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APENDICITIS AGUDA . DRA. NORA SANCHEZ MARTINEZ CIRUJANA GENERAL H.A.N. APENDICITIS AGUDA. OBJETIVOS . Recordar aspectos anatómicos del apéndice vermiforme Saber la fisiopatología de la apendicitis. Saber hacer diagnostico oportuno antes que se complique.

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apendicitis aguda

APENDICITIS AGUDA

DRA. NORA SANCHEZ MARTINEZ

CIRUJANA GENERAL H.A.N.

apendicitis aguda2
APENDICITIS AGUDA

OBJETIVOS .

  • Recordar aspectos anatómicos del apéndice vermiforme
  • Saber la fisiopatología de la apendicitis.
  • Saber hacer diagnostico oportuno antes que se complique.
  • Conocer los principales diagnósticos diferenciales según sexo y edad.
  • Manejar aspectos del manejo PRE y post-operatorio.
  • Saber las complicaciones post-quirúrgicas más frecuentes.
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I .- ANTECEDENTES.

Siglo XVI se usaba el término peritiflitis

1886 ; Fitz reconoció la apendicitis como una entidad clínica.

1889: McBurney

describe la clìni-

ca antes de su

perforación

  • II .- INCIDENCIA .
  • Es la causa mas frecuente de abdomen agudo inflamatorio
  • Rara en lactantes ; Incidencia máxima en la 2ª - 3ª décadas.
  • Riesgo de desarrollar apendicitis: 7% aprox durante la vida.
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III .- ANATOMIA.

Es un divertículo verdadero. Mide 6-8 cm.

G Records: 26 cm , autopsia Croacia

Función :en mamiferos albergar flora intestinal para reproducirla en caso de ser

afectada (diarrea por còlera, amebiasis) (?)

Apendice normal

REFUGIO DE BACTERIAS?

  • Vàlvula de escape de gases en lactantes?
  • Producciòn de IgA
  • Usos mèdicos: reemplazo de urèter
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Posiciones anatómicas: Descendente interna 44%

Retrocecal

Retroileal

Retrocólica

Retroperitoneal

Subhepàtica

Pèlvica 5%

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Histologia apendicular normal

Tejido linfoide aparece 2 sem despuès del nacimiento, 200 folìculos a los 20 años, 100 a los 30 aprox y despues de 60 desaparecen

¿Què importancia tiene la edad en un paciente con dolor abdominal?

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IV .- FISIOPATOLOGIA.

Factor predominante : Obstrucción de la luz.

Carga herediraria

  • Capacidad de la luz apendicular : 0.1 ml
  • 60% relación con hiperplasia folículos linfoides
  • 35% relación con fecalito
  • 4% relación con cuerpos extraños
  • 1% con estenosis y tumores .
  • En paciente VIH 30% por citomegalovirus
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Fenómenos que siguen a la obstrucción.

  • 1 .- OBSTRUCCIÓN
  • Acumula moco y pus.
  • Moco se transforma en pus ( bacterias )
  • AUMENTO DE LA PRESIÓN INTRALUMINAL

2 .- Obstrucción del drenaje linfático = APENDICITIS FOCAL AGUDA

  • Aumento continuo de la presión.

3 .- Obstrucción del drenaje venoso = APENDICITIS SUPURADA.

  • Continua el proceso

4 .- Obstrucción del riego arterial = APENDICITIS GANGRENOSA.

  • Continúa el proceso.

5 .- Perforación a través de los infartos = APENDICITIS PERFORADA.

( localizada / libre )

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CRITERIOS QUIRURGICOS:

  • Focal Aguda : hiperemia leve, no exudado.
  • Supurada : apéndice dilatado, opaco, exudado fibrinopurulento.
  • Gangrenosa : apéndice dilatada con

necrosis en parches

  • Perforada : necrosis transmural, solución de continuidad

¿Porquè el primer drenaje que se obstruye es el drenaje linfàtico?

