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Verona, 26-27 aprile 2013. Stress e Malattie Allergiche Lucetta Capra, Maria Chiara Garani, Sara Ciccone Ferrara. Psico-neuro-immunologia. Il legame tra stress psicologico e malattia allergica è noto fin dal passato.

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- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
slide1

Verona, 26-27 aprile 2013

Stress e Malattie Allergiche

Lucetta Capra, Maria Chiara Garani, Sara Ciccone

Ferrara

slide3

Psico-neuro-immunologia

Il legame tra stress psicologico e malattia allergica è noto fin dal passato.

Molte condizioni allergiche sono da tempo considerate disturbi psicosomatici aggravate da alti livelli di stress psicosociale.

Esempi

  • "asma nervoso“ nei primi testi medici (risultato di una reazione di conversione al vivere con una madre istrionica)
  • Osler, W. I principi e la pratica della medicina. Edimburgo: YJ Pentland, 1892.
  • D.A. inizialmente chiamata "neurodermite" (credenza che il prurito e il graffiarsi che portavano all’eruzione cutanea, erano legati soprattutto ai "nervi" e alle emozioni).

Brocq L, Ann Dermatol Venerol 1891;97:193–195

slide4

processo psicofisiologico.

Deriva da:

Stress

valutazione di una determinata situazione per individuarne le potenziali avversità

capacità (percepita o reale) di far fronte a tale situazione potenzialmente negativa

Gli eventi/situazioni che rappresentano una potenziale minaccia sono chiamati fattori di stress (stressori)

slide5

Stress, valutazione e fronteggiamento

Eventi ambientali

Valutazione soggettiva della propria capacità di far fronte a questa richiesta

Se le richieste risultano essere “minacciose”

e le risorse per affrontarle sono considerate inadeguate,

gli individui percepiscono uno stato di stress

Lazarus RS, Folkman S. New York:Springer; 1984.

slide6

Stress, valutazione e fronteggiamento

Cambiamenti comportamentali ed emotivi

dovuti allo sforzo di adattarsi ai fattori di stress

sono accompagnati da complessi schemi dialterazioni neuroendocrine ed immunologiche

Lazarus RS, Folkman S. New York:Springer; 1984.

slide7

Situazioni di stress: da dove originano

1) esperienze della vita quotidiana,

dovute all’interazione con

2) eventi importanti positivi

o

negativi

  • famiglia
  • vicini
  • scuola
  • lavoro
  • una promozione che richiede un significativo aumento dello sforzo fisico e mentale
  • perdere il posto di lavoro per la crisi finanziaria.
slide9

Secondafase

Prima fase

Evento stressante insensibile ai

tentativi di fronteggiamento

↑ NE (norepinefrina)stimola rec. alfa 1 adrenergici della corteccia frontale, ↑DA (dopamina) stimola rec. D2 nelnucleo accumbens (Nac).

favorito atteggiamento cognitivo esplorativo e inducono a eliminare o controllare il fattore stressante

fronteggiamento attivo efficace tramite una costosa strategia.

Conduce a una stima di incontrollabilità

NE torna a livelli basali, ↑ DA in mp-FC (corteccia prefrontale mediale), inibizione della DA tonica nel Nac

Viene promosso disimpegno emotivo/motivazionale dall’obiettivo di rimuovere il fattore stressante

strategia di fronteggiamento passivo

slide10

Rappresentazione schematica della risposta dell'organismo a un’incontrollabile/inevitabileesperienza stressante

La tipica risposta dell‘organismo ad episodi isolati distress acutoè di tipo adattativa per la propria “protezione”

mentre

lostress cronicopuò portare ad una disregolazione dei mediatori ed esacerbare una sottostante malattia infiammatoria

slide11

Stress

In base alla loro durata, i fattori di stress sono considerati

acuti

(minuti-ore)

subacuti

(< un mese)

cronici

(mesi-anni)

slide12

Stress acuti

Eventi stressanti ripetitivi acuti (gli stessi o anche diversi) possono, con il tempo e intensità, avere effetti simili a quelli di un singolo fattore di stress a lungo termine.

L’intensitàdello stress, anche se acuto, può avere effetti più duraturi che possono sovrapporsi con un fattore di stress meno intenso che dura per un periodo di tempo più lungo.

slide14

Stress e incidenza di malattia allergica

Uno stress psicologico materno è sempre più considerato come possibile responsabile di “programmazione” perinatale

si verifica quando le caratteristiche dell’ambiente uterino influenzano lo sviluppo del feto, indipendentemente dalla suscettibilità genetica

stress materno

in gravidanza

↑ livelli intrauterini di

ormoni dello stress

(materno e fetale)

↑il rischio di

sviluppareallergie

slide15

PROGRAMMAZIONE PERINATALE

L'esposizione prenatale allo stress e aeroallergeni (acari) può modulare il sistema immunitario del feto.

  • Studiata associazione tra
  • stress materno prenatale
  • IgE totali nel sangue cordonale
  • 403 bambini con basso reddito

Prenatal negative life events increases cord blood IgE: interactions with dust mite allergen and maternal atopy. Peters, Allergy 2012;67:545

slide16

STRESS PRENATALI E IGE CORDONALI

LO STUDIO

  • Valutazione dello stress di donne in gravidanza, atopiche e non, tramite resoconto delle crisi familiari.
  • Calcolo di uno score degli ambiti di vita negativi
  • Valutazione degli allergeni dell’acaro della polvere nella camera delle donne in gravidanza (atopiche e non)

Prenatal negative life events increases cord blood IgE: interactions with dust mite allergen and maternal atopy. Peters, Allergy 2012;67:545

slide17

Relazione IgE cordonali - n° di ambiti con eventi negativi in base alto o basso livello di antigene

mamme non atopiche

mamme atopiche

associazione positiva stress - IgEè + forte nel gruppo ad alta esposizione agli acari.

associazione positiva stress - IgE

è + evidente nel “gruppo a basso allergene”

Prenatal negative life events increases cord blood IgE: interactions with dust mite allergen and maternal atopy. Peters, Allergy 2012;67:545

slide18

Prenatal negative life events increases cord blood IgE: interactions with dust mite allergen and maternal atopy.

