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Maladie Peptique et Chirurgie. Mathieu Bélanger R 4 CHUL 1 Mai 2007. 1970 - 1980 : la chirurgie joue un rôle majeure dans le traitement des ulcères gastro-duodénaux. Rôle diminué depuis: L’introduction des thérapies suppressives de l’acidité gastrique.

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maladie peptique et chirurgie

Maladie Peptique et Chirurgie

Mathieu Bélanger R 4

CHUL

1 Mai 2007

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1970 - 1980 : la chirurgie joue un rôle majeure dans le traitement des ulcères gastro-duodénaux.

Rôle diminué depuis:

L’introduction des thérapies suppressives de l’acidité gastrique.

La découverte de l’Helicobacter pylori.

indications chirurgicales
Indications Chirurgicales

Saignement.

Perforation.

Obstruction.

Échec du Tx médical.

Suspicion de néoplasie.

buts des proc dures chirurgicales
Buts des procédures chirurgicales

Permettre la guérison de l’ulcère.

Prévenir ou traiter les complications.

Traiter l’étiologie sous-jacente.

Minimiser les impacts digestifs.

Pas de chx parfaite : localisation, chronicité, complications, cause, le patient, la chirurgie.

principales proc dures chirurgicales
Principales procédures chirurgicales

Vagotomie supra-sélective (proximale, pariétale).

Vagotomie + procédure de drainage.

Vagotomie + résection gastrique / antrectomie.

vagotomie proc dure de drainage
Vagotomie + procédure de drainage

Procédures de drainage

Dragstedt : 1/3 des pts post vagotomie présentaient No, Vo, distention gastrique.

2 types:

Pyloroplastie :

Heineke-Mikulicz.

Finney

Jaboulay

Gastro-jejunostomie.

vagotomie r section gastrique antrectomie
Vagotomie +résection gastrique / antrectomie

Procédure de résection gastrique

Antrectomie : gastrectomie distale de 35 %.

Abolit la sécrétion acide de base.

Reconstruction :

Billroth I

Billroth II

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BI : avantages théoriques :

Restore continuité intestinale.

Muqueuse duodénale près de l’estomac.

Pas d’anse afférente et efférente.

Gastroscopie et ERCP plus facile.

Moins de cancer de l’estomac (après 15 ans).

Toutefois il n’y aurait pas de différence fonctionnelle significative.

Roux-en-Y si reflux de bile.

Entérostomie

du pied de l’anse (Braun).

ulc res duod naux
Ulcères duodénaux

Rôle important du Helicobacter pylori.

Taux de récurrence était un facteur important dans le choix du type de chirurgie.

Pas de nouvelles données sur les taux de récidive depuis l’aire de l’éradication du H. pylori.

chirurgie lective ulc re duod nal
Chirurgie élective (ulcère duodénal)

Échec au Tx médical :

Ulcère persistent accompagné par de la douleur et de l’inconfort.

Rare : suspecter la non-compliance ou la prise de Rx ulcérogénique.

chirurgie lective ulc re duod nal1
Chirurgie élective(ulcère duodénal)

La vagotomie + pyloroplastie n’est pas recommandé en chirurgie élective.

chirurgie en urgence ulc re duod nal
Chirurgie en urgence (ulcère duodénal)

Saignement

Si chirurgie : 15 à 25 % de décès.

Indications:

Saignement initial massif avec choc ou instabilité hémodynamique.

Échec des moyens endoscopiques pour arrêter l’hémorragie.

Récidive malgré le traitement endoscopique (ad 3 endoscopies : ↓ morbidité / mortalité, après 3 < 50 % succès )

Choc associé à un resaignement.

Saignement continue avec plus de 3 culots par jour.

Autres : sang rare, refuse culots, âge, comorbidité …

ulc re h morragique ulc re duod nal
Ulcère hémorragique(ulcère duodénal)

Seul 40 à 70 % des ulcères duodénaux qui saignent sont H.pylori positif.

Si sang, CLO Test à 18 % de faux négatif (VS 1%).

Si pas de procédure anti-acide : ad 50 % de récidive.

Procédures

Approche initiale :

Duodénotomie antérieure ou Pyloro-duodénotomie.

