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Apendicitis Aguda en el siglo XXI. Nuevas opciones terapéuticas

Apendicitis Aguda en el siglo XXI. Nuevas opciones terapéuticas. Reunión científica CHPR 31 de Julio de 2009. Disertantes : Dr. JORGE KLEINMAN Dr. ARIEL FRAGA Comentador: Prof. Dr. RUVER BERAZATEGUI. Nada se crea . Nada se destruye. Todo se transforma.

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Apendicitis Aguda en el siglo XXI. Nuevas opciones terapéuticas

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  1. Apendicitis Aguda en el siglo XXI. Nuevas opciones terapéuticas Reunión científica CHPR 31 de Julio de 2009 Disertantes : Dr. JORGE KLEINMAN Dr. ARIEL FRAGA Comentador: Prof. Dr. RUVER BERAZATEGUI

  2. Nada se crea

  3. Nada se destruye

  4. Todo se transforma

  5. El misterio de Leonardo

  6. Prehistoria de la Apendicitis • 1521 - Caprio lo describe como órgano • 1773 – Amyand primer apendicectomía • “Se encuentra lo que se busca, se busca lo que se sabe, se sabe lo que se lee.”

  7. La era de la Apendicitis 1886 Fitz RH (1886). «Perforating inflammation of the vermiform appendix with special reference to its early diagnosis and treatment». Am J Med Sci (92): 321–46

  8. Apendicitis en Niños “En 1812 el cirujano John Parkinson encuentra en la autopsia de un niño que muere a las 48 hs. de tener dolor en FID. y vómitos, el apéndice agudamente inflamado, con un coprolito en su interior” “En setiembre de 1896 Navarro operó a un niño de 7 años con una perforación apendicular, en la convalecencia de una tifoidea. Es la primera comunicación de una peritonitis apendicular en nuestro país” Lanterna W. Uruguay 2005 SMU “Historia de la apendicitis en el Uruguay”

  9. 1889 - John B. Murphy «Tenemos el convencimiento que dentro de pocos años todos los casos diagnosticados como peritiflitis, se operaran inmediatamente, ligando el apéndice y extirpándolo si fuera posible»

  10. Bisturí o no Operar casos graves o sospecha de perforación

  11. Cuál es el rol del apéndice • Para qué sirve el apéndice vermiforme???

  12. Apendicitis • Incidencia en edad pediátrica • Riesgo: 8% varones 6,7% niñas • Etiología: hipertrofia linfoidea • Causa más frecuente de cirugía de urgencia • 60% de internados en piso de CQP

  13. J PediatrSurg 38(Suppl 1): 65-69. 2003 “Theappendix, a vestigial organ of mean anatomy, lurking in a smallcorner of the abdomen, threatensthelife of a child more thananyothersurgicalemergency.” Alex Simpson Smith, Surgeon, The hospital for Sick Children, GreatOrmond Street , London (1935)

  14. Mortalidad de la Apendicitis

  15. Diagnóstico dificultoso • Diagnóstico tardío - Apendicitis evolucionadas: 35-40% • Error diagnóstico - Apéndice sano: 10-20%

  16. Diagnóstico dificultoso • Apendicitis perforada : factor predictivo de evolución postapendicectomía. - Infección de herida: 5-15% - Infección abdominal: 2-5%

  17. Error/Retraso diagnóstico • Dificultad en la comunicación • Infecciones en la infancia • Variantes topográficas • Cuadros ginecológicos • Consulta tardía • Dificultad en el acceso a Pediatra y Cirujano Pediatra

  18. Laparotomia y apendicectomia innecesarias Dificultad diagnostica Apéndice Sano Peritonitis, Sepsis Apendicitis Complicada Infección Posoperatoria Aumento de la Morbilidad Aumento de Costos asistenciales y Sociales

  19. Clínica • Variabilidad • Esquema Murphy 50% • Fiebre 83% • Atípica 44% • Anorexia 40% • Dolor • Rovsign68% • Decompresión52% • Abrupto 45% • Máximo en FID 32% AcadEmergMed 2007 Feb; 14(2): 124

  20. Cómo mejorar el diagnóstico • Sistemas de puntuación • Escala de Alvarado JAMA 2007 julio 25; 298(4); 438 • Migrationpain RLQ – 1 point • Anorexia – 1 point • Nausea orVomiting – 1 point • Tenderness – 2 points • Reboundpain – 1 point • Elevation of temperature >= 37,3ºC – 1 point • Leukocytosis > 10.000 – 2 points • Shift of whitebloodcellcounttoleft > 75% Neutrophilis – 1 point • Score >= 7 Mayor probabilidad de Apendicitis • British MedicalJournal 2004 octubre 14;321(7266)

  21. Cómo mejorar el diagnóstico • El uso de algoritmos que incluyen estudios de imágenes se asocian con reducción de apendicetomía innecesaria y el reingreso hospitalario • Protocolos con ecografía reducen índice de apendicitis perforada (35,4 a 15%) y Apendicectomias innecesarias (14,7 a 4%) • Evaluación CP y selección de estudios imágenes: < Apendicectomias innecesarias (5%) • J PedSurg 2004 Mar, 39(3); 458 • Pediatrics 2002 Dec, 110(6); 1088 • Pediatrics 2004 Jan, 113(1); 29

  22. Estudios de Imagen Ecografía • Apéndice alargado • No compresible • Diámetro > a 6 mm • Apendicolito • Masa S = 83 a 90% E = 95 a 99% VPP = 86% VPN = 94% • Radiology 2006 Oct; 241(1): 83 96% de certeza diagnostica 165 niños • J PedSurg 2004 Sep 39(9): 1316

