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BULLETIN D INSCRIPTION CAMPILE 2013 N° DOSSARD

BULLETIN D INSCRIPTION CAMPILE 2013 N° DOSSARD . ETAT CIVIL (Merci de remplir lisiblement et de cocher les cases selon vos choix ) NOM : ……………………………………………………….. PRENOM : ……………………………….. SEXE : ……………………………………………………. M F

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BULLETIN D INSCRIPTION CAMPILE 2013 N° DOSSARD

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Presentation Transcript

  1. BULLETIN D INSCRIPTION CAMPILE 2013 N°DOSSARD ETAT CIVIL (Merci de remplir lisiblement et de cocher les cases selon vos choix) NOM : ……………………………………………………….. PRENOM : ……………………………….. SEXE : ……………………………………………………. M F NATIONALITE :………………………………………………………………………………………………… ANNEE DE NAISSANCE : …………………………………………………………………………………. CLUB OU ASSOCIATION : …………………………………………………………………………………. COUVERTURE MEDICALE OBLIGATOIRE (Joindre obligatoirement à votre inscription une photocopie de la Licence ou le Certificat Médical) LICENCE FFA …….. NUMERO : …………………………………………………………… LICENCE TRIATHLON NUMERO : …………………………………………………………… LICENCE FSGT NUMERO…………………………………………………………….. LICENCE AUTRE NUMERO : …………………………………………………………… CERTIFICAT MEDICAL DATE DU CERTIFICAT : ………………………………………….. ADRESSE ( Pour envoi d’Informations éventuelles avant course et des Résultats ) N° et RUE : ………………………………………………………………………………………………………. LIEU-DIT : ………………………………………………………………………………………………………… CODE POSTAL : ……………………………………………………………………………………………….. VILLE : …………………………………………………………………………………………………………….. PAYS : ………………………………………………………………………………………………………………. TELEPHONE : ……………………………………..E-MAIL : ……………………………………………… INSCRIPTION : à l’ordre du C.O.CAMPILE Le Valescure rte de la Canonica 20290 Lucciana TEL : 0629856619 COURSE NATURE : TRA PAESOLI E MUNTAGNA …………… 20 euros TRAIL : 22 kms …………………………………………..20 euros RAPPELS IMPORTANTS Les licenciés FFA , FSGT, TRIATHLON devront joindre à leur inscription une photocopie de leur licence (en cours de validité le jour de lacourse). Les non licenciés FFA ou TRIATHLON devront joindre à leur inscription un certificat médical de non contre-indication à la pratique de la course à pied en compétition (datant de moins d’un an le jour de la course). Les licences d’autres fédérations sportives ne sont pas acceptées. Toute inscription incomplète (sans chèque, copie de licence, ou certificat médical) ne sera pas enregistrée DATE et SIGNATURES Je reconnais avoir pris connaissance du règlement de l’épreuve et m’engage à le respecter. DATE : SIGNATURE

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