Ligature de l’artère gastro-duodénale et pancréatique transverse.

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Vagotomie + antrectomie :

Réservé aux patients avec maladie ulcéreuse sévère et réfractaire (chirurgie antérieur)

Vagotomie supra sélective :

Plus long et nécessite expérience, pour patients plus jeunes avec saignement moins important.

chirurgie en urgence ulc re duod nal1
Chirurgie en urgence (ulcère duodénal)

Perforation

Responsable de 2 / 3 des chirurgies urgentes.

Facteurs de risques : AINS, Tabac.

Tx conservateur :

Perforation de plus de 24 h, patient stable.

TNG, antibiotiques.

Nécessite une gorgée à l’hydrosoluble pour confirmer que l’ulcère est colmaté.

Plus d’échec chez les patients âgés.

ulc res gastriques
Ulcères gastriques

Rôle de l’Helicobacter pylori est moins important.

Risque de néoplasie :

Excision de l’ulcère

Biopsie +++

L’acidité peut ne pas être en cause.

Rôle important des AINS.

types d ulc res gastriques
Types d’ulcères gastriques

Classification Johnson :

Type I : Jonction de l’antre et de la muqueuse pariétale.

Type II : Associé à la stase gastrique et l’acidité.

Type III : Prépylorique,acidité, peut causer des obstructions distales.

Type IV : 1 à 2 cm de la jonction oesophago-gastrique, symptomatique, inlet-obstruction.

Type V : Induit par la médication.

chirurgie lective ulc re gastrique
Chirurgie élective (Ulcère gastrique)

Échec au Tx médical :

Traitement de l’H. pylori.

Arrêt de la médication ulcérogène.

8 à 12 semaines de traitement contre l’acidité.

Éliminer une néoplasie : BIOPSIE

(dans les 4 quadrants)

chirurgie en urgence ulc re gastrique
Chirurgie en urgence (Ulcère gastrique)

Saignement

Déterminer le statut H. pylori : car 30 % de récidive si positif et non traité.

Gastrectomie distale incluant l’ulcère, reconstruit avec BI ou BII.

Ajout d’une vagotomie si ulcère de type II ou III.

Patient à haut risque ou ulcère très proximal : Excision de l’ulcère ± vago-pyloro.

Préféré à ligation car donne Dx histologique et une meilleur hémostase.

chirurgie en urgence ulc re gastrique1
Chirurgie en urgence (Ulcère gastrique)

Perforation

Plus rare que sur le duodénum.

Moins bon pronostique.

10 à 40 % de décès.

Pas de place au traitement conservateur.

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Déterminer le statut H. pylori.

Type I ou IV : Gastrectomie partielle> Patch (comorbidité, contamination importante, instabilité)

Type IV haut : Biopsie (4 quadrants) +Patch.

Biopsie = 4 quadrants.

obstruction
Obstruction

2 % des patients avec maladie ulcéreuse.

80 % duodénum, 20 % pré-pylorique.

Obstruction réversible :

TNG, correction des troubles électrolytiques, HAIV, IPP, éradication de l’H. pylori, arrêt des AINS.

Chirurgie si persiste plus de 3 à 5 jours.

Dilatation : haut taux de récidive si H.pylori négatif.

Éliminer une néoplasie : ad 50 %.

obstruction1
Obstruction

Procédures

Vagotomie tronculaire + antrectomie

Jéjunostomie d’alimentation :

Patients dénutris

Estomac atone en post-op secondaire à la dilatation.

Si fibrose ++ :

Vagotomie tronculaire + gastro-jéjunostomie

+ biopsie

suspicion de n oplasie
Suspicion de néoplasie

Principalement pour les gros ulcères gastriques.

Ulcère géant : ulcère > 3 cm.

Jusqu’à 30 % de malignité.

bibliographie
Bibliographie

Shackelford’s, Surgery of the Alimentary Tract, 6e édition, 2007.

Mastery of Surgey, 5e édition, 2007.

Stabile BE and al., Helicobacter pylori and surgical disease- Part II, Current Problems in Surgery, 2005, Dec (42)12.

John L. Cameron, Current Surgical Therapy, 8e édition, 2004.

Greenfield’s Surgery, Scientific Pinciple and Practice, 4e édition, 2006.