Peters, Allergy 2012;67:545

Lo stress materno in gravidanza potrebbe influenzare lo sviluppo del sistema immunitario sia nei nati da madri atopiche che non atopiche

Effetto sinergico di stress ed esposizione agli aeroallergeni approccio di intervento multiplo per ridurre il rischio di malattia.

slide19

Stress cronico del caregiver ed espressione di IgE, proliferazione allergene indotta, profili citochinici in una coorte di bimbi predisposti ad atopia

Wright RJ, J Allergy Clin Immunol. 2004; 113:1051–1057.

OR for total IgE level

>100 IU/mL

2 –

1 –

0

  • Stress del caregiver misurato a intervalli di 2 mesi per i primi due aa di vita e poi una volta/aa (Perceived Stress Scale)
  • Risposta dei linfociti T mitogeno-indotti allergene-specifici vs Dermatophagoides farinae a un’eta media di 2,1 aa

2.03

Higher stress between ages 6 and 18 months

slide20

Parental stress as a predictor of wheezing in infancy: a prospective birth-cohort study.

Wright RJ, Am J Respir Crit Care Med. 2002; 165:358–365.

RR for subsequent repeated wheeze among the children during the first 14 mo of life

2 –

1 –

0

  • coorte di nascita geneticamente predisposta (n = 496).
  • Lo stress percepito dal caregiver e il respiro sibilante nei bambini sono stati accertati bimestralmente a partire dal 2° o 3° mese di vita
  • Follow-up nei primi 14 mesi di vita

1.4

Greater levels of caregiver perceived stress at 2 to 3 mo

slide21

Parental stress as a predictor of wheezing in infancy: a prospective birth-cohort study.

Wright RJ, Am J Respir Crit Care Med. 2002; 165:358–365.

RR for subsequent repeated wheeze among the children during the first 14 mo of life

2 –

1 –

0

lo stress del caregiver prospetticamente prevedeva il respiro sibilante nei bambini, mentre il respiro sibilante non ha predetto lo stress successivo caregiver.

1.4

Greater levels of caregiver perceived stress at 2 to 3 mo

slide22

Parental stress as a predictor of wheezing in infancy: a prospective birth-cohort study.

Wright RJ, Am J Respir Crit Care Med. 2002; 165:358–365.

RR for subsequent repeated wheeze among the children during the first 14 mo of life

2 –

1 –

0

L'effetto del caregiver-stress sul respiro sibilante nella prima infanzia era indipendente dal fumo e dall'allattamento al seno, dall'esposizione agli allergeni, peso alla nascita, e infezioni delle vie respiratorie inferiori.

1.4

Greater levels of caregiver perceived stress at 2 to 3 mo

slide23

Maternal depression related to infant’s wheezing

LefevrePediat Allergy Immunol 2011;22:608

5.0 –

4.0 –

3.0 –

2.0 –

1.0 –

0.0

OR per wheezing grave

  • 136 bimbi <36 mesi con wheezing vs controlli sani
  • Test:
    • State Trait Anxiety Inventory
    • Beck Depression Inventory short form.

4.25

1

Lieve Moderata-Severa

Depressione materna

slide24

Clarke DM, Kissane DW. Demoralization: its phenomenology and importance. Aust N Z J Psychiatry. 2002;36:733–742.

slide25

Stressful life events and the onset of asthma

Lietzén ERJ 2011;37:1360

HRfor new asthmaonset

2 –

1 –

0

Tra i 10 eventi di vita più stressanti:

  - la malattia di un familiare,

  - problemi coniugali, divorzio o separazione e

  conflitti con un superiore

sono stati associati

con l'insorgenza

dell'asma.

1.96

Esposizione a eventi di vita stressanti

slide26

La secrezione di catecolamine e di corticoidi secondaria alla attivazione indotta dallo stress sul sistema neuroendocrino e simpatico produce uno squilibrio Th1/Th2 a favore di una risposta Th2 mediata. Montoro J Investig Allergol Clin Immunol 2009;19, Suppl. 1: 40

slide27

Salivary cortisol levels and allergy in children: The ALADDIN birth cohort.Stenius, JACI 2011;128:1335

Geometric mean of salivary cortisol(nmol/L)

15 –

10 –

05 –

0

  • Campioni salivari per il livello di cortisolo a 6 mesi in 3 occasioni in 1 giornata.
  • 203 bambini.
  • I campioni di sangue a 6, 12 e 24 mesi di IgE specifiche.

11.7

5.1

2.9

Morning

Afternoon

Evening

slide28

Salivary cortisol levels and allergy in children: The ALADDIN birth cohort.Stenius, JACI 2011;128:1335

OR e IC 95% per la sensibilizzazione allergica e malattie allergie legate durante i primi 2 anni in relazione al livello di cortisolo nella saliva a 6 mesi di età in diversi momenti del giorno stesso.

slide29

Salivary cortisol levels and allergy in children: The ALADDIN birth cohort.Stenius, JACI 2011;128:1335

Una associazione tra lo stress pre-e post-natale e successivo sviluppo di malattie allergiche è stato indicato in precedenza ...

slide30

Salivary cortisol levels and allergy in children: The ALADDIN birth cohort.Stenius, JACI 2011;128:1335

OR and 95% CI for allergic sensitization and allergy-related disease during the first 2 yrs in relation to the saliva cortisol level in 6 mo-olds at different time points of the same day.

... Inoltre, è stato dimostrato che i neonati predisposti a malattie allergiche hanno livelli elevati di cortisolo prima dell'insorgenza della malattia.

slide31

Stress and acquired glucocorticoid resistance:

A relationship hanging in the balance.

Wright R JACI 2009;123:831

Questo in parte può essere mediato attraverso la downregulation del gene codificante per l'espressione del recettore glucocorticoide

MillerG,

Proc Natl Acad Sci USA. 2006;103:5496

stress psicologico cronico

attivazione prolungata dell’asse

ipotalamo-ipofisi-surrene e del sistema simpatico-midollare surrenale

una risposta controregolatoria

dei linfociti stimolati

Down-regulation dell'espressione, funzione, o entrambi dei recettori glucocorticoidi, che porta alla funzionale resistenza ai glucocorticoidi.