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HALLAZGOS PATOLOGICOS:

  • Focal Aguda : plm en mucosa, submucosa,
  • muscular, infiltrado perivascular.
  • Supurada : además necrosis mucosa y submucosa,
  • microabscesos y exudado en luz y serosa
  • Gangrenosa: además ulceración mucosa, necrosis de toda la pared.
  • Perforada : además solución de continuidad macro y microscópica.
  • Apendicitis temprana ó no complicada: Focal Aguda y Supurada
  • Apendicitis tardía ó complicada : Gangrenosa y Perforada.
  • Gérmenes : Bacteroides Fràgilis

Klebsiella, E. Coli , Enterobacter.

¿Què diferencia hay entre diagnosticarla en etapa temprana ò tardìa?

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Fenómenos que siguen a la obstrucción dependen de :

  • contenido de la luz
  • grado de obstrucción
  • secreción continua de moco
  • Características no elásticas de las paredes.
  • * Secuencia fisiopatológica dura 24-36 horas aprox.*
  • Desde el inicio de la enfermedad se da un proceso de sellamiento natural que aisla el proceso inflamatorio.
  • En 1 – 2% por rapidez del proceso ò mecanismos de defensa ineficaces aparece peritonitis generalizada: niños (epiplón corto) y ancianos

V .- DIAGNOSTICO

Es por interrogatorio y examen físico (antes que se complique)

Las pruebas básicas de laboratorio y radiológicas no son esenciales

para hacer el diagnóstico.

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INTERROGATORIO.

Síntoma principal es DOLOR ,TÍPICO en 55%: inicio visceral (indigestión) después somático.

TIPICAMENTE MIGRATORIO: epigástrio – mesogastrio – FID

ATIPICO 45% : inicio somático ò permanece visceral ò localización diferente.

Causas: posición anatómica apéndice

edad (niños-anciano), uso de analgésico

comorbilidades e inmunosupresión

enfermedad medular.

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Síntomas asociados: Anorexia, náuseas, vómitos que no preceden al dolor,

Falta de síntomas clásicos no excluye el dx.

Síntomas poco frecuentes: diarrea (temprana ó tardía), sìntomas urinarios.

EXAMEN FISICO.

  • S.V. normales al inicio. Tº, pulso, FR, aumentan conforme avanza cuadro.
  • Signos físicos habituales :
  • Signo de McBurney, Rovsing, Lanz , resistencia, rebote, hiperestesia
  • cutáneaT10 – T12

Irritación peritoneal es proporcional al

avance del proceso.

examen fisico
EXAMEN FISICO
  • Signo del psoas no constantes
  • Signo del obturador
  • Peristaltismo normal ó disminuido
  • Distensión abdominal (tardío )
  • Masa en C.I.D. (tardío)
  • Tacto rectal : dolor al lado D (pélvica)
  • Con la perforación los signos y síntomas son más notorios.
  • Laboratorio : BHC : leucocitosis 10.000 – 18-000 predominio segment.

>12.000 es un probable marcador tardío.

Si hay discrepancia entre los datos clínicos y el # de leucocitos , confiar más en los datos clínicos.

EGO : normal , leucocituria o eritrocituria leves

Glicemia, creatinina, coagulaciòn por si se opera.

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Escala de Alvarado para apendicitis

Valor

_____________________________________________________

Síntomas: M –Migración del dolor 1

A –Anorexia 1

N –Náuseas/vómitos 1

Signos: T –Hipersensibilidad en CID 2

R –Rebote 1

E –Elevación de la T° > 38°C 1

Laboratorio: L –Leucocitosis >10.500 2

S –Cambio a la izquierda 1

______________________________________________________

Valores > ó igual a 7 es diagnóstico de apendicitis

entre 4 – 6 no es concluyente

< de 4 es poco probable

Scores diagnósticos no han mejorado significativamente la

seguridad diagnóstica en casos intermedios, útil en casos obvios.

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Imagenología

Ultrasonido : Femeninas en edad fértil, masa , niños; cuadro atípico,

diagnóstico diferencial.

