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Corso di Laurea in Terapia Occupazionale

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Corso di Laurea in Terapia Occupazionale. Chirurgia delle patologie dell'intestino tenue e crasso Chirurgia della patologia perineale. Dr. Davide Ghinolfi. Parte 1°. Chirurgia delle patologie dell'intestino tenue e crasso. Concetti generali. Urgenza Addome acuto Perforazione

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Presentation Transcript
corso di laurea in terapia occupazionale
Corso di Laurea in Terapia Occupazionale
  • Chirurgia delle patologie dell'intestino tenue e crasso
  • Chirurgia della patologia perineale

Dr. Davide Ghinolfi

parte 1
Parte 1°
  • Chirurgia delle patologie dell'intestino tenue e crasso
concetti generali
Concetti generali
  • Urgenza
    • Addome acuto
      • Perforazione
      • Fistolizzazione
      • Occlusione intestinale
      • Emorragia
      • Ascessualizzazione
  • Elezione
    • Neoformazioni, patologie disfunzionali, riduzione rischio, diagnostiche…
addome acuto
Addome Acuto
  • Definizione:
    • Quadro clinico caratterizzato da dolore addominale acuto
      • Contrattura muscolare di difesa
      • Alterazioni dell’alvo
      • Vomito
      • Febbre
        • Tachicardia
        • Ipotensione
        • Tachipnea
        • Oligoanuria
    • Laboratorio
      • leucocitosi

shock

cause di addome acuto
Cause di addome acuto
  • Peritonite
    • Primitiva
    • Secondaria
      • Perforazione
        • Ulcera peptica, diverticolite, neoplasia perforata...
      • Estensione peritoneale di processo flogistico
        • Colecistite, appendicite, pancreatite, ascessualizzazione...
      • Sofferenza ischemica intestinale
        • Infarto intestinale, strozzamento erniario, volvolo...
      • Distensione peritoneale
        • Volvolo, megacolon tossico, occlusioni meccaniche
      • Lesioni traumatiche
        • Aperte, chiuse
patologie dell intestino tenue
Maligne

Adenocarcinomi

Leiomiosarcomi

Linfomi

Patologie dell’intestino tenue
  • Benigne
  • Tumori benigni
    • Adenomi
    • Angiodisplasia
  • Occlusione intestinale
  • Ischemia/infarto intestinale
  • Volvolo
  • Intussuscezione
  • Diverticolo di Meckel
  • Morbo di Crohn
patologie dell intestino crasso
Maligne

Adenocarcinomi

Tumore neuroendocrino

Patologie dell'intestino crasso
  • Benigne
  • Rettocolite ulcerosa
  • Morbo di Crohn
  • Appendicite
  • Diverticolosi
  • Volvolo
  • Polipi e poliposi
  • M. di Hirschsprung
occlusione intestinale
Occlusione intestinale
  • Definizione: arresto del transito del contenuto intestinale
  • Cause:
    • Intraluminari
      • Calcoli, bezoari, corpi estranei, parassiti, fecalomi
    • Intramurali
      • Atresia, stenosi, infiammatoria, neoplastica, traumatica
    • Extramurale
      • Post-operatoria, ernie, carcinomatosi, ascessi, volvolo...
clinica 1
Clinica (1)
  • Distensione da gas
  • Sequestro di liquidi
  • Alterazione flora microbica
  • Alterazione perfusione intestinale
  • Alterazioni elettrolitiche
    • Alterazioni sistema cardiovascolare, respiratorio, renale
      • Alterazioni coagulazione
clinica 2
Clinica (2)
  • Dolore
  • Alvo chiuso
  • Vomito
    • Distensione
      • Alterazioni acido-base e elettrolitiche
      • Ipovolemia
      • Febbre
      • Ipotensione
      • Tachicardia
        • Shock
diagnosi
Diagnosi
  • Esami ematochimici
  • Rx
  • ETG
  • TC
  • Endoscopia
terapia
Terapia
  • Monitoraggio
  • Supporto
  • Decompressione
  • Antibiotici
  • Chirurgia -LE
infarto intestinale
Infarto Intestinale
  • Cause:
    • Sindrome a bassa gittata
    • Vasocostrizione
    • Ostruzione arteriosa
      • Embolica
      • Trombotica
    • Ostruzione venosa
      • Cause locali
      • Cause generali
    • Ostruzione arteriosa e venosa
      • Locali
      • Generali
clinica
Esami