Miller GE, Health Psychol 2002;21:531.

slide33

DEPRESSION SYMPTOMS AND SUBSTANCE ABUSE IN ADOLESCENTS WITH ASTHMA

Bender Ann Allergy Asthma Immunol 2007; 99: 319

OF THE ASTHMATIC ADOLESCENTS REPORTING SUICIDAL IDEATION

70 –

60 –

50 –

40 –

30 –

20 –

10 –

0

67%

  • 13,917 studenti da 159 scuole

40%

12%

SMOKING CIGARETTE

SMOKING MARIJUANA

COCAINE

slide34

RISULTATI DI VISITE DOMICILIARI A BAMBINI CON ASMA DIFFICILE

60 –

50 –

40 –

30 –

20 –

10 –

0

% BIMBI CON ASMA DIFFICILE

  • 46 Pz

(5-17 anni)

56%

45%

33%

30%

Exposed to pets

to which they

were sensitive

passive

smoking

poor

adherence

referred to

psychologists

RESULTS OF NURSE-LED HOME VISITS FOR CHILDREN WITH DIFFICULT ASTHMABracken Thorax 2007;62(Suppl 111):A21

slide35

Depression is more common in girls with nonatopic asthma Bahreinian CHEST 2011;140:1138

OR for depressive symptoms in girls with

3 –

2 –

1 –

0

2.84

  • Children’sDepression Inventory-Short Form.
  • 431 bambini, età tra 11 a 14 anni (136 con asma e 295 senza asma).

1.10

Non atopic Atopic

Asthma

slide36

Psychologic Distress and Maladaptive Coping Styles in Patients With Severe vs Moderate Asthma

LavoieCHEST 2010;137:1324

I pazienti con asma grave

riportano:

- Peggior disfunzione cognitiva (p <0.01).

- Maggiore ansia-tensione (P <0,05).

- Peggior coping emotivo (maggiore apprensione sulla malattia (P <0,01) e sensibilità al dolore (P <0,01).

- Pessimismo futuro (P <0,01), la fragilità nel gestire il problema acuto (P <0,01), scarsa compliance (P <0,05).

  • 84 pazienti con asma severo (n=42) e moderato (n=42).
slide37

Anxiety is more common in children with asthma

Vuillermin Arch Dis Chil 2010;95:624

Mean SCAS child score

25 –

20 –

15 –

10 –

5 –

0

p<0.001

  • Questionario scritto di Spence Children's Anxiety Scale (SCAS).
  • 205 bambini con asma e 410 controlli.

23.1

18.3

ASTHMATIC CONTROLS

slide38

Beginning school with asthma independently predicts low achievement in a prospective cohort of childrenLiberty CHEST 2010;138:1349

  • presenza di problemi di salute concomitanti (peres. deprivazione di sonno, rinite, BMI elevato),
  • controllo dell'asma,
  • effetti di farmaci
  • fattori psicosociali.

I motivi possibili di basso successo nei bambini con asma

slide39

EVENTI DI VITA STRESSANTI E ASMA NELL’ADOLESCENTE

% CHILDREN REPORTING

80 –

70 –

60 –

50 –

40 –

30 –

20 –

10 –

0

  • asma auto-riferito
  • 2026 studenti provenienti da 34 scuole di Chicago.
  • valutati 15 differenti eventi di vita

77%

15.5%

ASTHMA

LIFE EVENTS

Turyk Pediatr Allergy Immunol 2008;19:255

slide40

N° OF STRESSFUL

EVENTS

EVENTI DI VITA STRESSANTI E ASMA

NELL’ADOLESCENTE

2.0 –

1.5 –

1.0 –

0.5 –

0

0R FOR ASTHMA

  • asma auto-riferito
  • 2026 studenti provenienti da 34 scuole di Chicago
  • valutati 15 differenti eventi di vita

1.92

1.44

>3

2-3

Turyk Pediatr Allergy Immunol 2008;19:255

slide41

EVENTI DI VITA STRESSANTI E ASMA NELL’ADOLESCENTE

Eventi famiglia/relazioni:

Perdita del lavoro in famigliaDivorzio, separazione o nuovo matrimonio dei genitoriNascita di un fratello o di una sorellaGrave malattia di un membro della famigliaEssere lasciati dal ragazzo/aMorte di un amico o un familiare

Eventi a scuola Sospensione o l'espulsione dalla scuola Cambio di scuola Perdita di un anno scolastico

  • Eventi violenti
    • Abuso sessuale
    • Pugnalata o sparo
    • Uccisione di un membro della famiglia
    • Problemi correlati a gangs
    • Arresto o conflitto con la polizia   
    • Lotta fisica

Turyk Pediatr Allergy Immunol 2008;19:255

slide42

Stress legato al lavoro, incapacità di rilassarsi dopo il lavoro e rischio di asma in età adulta

Risk Ratios (RRs)

for asthma

2 –

1 –

0

2 –

1 –

0

Per ogni aumento di una DS nello stress lavorativo e incapacità di rilassarsi, il rischio di asma aumenta del 40% circa

1.46

1.39

INABILITY

TO RELAX

WORK STRESS

WORK STRESS

Loebroks Allergy 2010;65:1298

slide44

55 modi per rilassarsi dopo il lavoro

Vai a dormire.

Fai un bagno, immergiti in una vasca idromassaggio o rilassati in

un bagno turco.

Indossa i tuoi vestiti più comodi

Ascolta musica rilassante.

Cucina una delle tue ricette preferite per la cena.

Vai a fare una passeggiata in un parco o fai una breve escursione.

Mettiti d’impegno e vai a fare una corsa.

Pratica uno sport con gli amici come frisbee, golf, calcio o basket.

Prova lo yoga o fare alcuni esercizi dolci.

Visita Oprah.com per i podcast di meditazione guidata.

Accendi candele profumate.

Guarda vecchi album di foto.

Scrivi nel tuo diario, sfoglia riviste d’arte o fai un collage.

Scambia massaggi con il vostro partner.

Lavora a maglia, uncinetto o fai del cucito.

Cucina cup cakes o muffin.

http://workawesome.com/general/ways-to-relax-after-work/

slide45

55 modi per rilassarsi dopo il lavoro

Gioca con i tuoi figli (se sei un genitore).

Rifugiati in un grande romanzo.

Fai un giro in bicicletta.

Canta con il karaoke.

Coccola il tuo gatto o gioca con il tuo cane.

