Ospedale “Santa Chiara” - Trento Chirurgia II° Divisione Direttore Prof. C. Eccher

1. Ospedale “Santa Chiara” - Trento Chirurgia II° Divisione Direttore Prof. C. Eccher La IORT nelle neoplasie primitive del pancreas: nostra esperienza

2. “ As the mountain does not come to Mohamed, Mohamed must go to the mountain. In other words, if the tubal light does not reach the deep-seated structures, them must be throught to the tube ” Beck, 1909

3. IORT: definizione Consiste nell’ erogazione di una unica elevata dose di radiazione direttamente sul tumore o nella sede tumorale esposta durante l’intervento chirurgico

4. Evoluzione della tecnologia IORT Anni ’20 : esperienze iniziali (palliazione di tumori non radicalmente operabili) Anni ’40 : apparecchiature di ortovoltaggio, con energie da 90 a 250 kVp Anni ’60 : fasci di elettroni prodotti da acceleratori lineari 1996 : acceleratori lineari mobili (LIAC, NOVAC) con braccio robotico

5. Acceleratori lineari: vantaggi • Emissione di una radiazione elettronica la cui penetrazione può essere modulata in funzione delle necessità • Maggiore omogeneità di distribuzione della dose • Risparmio dei tessuti sottostanti il bersaglio per la minore dose di uscita • Brevità del tempo di trattamento

7. Il range di utilizzo della radiazione elettronica, o range terapeutico, espresso in cm, è approssimativamente pari a 1/3 dell’energia impiegata, espressa in MeV.

9. Razionale IORT (I) L’ efficacia biologica di una sola dose massiccia è potenzialmente maggiore che la medesima dose somministrata in forma frazionata

10. Secondo stime radiobiologiche*, una singola dose IORT produrrebbe effetti biologici da circa 1,5 a 2,5 volte maggiori rispetto alla stessa dose somministrata in un ciclo completo di radioterapia esterna frazionata. (*Strandquist 1994, Okunieff 1999)

11. Razionale IORT (II) La dose radiante si somministra esclusivamente nella zona dove il rischio di persistenza o di recidiva tumorale è maggiore

12. Razionale IORT (III) La tossicità tissutale della radiazione si riduce per la possibilità di escludere dal campo irradiato gli organi limitrofi

13. IORT : vantaggi • l’esposizione chirurgica permette una accurata definizione del bersaglio • l’esposizione chirurgica permette una adeguata protezione dei tessuti sani adiacenti (retrazione tess. mobili, schermatura tess. fissi) • buon rapporto efficacia terapeutica / tossicità

14. IORT : svantaggi • dose singola elevata: aumento tossicità tardiva (manca l’effetto protettivo del frazionamento) • costi (iniziali) elevati • necessaria adeguata organizzazione multidisciplinare • allungamento tempi chirurgici

15. Tempi aggiuntivi alla chirurgia • TRASPORTO PAZIENTE • SET - UP • EROGAZIONE RADIAZIONI TOTALE 30 - 45 min.

16. IORT TEAM chirurgo nurse s.o. anestesista nurse anestesia fisico radioterapista tecnico R.T.

22. IORT: nostra esperienza • 87 retto • 75 mammella • 75 pancreas • 20 sarcomi • 16 polmone • 13 papilla di Vater • 10 stomaco • 6 surrene • 5 coledoco • altre • (Tot. 317) 1990 – 2005

23. Ruolo della IORT nel carcinoma del pancreas

24. Incidenza del ca. del pancreas nella provincia di Trento (1995-1998) Maschi:9,6 / 100.000 Femmine: 6,1/ 100.000 (popolazione media anni 1995-1998: 454.681)

25. Casi totali ca. del pancreas nella provincia di Trento (1995-1998) Maschi:casi totali 138 (34.5 casi/anno) Femmine: casi totali 147 (36.7 casi/anno) Totale: 285 casi (71.2 casi/anno)

26. Carcinoma del pancreas • La resezione è praticabile solo in 1/3 dei pazienti • Nel 50-80% dei pazienti si svilupperà una recidiva locale • La sopravvivenza a 5 anni dei pazienti resecati è del 3.5 - 20%

27. Ca. del pancreas sottoposto a resezione: qual è il ruolo delle terapie adiuvanti ? La maggior parte dei lavori, sia retrospettivi (Yeo, 1997; Shon, 2000) sia prospettici randomizzati (Kalser, 1985; GITSG, 1987), dimostra un modesto miglioramento della sopravvivenza dovuto all’associazione di radio-chemioterapia nei paz.ti sottoposti a resezione. Risultati favorevolisono stati ottenuti anche con protocolli di radio-chemioterapia neo-adiuvante(Staley, 1996).