Leucocitosi

Rx

TC

angiografia

Clinica
  • Addome acuto
    • Dolore
    • Vomito
    • Alterazioni alvo
    • Enterorragia
    • Tachicardia
    • Ipotensione
    • Shock
terapia24
Terapia
  • Supporto
  • Ischemia mesenterica acuta
    • Chirurgia
      • LE
      • Rivascolarizzazione
      • Resezione
  • Ischemia mesenterica non occlusiva
    • eparina/papaverina
appendicite acuta
Appendicite Acuta
  • Processo infiammatorioa acuto dell'appendice
  • Infanzia, adolescenza
  • Forme
    • Catarrale
    • Flemmonosa
    • Gangrenosa
slide28
Quadro clinico
    • Addome acuto
    • Dolore
    • Nausea
    • Vomito
    • Alterazioni alvo
    • Febbre
  • Diagnosi
  • Rx
  • Clisma opaco
  • Ecografia
  • TC
  • leucocitosi
quadri clinici particolari
Quadri clinici particolari
  • Pelvica
  • Retrocecale
  • Sottoepatica
  • Peritonite
  • Pediatrica
  • Anziano
  • Donna gravida
  • Associata a tumore
malattia diverticolare del colon
Malattia diverticolare del colon
  • Definizione: estroflessione della mucosa di alcuni tratti dell'apparato digerente
  • Fattori di rischio
    • Età anziana
    • Alterata motilità colica
    • Indebolimento parete
  • Sintomi
    • Diverticolosi: dolori, flatulenza, alterazioni alvo
    • Diverticolite: dolore, alterazione alvo, febbre, disturbi urinari
complicanze
Complicanze
  • Perforazione
  • Ascesso
  • Fistolizzazione
  • Occlusione
  • Emorragia
terapia34
Terapia
  • Diverticolosi:
    • Lassativi
    • Dieta
  • Diverticolite
    • Digiuno
    • Antibiotici
    • Intervento ?
patologie maligne del colon retto
Patologie Maligne del Colon-Retto
  • Incidenza: 40/100.000
  • Max: >50 anni
fattori di rischio
Fattori di rischio
  • Dieta
  • età 50 anni o più;
  • storia familiare di tumori del colon o del retto; in misura minore dell’ovaio, dell’endometrio (utero) o della mammella;
  • storia di colite ulcerosa o morbo di Crohn;
  • alcune malattie ereditarie, quali la poliposi adenomatosa familiare e il carcinoma colorettale ereditario non associato a poliposi (HNPCC; sindrome di Lynch).
slide37
Aspetto Macroscopico
  • Vegetante
  • Ulcerato
  • Infiltrante
  • Anulare stenosante
  • Sintomi e segni
  • Modifica dell’attività intestinale;
  • Presenza di sangue (rosso chiaro o scuro) nelle feci
  • Rettorragia
  • Diarrea, costipazione
  • Tenesmo
  • Calo di peso
  • Astenia
  • Vomito
  • Perforazione
  • Occlusione
diagnosi38
Diagnosi
  • Ricerca del sangue occulto nelle feci
  • Esplorazione rettale
  • Clisma con bario
  • Colonscopia
  • Biopsia
  • ETG, TC torace/addome; RMN
diffusione
Diffusione
  • Locale
    • Carcinosi peritoneale
  • Linfatica
  • Ematica
    • Fegato, polmone
trattamento 1
Trattamento (1)
  • Chirurgia
  • Escissione locale per via endoscopica
  • Resezione e anastomosi (Knight-Griffin)
  • Resezione e colostomia
    • Temporanea (Hartmann)
    • Permanente (Miles)
trattamento 2
Trattamento (2)
  • Radioterapia
    • radioterapia esterna: le radiazioni possono essere erogate da una macchina esterna all’organismo e orientate sulla zona interessata dal tumore
    • radioterapia interna o intracavitaria (retto): la sostanza radioattiva (radioisotopo) può essere immessa direttamente nella lesione o vicino ad essa
  • Chemioterapia
trattamento 3
Trattamento (3)

Stadio 0

  • escissione locale in endoscopia
  • resezione nel caso in cui il tumore sia troppo esteso per essere rimosso mediante escissione locale;
  • radioterapia interna o esterna.

Stadio I

  • chirurgia per rimuovere il tumore con o senza anastomosi
  • radioterapia interna e/o esterna.