Fai relax in piscina con una rivista.

Gioca a tennis o squash.

Trascorri del tempo a fare giardinaggio.

Siediti sul tuo portico e guarda il mondo che passa.

Pensa all’elenco di cose da fare prima di morire

Riordina, pulisci e rendi il tuo spazio di vita più confortevole

possibile.

Inizia a pianificare una vacanza.

Guarda le vetrine di negozi in una zona nuova della città.

Suona uno strumento musicale.

Parla con la tua famiglia.

slide46

55 modi per rilassarsi dopo il lavoro

Invita un amico a giocare ai video games.

Vai a ballare.

Gioca a biliardo o shuffle board.

Nuota.

Costruisci la tua comunità con un blog.

Inizia un corso d'arte o un corso di ceramica.

Fai una collana di perle con pezzi di gioielli.

Esci dagli schemi e fai un regalo di Natale per qualcuno speciale.

Prega.

Scrivi una lettera o invia un biglietto ... solo perché.

Invia un mucchio di foto di te a tuo nonno o un parente anziano in

modo che sappia quello che hai combinato.

Fai una tazza di tè o riscalda un po‘ di sidro caldo di mele.

Goditi alcuni respiri profondi.

Siediti tranquillamente sulla spiaggia, sulla riva di un lago o di un torrente.

slide47

55 modi per rilassarsi dopo il lavoro

Gusta un pasto in un bar locale o pub.

Fai progetti per il fine settimana.

Sfida un amico a una partita di football o giocare a bowling.

Riprendi il passatempo d'infanzia preferito.

Fai volontariato.

Chiama il tuo amico più divertente.

Scarica l’adrenalina con una lezione di kickboxing o spinning.

Fai un pic-nic.

Guarda il tramonto.

Vi è una vasta scelta!

slide48

il mio

Gatto

slide49

School examinations enhance airway inflammation to antigen challenge.

Liu LY, Am J Respir Crit Care Med. 2002; 165:1062–1067.

Effect of final examination on subjects’ anxiety and depression.

  • Challenge antigene vie respiratorie
  • 20 studenti universitari con asma lieve
  • sia durante la fase di bassa tensione (metà semestre o due settimane post esame finale) e una fase di stress (settimana esame finale).
slide50

School examinations enhance airway inflammation to antigen challenge.

Liu LY, Am J Respir Crit Care Med. 2002; 165:1062–1067.

% Eosinofili nell'espettorato sia in entrambi gli stress (caselle diagonali tratteggiate) sia nelle fasi a bassa tensione (scatole aperte) al basale e 6 e 24 ore e 7 giorni postantigen challenge.

**p <0.01, versus baseline; †p 0<.05, ‡p <0.01, stress versus low-stress.

slide51

Prediction of atopic dermatitis in 2-yr-old children by cord blood IgE, genetic polymorphisms in cytokine genes, and maternal mentality during pregnancy.

Wen HJ, Pediatr Allergy Immunol. 2011;22:695-703.

prevalence of ever having physician-diagnosed AD by 2-yr-olds

  • 1264 coppie madre-bambino sono state reclutate per partecipare ad uno studio di coorte di nascita.
  • Questionario prenatale per raccogliere la storia familiare, condizioni gestazionali materne e della mentalità, le esposizioni ambientali.
  • Interviste telefoniche a 6 mesi e 2 anni di età

60-

50 –

40 –

30 –

20 –

10 –

0

5.9%

slide52

Prediction of atopic dermatitis in 2-yr-old children by cord blood IgE, genetic polymorphisms in cytokine genes, and maternal mentality during pregnancy.

Wen HJ, Pediatr Allergy Immunol. 2011;22:695-703.

3 –

2 –

1 –

0

OR for AD at 2 yrs of age

2.3

p<0.05

high maternal emotional

stress during pregnancy

slide53

Neuro-mediators as predictors of paediatric atopic dermatitis. Wang IJ, Clin Exp Allergy. 2008;38:1302-8.

Increased cord blood NGF in patients

with intrinsic AD (ADi) and extrinsic AD (ADe) compared with no AD patients.

  • Plasma materno, cordonale e questionari sono stati raccolti al momento della nascita.
  • Nerve growth factor (NGF) e peptide intestinale vaso-attivo (VIP) per predire AD pediatrica.
  • 40 casi disponibili di AD, appaiati a 80 controlli non affetti scelti da questa coorte.

P = 0.001

slide54

Nerve growth factor and substance P are useful plasma markers of disease activity in atopic dermatitis.

Toyoda M, Br J Dermatol 2002;147:71-9.

Plasma levels of (a) nerve growth factor (NGF) and (b) substance P (SP) in patients with atopic dermatitis (AD) in each grade of disease severity

slide55

Relazione tra comportamento e asma in bambini con DA

Mean behavior problem scores for children

with no asthma and for those with asthma onset before and after 35 months.

  • Questionnaire di screening comportamentale, prospettico, da 35 a 53 mesi in bimbi con DA
  • 150 hanno sviluppato asma a 53 m, 115 no

Stevenson J. Psychosom Med. 2003;65:971–975

slide56

Relationship between behavior and asthma in children with atopic dermatitis.

Stevenson J. Psychosom Med. 2003;65:971–975

Mean behavior problem scores for children

with no asthma and for those with asthma onset before and after 35 months.

La presenza di problemi di comportamento dovrebbe allertare i medici poiché il bambino ha > rischio di transizione DA all'asma.

slide57

Central processing of pruritus.

Paus R,

J Clin Invest 2006;116:1174

È il cervello che prude, non la pelle!!!!

ACC, anterior cingulate cortex

OrbitoF, orbitofrontal cortex;

PF, prefrontal cortex;

PMA, premotor area;

PAG, periaqueductal gray

SI, SII, primary and secondary somatosensory cortices

SMA, supplementary motor area;

slide58

Neuropeptides in the skin of patients with atopic dermatitis.

Ostlere LS, Clin Exp Dermatol. 1995;20:462–467

stress

  • Diversi neuropeptidi che sono stati identificati nella pelle umana sono potenti induttori di vasodilatazione e possono indurre prurito:
  • Sostanza P (SP),
  • Peptide calcitonina gene-related(CGRP)
  • Polipeptide vasoattivo intestinale (VIP)

graffi e

sudorazione

Esacerbazionedi DA

slide59

Stress: meccanismi di prurito stress-indotto

Attivazione del sistema psico-neuroendocrino,Fjellner B, ActaDermVenereol 1985;65:504–508. Fjellner B, ActaDermVenereol 1985;65:199–205.