Criterios: asa no peristáltica, no compresible, > 5mm diámetro, pared

engrosada >2mm, líquido periapendicular.

  • TAC: con contraste rectal en apendicitis infantil. Escala Alvarado 4 – 6
  • Laparoscopía diagnóstica

La observaciòn hasta que aparezcan sìntomas y signos definidos es

peligrosa y no se aconseja. Por que?

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VI.- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL .

Depende de : sexo , posición anatómica y etapa del proceso.

Precisión diagnóstica preoperatoria puede ser del 85%.

  • En Mujeres
  • Enf inflamat pélvica
  • Folículo Graft roto
  • Quiste ovario roto/torsionado
  • Embarazo ectópico roto
  • Endometriosis
  • En Hombres
  • Orquiepididimitis D
  • Torsión testicular D
  • Cólico nefrítico D
  • OTROS
  • Adenitis mesentérica
  • Gastroenteritis aguda
  • Intususcepción
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Enteritis regional

  • Ulcera péptica perforada
  • Diverticulitis colónica
  • Perforación intestinal
  • Apendicitis epiploica
  • Colecistitis
  • Pancreatitis
  • Peritonitis primaria
  • Infección de vías urinarias (alta y baja )
  • Cálculos ureterales
  • Oclusión mesentérica
  • Pleuritis derecha baja
  • I.A.M. Cara diafragmática Etc. ..
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VII .- COMPLICACIONES.

  • Infección de la herida qx : 5-33%
  • Abscesos intraabdominales: 2%
  • Fístula enterocutánea
  • Obstrucción intestinal
  • Tromboflebitis séptica ascendente de la vena porta (pileflebitis)

¿Còmo espera encontrar los datos clìnicos en un paciente con apendicitis que acude 48 horas despuès de INICIADO el cuadro?

¿Debemos esperar y observar al paciente hasta que complete 7 puntos de ALVARADO ò que tenga fiebre y taquicardia para referirlo?

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VIII .- APENDICITIS EN GRUPOS ESPECIALES

Embarazadas : en 3er trimestre cuadro atípico

Niños : atípico

Ancianos: semeja obstrucción intestinal. Perforación aprox 50-60%

al momento del Dx. Conducta agresiva si se sospecha

IX .- TRATAMIENTO.

Apendicectomìa : convencional

laparoscòpica.

El tratamiento quirúrgico es diferido SI: hay masa circunscrita con sig-

nos clínicos localizados y los síntomas están cediendo:

Apendicitis acociado a masa (“plastrón apendicular”)

Manejo : con Método de Oschsner.

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Método de Oschsner: Manejo médico intrahospitalario con antibióticos.

Apendicectomìa de intervalo en adultos si sx recurren ò se de-

muestra fecalito

  • ANTIBIOTICOTERAPIA : Disminuye las complicaciones sépticas.
  • Apendicitis temprana : un solo fármaco, dosis única ò 24 hrs.
  • Apendicitis gangrenosa : cefoxitina, ampi+sulbactam ó acido clavulánico.
  • 3—5 días
  • Apendicitis perforada, absceso periapendicular , peritonitis : terapia

combinada 7 días. (metro-aminoglucósido, clinda-aminoglucósido,

ó imipenen solo)

Antibióticos se omiten : normalización leucocitos y afebril por 24 horas

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Apendicectomìa incidental : no rutinaria

  • Si px por lejanía no puede acceder a hospital : antibioticoterapia en
  • tanto se refiere.

IX .- PRONOSTICO

Sin tx es incierto, se reporta 8% de resolución espontánea.

Perforación es inusual antes de 12 horas.

A las 36 horas 80% está perforada.

Tasa de perforación total permanece 20% aprox a pesar de los avances técnicos. En <5 años 45% y >60 años 50% aproximadamente.

Mortalidad : < 0.3% en no complicada

1.7% después de perforación, sobre todo en ancianos y niños.

¿COMO HARA PARA DIAGNOSTICARLA EN FASE TEMPRANA?