Stadio II

  • resezione con o senza anastomosi seguita da chemioterapia e radioterapia;
  • radioterapia con o senza chemioterapia seguita da chirurgia e chemioterapia;
trattamento 4
Trattamento (4)

Stadio III

  • resezione con o senza anastomosi seguita da chemioterapia e radioterapia;
  • radioterapia con o senza chemioterapia seguita da chirurgia e chemioterapia;

Stadio IV

  • resezione ed exeresi chirurgica delle porzioni di altri organi (fegato, polmoni, ovaie) compromesse dal tumore;
  • chemioterapia seguita da chirurgia.

Cancro del retto recidivante

  • chirurgia per rimuovere la recidiva
  • exeresi chirurgica delle porzioni di altri organi (fegato, polmoni, ovaie) compromesse dal tumore;
  • radioterapia e/o chemioterapia palliative
chirurgia della patologia perineale
Maligne

Tumori del retto-ano

Chirurgia della patologia perineale
  • Benigne
    • Emorroidi
    • Ragadi
    • Ascessi
    • Fistole
    • Prolasso
    • Rettocele
    • Incontinenza
slide48
Emorroidi

DEFINIZIONE

Le emorroidi sono ectasie del plesso emorroidario, cioè delle vene che circondano l‘ano

anatomia
Anatomia
  • Esistono due circoli emorroidari, che determinano anche il tipo di emorroide:
    • Il plesso emorroidario interno tibutario della vena porta, localizzato nello spazio sottomucoso al di sopra delle valvole di Morgagni
    • Il plesso emorroidario esterno tributario della vena cava
eziologia
Eziologia
  • Svariate ragioni possono contribuire allo sviluppo delle emorroidi:
  • l'età
  • la costipazione
  • la diarrea cronica
  • la gravidanza
  • gli sforzi prolungati durante le evacuazioni
  • l'abuso di lassativi
  • Uomini e donne sono colpiti allo stesso modo, anche se le donne sono più a rischio causa gravidanza e parto.
sintomatologia
Sintomatologia
  • Di solito non causano dolore fino a che non sopravviene una complicanza:
    • trombosi
    • Infezione
    • erosione della mucosa o della cute soprastante
    • Sanguinamento
  • La sintomatologia si aggrava quando le emorroidi prolassano attraverso l'ano: abbiamo edema e spasmo sfinteriale
classificazione
Classificazione
  • I grado: sanguinano ma non prolassano
  • II grado: prolassano durante lo sforzo defecatorio ma rientrano spontaneamente
  • III grado: il prolasso emorroidario deve essere riposizionato manualmente nell'ano
  • IV grado: il prolasso emorroidario è permanentemente esterno e non può essere riposizionato manualmente all'interno.
diagnosi53
Diagnosi
  • Clinica
  • Rettoscopia
terapia54
Terapia
  • Stile di vita: dieta
  • Terapia medica
  • Terapia ambulatoriale
    • Legatura elastca
    • Scleroterapia
    • Crioterapia
    • Legatura dell’arteria emorroidaria
  • Terapia chirurgica
    • Milligan Morgan
    • Ferguson
    • Longo
ragade anale

Ragade anale

Definizione: piccola ferita lacera alla rima anale che può causare dolore, emorragia e/ o prurito

eziologia59
Eziologia
  • Le cause dell’insorgenza della ragade anale sono molteplici
    • Stipsi
    • Gli stati infiammatori della regione anorettale
    • La diarrea
    • L’ipertono dello sfintere anale interno che ne favorisce la persistenza e la cronicità.
terapia60
Terapia
  • La maggior parte dei pazienti con ragade anale guarisce senza terapia
  • Terapia medica
    • Terapie locali e norme igienico alimentari
    • Riduzione ipertono anale (pomata con nitroglicerina, tossina botulinica)
  • Terapia ambulatoriale
    • Dilatatori anali (applicazioni quotidiane endoanali per circa 30 giorni)
  • Terapia chirurgica
    • Ragade acuta
      • sfinterotomia interna: sezione modulata della parte inferiore delle fibre del muscolo sfintere anale interno.
    • Ragade cronica
      • Fissurectomia: pulizia della ragade con l’asportazione dei margini della ferita
      • Sfinterotomia:interna è indicata solo nella presenza di ipertono
ascessi e fistole perineali
Ascessi e fistole perineali
  • L'ascesso perianale è una cavità ripiena di pus posta in prossimità dell'ano o del retto.
  • La fistola perianale (quasi sempre la conseguenza di un ascesso) è un piccolo tunnel che connette una ghiandola del canale anale (orifizio interno e sede di origine dell'ascesso) con l'orifizio cutaneo.
  • Di solito la causa della formazione di un ascesso e della conseguente fistola perianale è una infezione acuta di una piccola ghiandola posta sul fondo delle cripte del canale anale attraverso la quale i batteri penetrano nei tessuti circostanti.
slide63
L’infezione tende a propagarsi attraverso i muscoli grazie ai canali ghiandolari per poi aprirsi nella cute per mezzo di un orifizio esterno.
  • La classificazione si fonda sull’altezza dei tragitti che si vanno a creare nell’apparato sfinterico.