Aumentatorilasciodeimediatoripruritogenicidallemastcells, Singh LK, Brain BehavImmun 1999;13:225–239.

AumentoresponsivodelleIgE, eosinofiliematici, IFN-γ and IL-4,Buske-Kirschbaum A, J Neuroimmunol 2002;129:161–167.

Rispostavasodilatatoria e incrementodellatemperaturacorporea in seguitoallo emotional stress.Munzel K, Hautarzt 1990;41:606–611.

Graham DT, J Lab Clin Med 1953;42:238–254.

Buddenkotte J, Allergy. 2010;65:805-21.

slide60

Psychological stress perturbs epidermal permeability barrier homeostasis: Implications for the pathogenesis of stress-associated skin disorders.

Garg A, Arch Dermatol 2001;137:53–59

permeability barrier recovery kinetics after barrier disruption by cellophane tape stripping,

  • 27 studenti di medicina senza malattie della pelle coesistente.
  • Funzione di barriera valutata durante gli esami finali e alle minori occasioni di stress dopo il ritorno dalle vacanze invernali

increasing psychological stress

slide61

Stress-induced changes in skin barrier function in healthy women. Altemus M, J Invest Dermatol 2001;117:309–317

  • 25 donne
  • 3 diversi fattori di stress:
  • - lo stress psicologico durante un’intervista, la privazione del sonno e l'esercizio fisico,
  • - perdita transepidermica dell'acqua, il recupero della funzione barriera della pelle, e contenuto di acqua dello strato corneo (conduttanza cutanea).

Interview stress, but not sleep deprivation or exercise, increased basal facial TEWL. *p<0.05.

slide62

ATOPIC ECZEMA IN CHILDREN: ANOTHER HARMFUL SEQUEL OF DIVORCE Bockelbrink Allergy 2006; 61: 1397

  • I genitori di 2.420 partecipanti di una coorte di nascita
  • Informazioni su eventi di vita
  • Prevalenza di AE fino all'età di 4 anni

Life time prevalence of atopic dermatitis at age 4 years

30 –

25 –

20 –

15 –

10 –

5 –

0

21.4 %

slide63

ATOPIC ECZEMA IN CHILDREN: ANOTHER HARMFUL SEQUEL OF DIVORCE Bockelbrink Allergy 2006; 61: 1397

Life time prevalence of atopic dermatitis at age 4 years

30 –

25 –

20 –

15 –

10 –

5 –

0

OD per AD in caso di divorzio / separazione nei primi 2 anni di vita = 1,78,

tra i 3 e 3 anni di vita = 3.59

21.4 %

slide64

ATOPIC ECZEMA IN CHILDREN: ANOTHER HARMFUL SEQUEL OF DIVORCE Bockelbrink Allergy 2006; 61: 1397

Life time prevalence of atopic dermatitis at age 4 years

30 –

25 –

20 –

15 –

10 –

5 –

0

OD per AD in caso di morte di un numero di famiglia nei primi 2 anni = 0,66

tra 2-3 anni = 0,44

21.4 %

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ATOPIC ECZEMA IN CHILDREN: ANOTHER HARMFUL SEQUEL OF DIVORCE Bockelbrink Allergy 2006; 61: 1397

Life time prevalence of atopic dermatitis at age 4 years

30 –

25 –

20 –

15 –

10 –

5 –

0

È confermato che lo stress può portare ad un aggravamento dei sintomi di asma e eczema atopico.

21.4 %

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ATOPIC ECZEMA IN CHILDREN: ANOTHER HARMFUL SEQUEL OF DIVORCE Bockelbrink Allergy 2006; 61: 1397

Life time prevalence of atopic dermatitis at age 4 years

30 –

25 –

20 –

15 –

10 –

5 –

0

Anche in uno studio finlandese un'associazione tra eventi precedenti e malattie atopiche è stata trovata solo per i conflitti familiari o personali, incluso il divorzio dei genitori, ma non per grave malattia o morte di un membro della famiglia.

Kilpelainen Clin Exp. Allergy 2002; 32: 256

21.4 %

slide67

Esacerbazione indotta da stress di esistente malattie allergiche

effetti dello stress psicologico sull’attività di malattia

in pazienti allergici

Osservazioni

cliniche

Supportato da

Studi hanno dimostrato che le reazioni allergiche possono essere modulate dall’umore e dallo stress psicologico.

slide68

Psychosocial factors and incident asthma hospital admissions in the EPIC-Norfolk cohort study.

Wainwright NW, Allergy 2007; 62:554–560.

Totaledi 686 ricoveriospedalieri per asma

  • disturbi dell'umore attuali,
  • circostanze avverse nell'infanzia,
  •  impatto degli eventi di vita vissuta durante l'età adulta
  • supporto negativo percepito da una stretta confidente,
  • 20 854 partecipanti
  • (41-80 anni)
  • funzionamento fisico,
  • storia di disturbo dell'umore
  • avversità sociale
  • sostegno sociale.

aumento dei tassi di ricovero ospedaliero

slide69

Psychosocial factors and incident asthma hospital admissions in the EPIC-Norfolk cohort study. Wainwright NW, Allergy 2007; 62:554–560.

Totaledi 686 ricoveriospedalieri per asma

  • disturbi dell'umore attuali,
  • circostanze avverse nell'infanzia,
  •  impatto degli eventi di vita vissuta durante l'età adulta
  • supporto negativo percepito da una stretta confidente,

indipendente da età, sesso, indicatori di status socio-economico, sanitario funzionale fisico, e l'obesità.

aumento dei tassi di ricovero ospedaliero

slide70

Exposure to community violence is associated with asthma hospitalizations and emergency department visits

ApterJACI 2010;126:552

  • L'esposizione alla violenza di comunità (ECV).
  • Esiti sanitari correlati all'asma in adulti (n = 397).
  • 26 settimane di studio.