28. Ca. del pancreas sottoposto a resezione: quale può essere il ruolo della IORT ? Il tasso di recidiva dopo resezione del ca. del pancreas è elevato a causa della persistenza di residuo microscopico di malattia. Per eliminare questo residuo microscopico sarebbe necessario somministrare una dose di RT esterna =/> a 60 Gy, a frazioni di 1.8 - 2 Gy (Sohn, 2000). Tuttavia la presenza di strutture nobili vicino al sito di irradiazione (midollo spinale, rene, intestino, ecc.) limita la dose di radiazione che può essere somministrata con una RT esterna convenzionale. (Willet, 2002).

29. Ca. del pancreas sottoposto a resezione: quale può essere il ruolo della IORT ? La IORT consente la somministrazione di una elevata dose di radiazione (da 15 a 20 Gy) sul letto tumorale evitando di ledere le strutture nobili vicine.

30. campo IORT

31. Il trattamento IORT non esime dall’impegno per la radicalità chirurgica

32. Cancro dell’ area cefalo-pancreatica: nostra esperienza 93 pazienti sottoposti a IORT U.O. Chir. Gen. II (Dir. Prof. C. Eccher) - Trento1990 - 2005

33. Cancro dell’area cefalo-pancreatica: nostra esperienza 75ca. pancreas 13ca. papilla di V. 5ca. coledoco 93 pazienti sottoposti a IORT U.O. Chir. Gen. II (Prim. Prof. C. Eccher) – Trento 1990 - 2005

34. IORT per ca. pancreas:75 pazienti • Età media 63.5 • Sesso 41 M / 34 F • Stadio I 30 • Stadio II 9 • Stadio III 26 • Stadio IV 10

35. IORT per ca. pancreas:75 pazienti 57Interventi resettivi 18Interventi palliativi

36. 57 interventi resettivi 52 Interventi macr. radicali 5 Residuo macroscopico

37. Tipo di intervento 48DCP 8resezioni distali 1pancreasectomia totale

38. Ca. pancreas - IORT (75 paz.)

39. Ca. pancreas non resecabile Pall. + IORT +/- RTE (18 pz.)

40. Ca. pancreas resecabile Resezione + IORT +/- RTE (57 paz.)

41. 61 pz. - resezione + IORTper ca. pancreas • Mortalità 1 • Complicanze2 1 sepsi 1 infezione di ferita

42. Ca. pancreas:quali effetti della IORT sono riconosciuti in letteratura ? Nelle forme resecabili: • Miglioramento del controllo locale • Dubbia incidenza sulla sopravvivenza Nelle forme non resecabili: • Palliazione del dolore

43. Ca. pancreas:IORT e complicanze La IORT non incrementa il tasso di complicanze e di mortalità nella chirurgia addominale aggressiva. (O’Connor, 2005; Neoptopemos, 2004; Richter, 2003; Ahmad, 2001; Reni, 2001; Avizonis, 1989)

44. Ca. pancreas resecabileChirurgia resettiva + IORT

45. Ca. pancreas resecabileChirurgia resettiva + IORT

46. Ca. pancreas non resecabileChir. pall. + IORT

47. Ca. pancreas non resecabileChir. pall. +/- IORT

48. Istituto San Raffaele Milano 1997 Un. Cattolica Roma 2002 Ospedale S.Chiara Trento N° paz. 77 17 61 Dose IORT 12.5-20 Gy 6-12 MeV 10 Gy 6 MeV 15-30 Gy (24.2 Gy) 9.4 MeV RTE / 15 pz 50 Gy 28 pz 50 Gy R.L. 31% 17.6% 20 % Sopravvivenza Mediana 17 mesi Sopr. Attuar. a 5 aa: 18% (9 mesi) Sopr. Attuariale a 5aa 16.7%

49. Conclusioni IORT pancreas Buon effetto palliativo antalgico Miglior controllo locale Resta da dimostrare un vantaggio in termini di sopravvivenza Il costo in termini di morbilità risulta contenuto

50. Conclusioni IORT pancreas Nessun problema di fattibilità Non modifica il normale svolgimento di Chirurgia e RTE In questo campo non esistono dati sul costo / beneficio La tecnica è di agevole esecuzione ma comporta problemi economici ed organizzativi Attualmente è proponibile nei Centri che hanno esperienza di IORT