Classificazione di Parks

sintomi
Sintomi
  • Dolore
    • ano-perianale che migliora dopo che l'ascesso si è spontaneamente o è stato aperto chirurgicamente
  • Perdite di pus
  • Febbre
  • Irritazione della cute perianale (prurito, bruciore)
    • Non sempre comunque l'ascesso ano-perianale evolve in fistola (circa il 50%).
trattamento ascesso
Trattamento: ascesso
  • La cura degli ascessi e delle fistole anali è esclusivamente chirurgica
  • L'ascesso va trattato in urgenza, anche ambulatorialmente, mediante incisione e drenaggio
trattamento fistola 1
Trattamento: fistola (1)
  • La terapia delle fistole peri-anali è esclusivamente chirurgica, prevede
    • l'individuazione del tramite fistoloso
    • il drenaggio delle raccolte ascessuali e
    • l'asportazione radicale del tramite fistoloso
  • La fistulotomia:
    • consiste nella messa a piatto del tramite fistoloso a partire dall’orifizio secondario  esterno per raggiungere quello interno, nelle forme alte vi è il rischio di sviluppare incontinenza perché il sacrificio sfinteriale interno diventa importante. Rappresenta una tecnica valida per le fistole inter-sfinteriche semplici.
trattamento fistola 2
Trattamento: fistola (2)
  • Cerchiaggio con setone : consiste nel posizionamento di un setone di filo di seta o di qualsiasi materiale non riassorbibile  nel tragitto del tramite fistoloso che va lasciato in situ per 4-8 settimane in modo da provocare sia il drenaggio della fistola che una  progressiva sclerosi
  • Sezione lenta dello sfintere: il tramite viene circondato da un laccio elastico che a scadenze settimanali viene stretto in modo da permettere una dissociazione dello sfintere interno e nello stesso tempo una cicatrizzazione dello stesso nella sua parte esterna al laccio. Questa tecnica è particolarmente utile nelle fistole inter-sfinteriche alte e nelle tran-sfinteriche.
  • La fistulectomia: consiste nella dissezione e contestuale asportazione dell'intero tragitto fistoloso comprendendo alcuni millimetri di tessuto sano circostante.
complicanze70
Complicanze
  • Sanguinamento
  • Incontinenza a feci e gas generalmente transitoria, regredisce entro 3-4 settimane dall'intervento chirurgico (5-7%)
  • Recidiva della fistola analeè descritta in letteratura dal 2-9% dei casi e necessita di reintervento chirurgico.
malattie infiammatorie intestinali
Malattie infiammatorie intestinali
  • Morbo di Crohn
  • Rettocolite ulcerosa
morbo di crohn
Morbo di Crohn
  • Malattia infiammatoria cronica ad eziologia sconosciuta
  • Può colpire qualsiasi tratto del tubo digerente
  • Lesioni segmentarie
  • Colpisce i giovani
epidemiologia
Epidemiologia
  • Frequente nei paesi a sviluppo industriale
  • Triplicata negli ultimi 25 aa
  • In Italia:
    • incidenza 4/100.000
    • prevalenza 52/100.000
  • 60% dei casi prima dei 35 anni
  • Tendenza alla familiarità
  • Fattori di rischio:
    • OCP
    • fumo
anatomia patologica
Anatomia Patologica
  • Nei tratti lesi:
    • Lesioni segmentarie
    • Ispessimento parietale, congestione della sierosa
    • Ulcere che si approfondiscono fino a provocare aderenze tra le anse e fistole
    • Stenosi singole o multiple per esiti cicatriziali
  • All’istologia:
    • Flogosi cronica granulomatosa, granulomi non caseificati, infiammazione discontinua e transmurale, infiltrati linfocitari
eziologia76
Eziologia
  • Sconosciuta
    • Ipotesi virale
    • Insulto proveniente dal lume
    • Panenterite
      • Flora batterica
      • Attivazione di linfociti T
      • Meccanismi di ipersensibilità ritardata
malattia eterogenea
Forma