In patientsexposed to violenceORfor

3.0 –

2.5 –

2.0 –

1.5 –

1.0 –

0.5 –

0.0

2.49

2.27

Asthma-related hospitalizations per month

Asthma-related ED visits per month

slide71

What causes worsening of eczema? A systemic review. Langan SM. Williams HC. Br J Dermatol. 2006;155:505-514.

  • Collettivamente, questi studi forniscono prove che:
  • - alcuni alimenti,
  • - acari della polvere,
  • - stresse
  • - fattori stagionali sono cause rilevanti di peggioramento in alcuni sottogruppi con eczema.
  • Nessuna buona prova potrebbe essere trovata a sostenere il ruolo di detergenti, tessuti e sostanze irritanti nel causare un peggioramento di eczema.
  • Medline dal 1966 fino al 20 aprile 2005
  • I ruoli di:
  • - prodotti alimentari (13 studi),
  • - acari della polvere (tre),
  • - altri aeroallergeni (due),
  • - stagionalità (due),
  • - infezioni batteriche (uno),
  • - tessile (tre),
  • - detergenti (uno),
  • - luce solare (uno)
  • - lo stress(due)
slide72

Fattori scatenanti aggravanti la percezione del prurito in DA

  • Stress
  • È stato da molto compreso come sia lo stress acuto e lo stress psico-emotivo cronico possano scatenare o modulare prurito.
  • Griesemer RD. Emotionally triggered disease in a dermatological practice. Psychatr Ann 1978;8:49–56.
  • Niemeier V, Observations during an itch-inducing lecture. Dermatol Psychosom 2000;1:15–18.
  • Fjellner B, Arnetz BB. Psychological predictors of pruritus during mental stress. Acta Derm Venereol 1985;65:504–508.
  • Fjellner B, Pruritus during standardized mental stress. Relationship to psychoneuroendocrine and metabolic parameters. Acta Derm Venereol 1985;65:199–205.
  • Gupta MA, Depression modulates pruritus perception: a study of pruritus in psoriasis, atopic dermatitis, and chronic idiopathic urticaria. Psychosom Med 1994;56:36–40.
  • Cormia FE. Experimental histamine pruritus. I. Influence of physical and psychological factors on threshold reactivity. J Invest Dermatol 1952;19:21–34.

81%

dei pazienti da AD attribuiscono allo stress emotivo l’aggravarsi del loro prurito.

Wahlgren CF. Allergy 1992;47(2 Pt 1):65–75.

Buddenkotte J, Allergy. 2010;65:805-21.

slide73

Fattori scatenanti aggravanti la percezione del prurito in DA

L'esperienza di un maggiore prurito negli eventi stressanti potrebbe portare a prurito condizionato nei pazienti con AD, che in tal modo potrebbe cedere il passo ad un circolo vizioso di aggravamento e di perpetuazione di stress indotto prurito.

Stress

Buddenkotte J, Allergy. 2010;65:805-21.

slide74

Fattori scatenanti aggravanti la percezione del prurito in DA

  • Stress
  • Studi su animali hanno dimostrato che la
  • omeostasi della barriera epidermica e
  • l’integrità dello strato corneo sono influenzate
  • dalla psicoemotività
  • Lo stress porta alla ridotta formazione di corpi lamellari e della secrezione per la diminuzione della produzione dei corneodesmosomi. Choi EH, J InvestDermatol 2005; 124:587-595.
  • E’ ben noto come lo stress psicologico possa provocare ed esasperare le alterazioni cutanee della dermatite atopica.
  • Rostenberg A Jr: The role of psychogenic factors in skin diseases. Arch Dermatol 1960:81:81–86.
  • Gupta MA, Gupta AK: Psychodermatology: An update. J Am Acad Dermatol 1996;34:1030–1046
  • Tausk FA, Nousari H: Stress and the skin. Arch Dermatol 2001;137:78–82.

Buddenkotte J, Allergy. 2010;65:805-21.

slide75

Infant-onset eczema in relation to mental health problems at age 10 years: Results from a prospective birth cohort study (German Infant Nutrition Intervention plus)Schmitt JACI 2010;125:404

In children with infant-onset eczema OR for

2.0 –

1.5 –

1.0 –

0.5 –

0

La forza dell'associazione tra eczema e problemi emotivi all'età di 10 anni aumenta con l'aumentare della persistenza eczema

1.62

1.49

1.31

P=0.005

P<0.001

P=0.08

conduct problems

emotional symptoms

possible/probable mental health problems

slide76

Infant eczema, infant sleeping problems, and mental health at 10 years of age: the prospective birth cohort study LISAplusSchmitt, Allergy 2011;66:404–411

OR for hyperactivity/inattention at 10 years of age

2.0 –

1.5 –

1.0 –

0.5 –

0

  • Eczema infantile (entro i primi 2 anni di età),
  • Problemi di sonno infantile (entro i primi 2 anni di età),
  • Il rischio di problemi di salute mentale a 10 anni di età,
  • Coorte di nascita 1658 neonati, follow up fino all'età di 10 anni

1.78

childrenwithinfant eczema

slide77

Infant eczema, infant sleeping problems, and mental health at 10 years of age: the prospective birth cohort study LISAplusSchmitt, Allergy 2011;66:404–411

5 -

4 -

3 –

2 –

1 –

0

At age 10 years ORfor

Eczema infantile con problemi di sonno concomitanti sembra essere un fattore di rischio per lo sviluppo di problemi di salute mentale.

emotional problems

conduct problems

3.03

2.63

eczema with concurrent sleeping problems

slide78

Depression, anxiety and dermatologic quality of life

in adolescents with atopic dermatitis

Slattery JACI 2011;128:668

% b. con disturbi d’ansia

30 –

20 –

10 –

0

  • 136 adolescenti, età media 14,7 anni con AD.
  • Indice SCORAD.
  • Children’s Depression Inventory and the Multidimensional Anxiety Scale for Children

26%

Disturbi di ansia sociale erano i più comuni (14%)

6%

3%

AD Community

estimates

slide79

The family impact of childhood atopic dermatitis: the Dermatitis Family Impact Questionnaire.

