.v. cliënt • Over-vriendelijkheid t.a.v. cliënt (gunst) • Afwijzen van cliënten • Nood aan constante bevestiging • Zichzelf zien in cliënten • Verlangen naar sociale of romantische of seksuele relatie met cliënt • Overladen cliënt met adviezen

40. F1: TR: Emotionele objectiviteit • Omgaan met overdracht/tegenoverdracht: • “zien” wanneer het gebeurt • Bewust zijn van wederkerigheid, continue wederzijdse beïnvloeding • Evenwicht vinden

41. F1: basis-vaardigheden • Gebaseerd op “client-centered” therapie (Rogers, 1951) • Oorspronkelijk non-directief (spiegelen) • Later client-centered (reflecteren op onderliggende of impliciete gevoelens) • Nu person-centered (actief samenwerken tussen therapeut en cliënt, ervaren in therapie)

42. F1: basis-vaardigheden • Basisprincipe client-centered: iedereen heeft een inherente tendens om te streven naar groei, zelf-realisatie en zelfsturing • Deze tendens realiseert zich wanneer individuen toegang hebben tot condities (in en buiten therapie) die groei bevorderen • In therapie 3 condities nodig voor groei: • TR: Empathie • TR: Respect • TR: Echtheid

43. F1: basis-vaardigheden • Empathie, respect en echtheid zijn nodig om groei binnen therapie mogelijk te maken • Moet gecommuniceerd worden door helper en als dusdanig door cliënt worden gepercipieerd • Dus empathie, respect en echtheid vertalen in concrete vaardigheden die kunnen worden geleerd en gecommuniceerd

44. F1: basis-vaardigheden: empathie • Mogelijkheid om iemand te begrijpen vanuit zijn/haar referentiekader eerder dan het eigen referentiekader • Betekent denken met niet voor of over cliënt • Bvb. “ik heb geprobeerd mijn vader te begrijpen, maar het lukt me niet” • wel “je voelt je ontmoedigd omdat je pogingen om met je vader om te gaan niet succesvol waren”, • niet “je zou dit of dat kunnen proberen”

45. F1: basis-vaardigheden: empathie • Empathie kan zowel verbaal als non-verbaal worden gecommuniceerd • Verbaal: • Toon verlangen om te begrijpen vanuit referentiekader cliënt (vragen,statements) • Praat over wat belangrijk is voor cliënt • Refereer naar de gevoelens van de cliënt (= primaire empathie) • Refereer naar implicieteboodschappen van de cliënt (= additieve empathie)

46. F1: basis-vaardigheden: empathie • Coderen van verbale responsen helpers : • N1: advies, ontkennen, vraag, geruststelling • N2: de inhoud of cognitieve component van de boodschap teruggeven • N3: begrijpen, maar geen richting geven, reflectie op gevoelens of betekenis gebaseerd op expliciete boodschap cliënt • N4: begrijpen en wel richting geven, naast gevoelens ook tekorten aangeven, cliënt aanvaardt verantwoordelijkheid voor tekort • N5: N1 tot N4 en ten minste 1 actierespons

47. F1: basis-vaardigheden: empathie • Bvb. Cliënt: ik heb geprobeerd mijn vader te begrijpen, maar het lukt me niet • N1: ik ben zeker dat het ooit lukt, je zou meer moeite kunnen doen om zijn standpunt te kunnen zien, waarom gaat het moeilijk? • N2: je hebt het moeilijk met je vader • N3: je bent ontmoedigd omdat je pogingen om met je vader om te gaan niet succesvol waren • N4: je bent ontmoedigd omdat je niet tot je vader kan doordringen, je wil dat hij je opmerkt • N5: N4 + misschien helpt het om je gevoelens aan je vader kenbaar te maken

48. F1: basis-vaardigheden: empathie • Cl: ik ben volledig opgebrand in mijn leraarsjob. Ik heb eraan gedacht van job te veranderen, maar dat is niet zo makkelijk. • Th: les geven geeft je niet veel voldoening meer (N2) • Cl: ik wou altijd dokter worden, maar men heeft me het afgeraden • Th: ik ben ervan overtuigd dat dat iets is wat je zou kunnen als je het echt zou willen (N1) • Cl: ik heb een heel zwaar semester achter de rug, ik weet niet waar ik ga uitkomen • Th: je bent verontrust over hoe alles dit semester is uitgedraaid, en dat is nogal verwarrend (N3) • Cl: mijn leraar zoekt mij altijd • Th: waaruit besluit je dit? (N1) • Cl: ik ben mijn job beu, altijd hetzelfde, maar wat is eraan te doen? • Je bent ontevreden met de routine in je job. Je vind er geen uitdaging meer in en je wil wat meer aantrekkelijk werk. Een mogelijke stap zou zijn om een lijst te maken van dingen die je in een job zoekt (N5)

49. F1: basis-vaardigheden: empathie • Cl: ik begrijp niet waarom dit ongeluk me is overkomen. Ik heb altijd een goed leven geleid, en nu dit… • Th: je bent boos omdat je niet kan uitleggen waarom dit ongeluk je plotseling overviel. Je wil er op zijn minst een goede reden voor vinden waardoor het wat meer fair lijkt (N4) • Cl: mijn ouders gaan scheiden, ik wou dat het niet zo was • Th: de aankomende scheiding van je ouders brengt je van streek (N3) • Cl: er is weer een jaar voorbij en we hebben nog geen kinderen. De jaren gaan voorbij zonder kinderen. • Th: je bent ontmoedigd omdat je niet zwanger raakte dit jaar terwijl je heel graag een kind wil (N4)

50. F1: basis-vaardigheden: empathie • Non-verbaal empathie communiceren: • Oogcontact • Naar voor leunen • Naar cliënt kijken • Open arm positie • Vooral wanneer ze matchen met non-verbaal gedrag van cliënt