Infiammatoria

Perforante

Fibro-stenotica

Malattia eterogenea
  • Sedi
    • Ileale tipica
    • Digiuno-ileale
    • Colica
    • Ileo-colica
    • Reto-anale
sintomi78
Sintomi
  • Periodo prodromico che esita in decorso cronico con periodi di riaccensione e remissione
  • Forma acuta
    • Simula una appendicite
      • Dolore
  • Forma cronica
      • Dolore
      • Diarrea cronica intermittente, perdita di peso
      • Sanguinamento rettale
      • Anemia
      • Manifestazioni extra intestinali
complicanze79
Complicanze
  • Locali
    • Fistole (enteo-enteriche, enterovescicali, enterocutanee)
    • Ostruzioni
    • Lesioni anali
  • Sistemiche
    • Oculari (irite, episclerite)
    • Cutanee (eritema nodoso, pioderma gangrenoso)
    • Articolari (artrite colitica, spondilite anchilosante)
    • Epatobiliari (colangite sclerosante, colangio-CA)
diagnosi80
Diagnosi
  • Quadro clinico
  • Rx diretta, clisma doppio contrasto, studio con pasto baritato
  • Colonscopia
  • Biopsia
terapia81
Terapia
  • Corticosteroidi
  • Mesalazina
  • Azatioprina, 6 mercaptopurina
  • Metronidazolo
  • Chirurgia
rettocolite ulcerosa
Rettocolite Ulcerosa
  • Malattia infiammatoria cronica del crasso ad eziologia sconosciuta
  • Interessa principalmente il retto
  • Si estende in senso caudo craniale in modo continuo
  • Decorso cronico intermittente
epidemiologia83
Epidemiologia
  • Presente in tutto il mondo
  • Stabile negli ultimi 25 aa
  • In Italia:
    • incidenza 5/100.000
    • prevalenza 65/100.000
  • Colpisce giovani adulti (25-40 anni), ma presente in tutte le età (picco a 7° decade)
  • Tendenza alla familiarità
  • Fattori di rischio:
    • OCP
    • Associazione inversa con il fumo
anatomia patologica84
Anatomia Patologica
  • Nei tratti lesi:
    • Componente emorragica
    • Non ispessimento parietale, superfice edematosa, fragile, iperemica
    • Ulcere estese in superficie ma non approfondentisi, aspetto a bottone di camicia con piccole aree di tessuto sano all’interno, polipi infiammatori
  • All’istologia:
    • Infiammazione confinata alla mucosa e alla sottomucosa, infiltrato neutrofilo, plasmacellule, macrogafi, eosinofili, alterata struttura ghiandolare con distorsione delle cripte, nelle forme gravi e nel megacolon si estendono in profondità sino alla muscolare dando necrosi ischemica
eziologia85
Eziologia
  • Sconosciuta
    • Ipotesi autoimmune, allergica, molte altre
malattia eterogenea86
Sintomi

Sanguinamento

Diarrea

Dolore

Tenesmo

Stipsi

Anemia

Dimagrimento

Malattia eterogenea
  • 20% tutto il colon
  • 40% oltre il sigma
  • 40-50% limitata al retto
  • il retto è sempre coinvolto
decorso clinico
Decorso clinico
  • No periodo prodromico
  • 75% Intermittente
  • 20% Cronico continuo
complicanze88
Complicanze
  • Locali
    • Megacolon tossico
      • Distension acuta del colon, febbre, disidratazione, squilibri elettrolitici
    • Carcinoma
  • Sistemiche
    • Articolazioni (artrite, sacroileite)
    • Occhio (irite, episclerite)
    • Cute (eritema nodoso, piodema gangrenoso)
    • Albero biliare (colangite sclerosante primitiva, pericolangite, epatite cronica)
diagnosi89
Diagnosi
  • Quadro clinico
  • Esame feci
    • Pus, GR, eosinofili
    • Rx diretta, clisma doppio contrasto, studio con pasto baritato
  • Colonscopia
  • Biopsia
terapia90
Terapia
  • Corticosteroidi
  • Mesalazina
  • Azatioprina, 6 mercaptopurina, ciclosporina
  • Chirurgia
ad