Lawson V, Br J Dermatol. 1998;138:107-13.

relationship between severity of childhood AD and severity of disturbance in the family

  • Sono state condotte interviste qualitative con 34 famiglie con identificazione di 11 aree problematiche di base.
slide80

PERCHE’ I PAZIENTI CON DA RIFIUTANO DI APPLICARE LO STEROIDE TOPICO

% pz che non usa lo steroide topico

100 –

90 –

80 –

70 –

60 –

50 –

40 –

30 –

20 –

10 –

0

  • Questionario, 1558 pz, 18 centri (clinica o ospedale) e 11 gruppi di self-help in Giappone

84%

Effetti avversi e sensazione di inefficacia sono risultati più comuni tra i non utilizzatori di steroidi.

Why do patients with atopic dermatitis refuse to apply topical corticosteroids. Fukaya M. Dermatology 2000;201:242–5.

slide81

Psychosocial factors and adherence to treatment advice in childhood atopic dermatitis.

Ohya Y, J Invest Dermatol 2001;117:852–7.

Il più forte predittore di aderenza al trattamento di cura

della pelle è:

1) una buona relazione medico-paziente (la madre),

seguito da

2) la gravità della malattia, come è percepita dalla madre.

3) la cooperazione del marito.

  • 258 madri di bimbi con dermatite atopica
  • Questionario compilato autonomamente con domande di aderenza e psicosociali
slide82

FATTORI PSICOSOCIALI E ADERENZA AL TRATTAMENTO IN BIMBI CON DERMATITE ATOPICA

4) sorprendentemente, l’ansiadellamadresullosteroidetopico non ha avuto influenza significativasull’utilizzodichiaratodisteroidetopico o sulla non aderenza al trattamento

Questa puòessersuperatadaunamigliorerelazione medico-paziente (madre)

  • 258 madri di bimbi con dermatite atopica
  • Questionario compilato autonomamente con domande di aderenza e psicosociali

Ohya Y, J Invest Dermatol 2001;117:852–7.

slide83

COUNSELLING PSICOSOMATICO (CP)

  • Linee guida per il trattamento della DA
  • Il CP, inclusigliapproccipsicoterapeutici e le tecnichecomportamentali, puòessereun’utileproceduraadiuvantenellagestionedeipz con eczema.
  • Approccipsicoterapeuticiindividualipossonoessereutilineisingolicasi.
  • Interventipsicologici e psicosomaticisono parte essenziale e utile deiprogrammieducazionali.

Ring J, J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012 Sep;26(9):1176-93

slide84

DIAGNOSI E TRATTAMENTO DELLA DA NEI BAMBINI E NEGLI ADULTI: Accademia Europea di Allergologia e Immunologia Clinica/ Accademia Americana di Allergia, Asma e Immunologia/PRACTALLConsensus ReportJACI 2006;118:152

  • EDUCAZIONE
  • L’obiettivo dell’educazione del pz dovrebbe essere
    • rendere il pz in grado di vivere con la DA
    • nel caso di bimbi piccoli, creare un caregiver che possa collaborare col medico per gestire la malattia
  • l’educazione per rinforzare la conoscenza della malattia
  • il miglioramento psicologico nella percezione della malattia
  • la modifica del comportamento di grattamento

insieme con il trattamento quotidiano regolare, hanno condotto a una migliore cura della cute.

slide85

GESTIONE DEL PRURITO NELLA DA

Nellapreoccupazionediunaefficacesoppressione del prurito, diversilivellidevonoessereconsiderati:

I pz con prurigonodularis o lichen simplex associato a DA, spessosviluppano un comportamentoautomaticodigrattamento.

Questipazientinecessitanodiun’educazione per controllareilprurito.

Può essere utilizzato il trattamento comportamentale‘habit reversal’ (controcondizionamento).

In primis, i pazienti divengono consapevoli del loro comportamento di grattamento contando i movimenti di grattamento .

In un secondostep, apprendono un nuovo comportamento di reagire agli impulsi di grattamento. Melin L, Br J Dermatol 1986;115:467–474.

Il danno cutaneo da grattamento causato da movimenti di grattamento notturno può essere ridotto con l’utilizzo di guanti di cotone. Uno studio controllato ha dimostrato che anche esercizi fisici o giochi con la palla, possano insegnare ai pazienti a far fronte agli attacchi di prurito

Buddenkotte J, Allergy. 2010;65:805-21.

slide86

Counselling psicologico per la madre

  • Le madri di pz con eczema con informazioni carenti e sfiducia nel trattamento si sentiranno incapaci, svilupperanno sensi di colpa, saranno predisposte alla depressione e diverranno iperprotettive, e quindi svilupperanno un evitamentocognitivo* (RUMINAZIONE).
  • L’unità familiare diventa disfunzionale, così questi bimbi sviluppano un comportamento di “bambino dominante” con narcisismo e stigmatizzazione, mentre di contro la madre diverrà sempre più sottomessa.

*Evitare di prendere coscienza

slide87

GESTIONE DEL PRURITO NELLA D.A.

Nei pazienti con prurigo nodularis o lichen simplex associati a DA , spesso si sviluppano comportamenti di grattamento automatico. Questi pazienti necessitano educazione al controllo di comportamenti di grattamento

Puòessereutilizzatoiltrattamento comportamentale‘habit reversal’ (controcondizionamento).

In primis, ipazientidivengonoconsapevoli del lorocomportamentodigrattamentocontandoimovimentidigrattamento .

In un secondostep, apprendono un nuovomododireagireagliimpulsidigrattamento. Melin L, Br J Dermatol 1986;115:467–474.

Buddenkotte J, Allergy. 2010;65:805-21.

slide88

‘habit reversal’

(controcondizionamento)

Terapia del prurito

slide89

IL CONTROCONDIZIONAMENTO NEL CICLO PRURITO-GRATTAMENTO ASSOCIATO A CONDIZIONI PRURIGINOSE DELLA CUTE

  • L’abitudine (habit) è un pattern di comportamento ricorrente, spesso subconscio o automatico, che si acquisisce tramite la ripetizione frequente.
  • Il controcondizionamento(habit reversal therapy)mira a modificare questi comportamenti.
  • La gestione del prurito (sensazione) richiede un intervento medico
  • Comunque, la gestione del comportamento di grattamento (azione) richiede un approccio psicologico.