  23. Estudios de Imagen TAC “Diagnosingacuteappendicitis: are weoverusingradiologicinvestigations?” No correlación entre la indicación de TAC y la severidad de la Apendicitis S = 99% E = 95% VPP = 93% VPN = 99% • En 10 años aumento un 35% el uso de la TAC • J PedSurg 2008 Ago 43, 2239-2241

  24. Recomendaciones • Protocolos/Pautas (VPP=94.4% - VPN 99%) • Juicio Clínico • Sistemas de puntuación • Ecografía selectiva • Revaloración clínica en 12 a 24 hs • Seminars in PediatricSurgery (2007) 16, 34-40 • Currentmanagement of appendicitis

  25. Cómo mejorar resultados • Protocolos diagnósticos • Vigilancia del cumplimiento de pautas • Evitar la cirugía de madrugada • Uso racional de antibióticos • Evaluación por Pediatra y Cirujano Pediatra • Ecografía selectiva • Laparoscopia diagnóstica • Apendicectomía Laparoscópica • Tratamiento a cargo de Cirujano Pediatra

  26. Cirugía Minimamente Invasiva

  27. Apendicectomía LaparoscópicaVentajas • Impacto funcional- Pared abdominal • Menor dolor en postoperatorio • Alimentación precoz. Menor ileo • Reintegro precoz a la actividad física

  28. Ventajas • Minimiza adherencias intestinales. • Menor dolor abdominal crónico

  29. Ventajas • Complicaciones quirúrgicas infecciosas • Infección postoperatoria - Infección de la herida operatoria - Infección abdominal - Disminución significativa en ambas etapas de la apendicitis

  30. Ventajas • Sitio quirúrgico y operativas -Evisceraciones -Eventraciones/ Hernia incisional -En caso de conversión emplaza incisión adecuada y videoasiste al procedimiento.

  31. Ventajas • Funcionales y Estéticas -Incisión de 1 cm -Sin necesidad de cierre musculo-aponeurótico -Por la drástica disminución de la infección de la herida operatoria. -En la conversión, permite emplazar la incisión en topografía adecuada.

  32. Ventajas • Costos sociales y asistenciales -Menor estadía hospitalaria. ¿Cirugía del día? -Menor requirimiento de analgesia intravenosa -Reintegro precoz actividad escolar y física -Menos complicaciones quirúrgicas -Menor reingreso hospitalario

  33. Desventaja • Tiempo operatorio superior -Meta-análisis de Cochrane -Prolonga 12 minutos en promedio -Superada la curva de aprendizaje la duración se acorta

  34. Laparoscopía Diagnóstica • Estudio minimamente invasivo • Alta precisión diagnóstica • Alta sensibilidad y especificidad • Permite exploración abdominal • Minimiza las adherencias intestinales • Evita laparotomía innecesaria • Evita apendicectomía injustificada • Solución de otras patologías

  35. Trabajo de la Clínica Quirúrgica Pediátrica • Laparoscopía diagnóstica y Apendicectomía laparoscópica

  36. Serie • Período enero 2001/mayo 2009 • Trabajo retrospectivo • Procedimientos :164 • Apendicectomías Laparoscópicas: 125 • Laparoscopías Diagnósticas: 39

  37. Laparoscopía diagnóstica • Población : 39 pacientes • Apéndice sano (criterio visual) • Complicaciones: 1 caso Infección Herida • Se evitó la apendicectomía en los 39 casos • Ningún paciente desarrolló apendicitis.

  38. Apendicectomías laparoscópicas • Población : 125 • Edad: rango 3,2 a 14,9 años; media 10,2 • Distribución por sexo

  39. Apendicectomías laparoscópicas 85.7% Ampicilina Sulbactam 98.7% Ampicilina Sulbactam

  40. Resultados

  41. Resultados

  42. Resultados • Histología • 125 piezas examinadas • Apendicitis confirmada: 123 casos • Apéndice sano: 2 casos • Indice de certeza diagnóstica: 99,2%

  43. Resultados comparativos

  44. Estudios comparativos AL vs AA • Ann Surgery 2006 Jan 2.403(1):17 Revisión en niños. Meta-análisis 23 estudios 6777 niños. Reducción significativa IHO 1,5% vs 5% Ileo 1,3% vs 17%

  45. Estudios comparativos AL vs AA • ArchPediatricAdolescMed 2004 Jan 158(1): 34 • EvidenceBasedMedicin 1999 Sep/Oct 4(5); 152 • Br.JSurg 2001 Feb, 88(2): 200 in JAMAL 2001 Abril 18, 285(15): 1942 • Seclaendosurgery.com[en linea] 2007 [fecha de acceso 20 de noviembre del 2007] • Absceso abdominal 3% AL vs 3.2% AA • Y. MedicalJounal enero 2004 vol 45. Numero 1. Pagina 7-16 Meta-analysis. • Menor estadía hospitalaria (2 días) • Menor indice de infección de herida operatoria

  46. Conclusiones • La posibilidad de realizar la apendicectomía laparoscópica sin conversión, es directamente proporcional a la experiencia acumulada.

  47. Conclusiones • La duración de la cirugía y ocurrencia de complicaciones son inversamente proporcionales a la experiencia.

  48. Conclusiones • Con la experiencia adecuada y el material necesario, la apendicectomía laparoscópica se puede realizar independientemente de la edad, peso, etapa evolutiva de la enfermedad y topografía apendicular, con menor morbi-mortalidad que la apendicectomía convencional.

  49. Impacto social y económico • Estadia hospitalaria • Gasto en salud • Gasto en fármacos(atb) • Restricción de las actividades físicas • Reintegro escolar

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