Habit reversal training for the itch-scratch cycle associated with pruritic skin conditions.Grillo M, Dermatol Nurs. 2007;19:243-8.

slide90

TERAPIA COMPORTAMENTALE DEL GRATTAMENTO NEI PAZIENTI CON DA

+

  • 17 pz con DA
  • Controcondizionamento + idrocortisonetopico versus solo idrocortisone
  • Il prurito è unasensazione, ilgrattamento un comportamento

Entrambiigruppisonomigliorati, ma ilgrupposottoposto a terapiacomportamentale è miglioratosignificativamentedipiù

È statatrovatauna forte correlazionetrariduzione del grattamento e miglioramentodellostatodella cute.

Behavioural treatment of scratching in patients with atopic dermatitis.

Melin L, Br J Dermatol 1986;115:467–474.

slide91

EFFETTO DELLA TERAPIA COMBINATA STEROIDE TOPICO-CONTROCONDIZIONAMENTO NEI PZ CON DA

  • 45 pz con DA
  • Tp comportamentale chiamata controcondizionamento + crema steroidea potente e debole, versus solo creme
  • Pz randomizzati in 4 gruppi, che hanno ricevuto 2 diversi regimi di creme + controcondizionamento
  • Condizione della pelle migliorata in tutti e 4 gruppi, ma significativamente di più nei gruppi- controcondizionamento.
  • Forte correlazione tra riduzione grattamento e miglioramento nello stato della cute

The effect of combined topical steroid and habit reversal treatment in patients with atopic dermatitis. Noren P, Br J Dermatol 1989; 121: 359–366.

slide92

Counselling psicosomatico

  • La Terapiacomportamentalecontroilprurito ha mostrato un significativomiglioramentodeisintomi a un anno.
  • Il counsellingpsicosomatico e psicoeducativo, in particolare le tecnichedirilassamento e iprogrammiterapeutici, sono parte deidiversiprogrammieducazionaliusatinella DA.
  • Diversi programmi di training psicologico includono le tecniche di rilassamento, il controcondizionamento, il comportamento di coping, ilmiglioramentodell’autocontrollo in particolare per interrompereilcircoloprurito-grattamento.

Guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) Part II. Ring J, J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012 Sep;26(9):1176-93

slide93

Resilience in low-socioeconomic-status children

with asthma: adaptations to stress.

Chen, JACI 2011;128:970

Background:

Un basso status socio-economico (SES) è un forte predittore di molti problemi di salute, tra cui l’asma, tuttavia, non è chiaro perchè alcuni pazienti sfidino questa tendenza esibendo un buon controllo dell'asma pur vivendo in ambienti avversi.

obiettivo: testare se una caratteristica psicologica, la strategia “shift-and-persist” (affrontareeventistressantiriformandolipositivamente, e persistere in pensieriottimisticisulfuturo), proteggeibimbidi basso SES con asma.

slide94

RESILIENZA

Resilienza [dal lat. resiliens, genit. resilientis, part. pres. di resilire "saltare indietro, rimbalzare"] 

in psicologia, la RESILIENZA viene vista come la capacità dell'uomo di affrontare le avversità della vita, di superarle e di uscirne rinforzato e addirittura trasformato positivamente

slide95

Resilience in low-socioeconomic-status children

with asthma: adaptations to stress.

Chen, JACI 2011;128:970

Psychological resilience is an individual's tendency to cope with stress and adversity

slide96

“Come giudichi la tua influenza personale sulle modifiche dell’asma?”

Più elevato rischio di scarso controllo

“Non ho assolutamente influenza sul cambiamento dell’asma”

“il cambiamento dipende solo da me”.

Asthma patients' perception of their ability to influence disease control and management

Laforest Ann Allergy Asthma Immunol 2009;102:378

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Psychological Stress: A Social Pollutant That May

Enhance Environmental Risk Wright AJRCCM 2012;184:752

  • I fattori psicologici influenzano la programmazione dei processi infiammatori neuroendocrini, SN autonomo e immune implicati nello sviluppo delle vie respiratorie.
  • Lo stress psicologico è concettualizzato come un inquinante sociale che, quando "respirato" nel corpo, distrugge i sistemi biologici che si sovrappongono con quelli alterati da agenti inquinanti fisici e sostanze tossiche (ad esempio, processi infiammatori e immunitari non immune).
  • Sotto stress, i sistemi fisiologici possono operare a livelli superiori o inferiori rispetto alle normali condizioni omeostatiche.
  • Un controllo alterato dei sistemi di stress (ad esempio, asse ipotalamo-ipofisi-surrene [hPa], sistema nervoso autonomo) può modulare la funzione immunitaria con un aumento della infiammazione delle vie aeree, il rimodellamento, e alterata reattività delle vie aeree.
slide98

PSYCHOLOGICAL STRESS AND OXIDATIVE STRESS

The impact of stress on the development and expression of atopy.

Wright RJ Curr Opin All Clin Immunol 2004;5:23-9

Stress psicologico

Proprietà pro-ossidanti

aumento processi ossidativi

aumenta la probabilità di patologia indotta dallo stress ossidativo

slide99

Paradigma delle malattie

Stress-Allergiche

L’allostasi è il processo di raggiungere la stabilità (o omeostasi) tramite una modifica fisiologica o comportamentale.

Ciò può essere attuato tramite un’alterazione dell’asse ipotalamo ipofisi surrene, il sistema nervoso autonomo, le citochine, o tramite altri sistemi, ed è generalmente adattabile nel breve termine.

L’allostasi è essenziale per mantenere un’autosufficienza interna al variare delle condizioni.

Dave ND,Immunol Allergy Clin North Am. 2011;31:55–68.

slide100

Conclusioni

  • L’atopia è stata concettualizzata come un’epidemia di immunità disregolata.Umetsu DT, NatImmunol 2002; 3:715–720, Buske-Kirschbaum A, PsychotherPsychosom 2001; 70:6–16.
  • Si ritiene chegli ormoni e i neuropeptidi rilasciati in circolo quando gli individui sperimentano stress siano coinvolti nel regolare sia il sistema immuno-mediato che i processi infiammatorineurogenici.
  • Nel far fronte a uno stess cronico si può realizzare una disregolazione dei normali meccanismi omeostatici nervosi, endocrini e immunologici, che portano ad un’espressione di malattia cronica. Wright CurrOpinAllergyClinImmunol 2005;5:23