1 / 61

Evde Solunum Desteği Gereksinimi Olan Hastalara Yaklaşım

Evde Solunum Desteği Gereksinimi Olan Hastalara Yaklaşım. Dr. Tülay YARKIN SB Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi,İstanbul TTD 10. Yıllık Kongresi, Antalya; 25.04.2007. TARİHÇE.

lewis
Download Presentation

Evde Solunum Desteği Gereksinimi Olan Hastalara Yaklaşım

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Evde Solunum Desteği Gereksinimi Olan Hastalara Yaklaşım Dr. Tülay YARKIN SB Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi,İstanbul TTD 10. Yıllık Kongresi, Antalya; 25.04.2007

  2. TARİHÇE • Evde mekanik ventilasyon (EMV) pratiğindeki gelişmeler 4 evrede incelenebilir • Polio epidemileri dönemi (1940-50): Negatif basınçlı ventilatörlerin (tank akciğer) kullanılması • Endotrakeal ventilasyon ve trakeostomi ile pozitif basınçlı ventilasyon tekniğinin gelişmesi (1950 sonrası) ve 1970’li yıllarda evde uygulamaya geçilmesi • USOT’un KOAH’da sağkalımı arttırdığının ve EMV’nin USOT’a üstünlüğü olmadığının kabul edilmesi (1981) • Son 15-20 yıl içinde EMV’nin tekrar yaygınlaşması • Muir JF Thorax 1993;48:1264-73

  3. Uzlaşı Konferansları Longterm mechanical ventilation: Guidelines for management in the home and at alternate community sites: Report of the Ad Hoc Committee, Respiratory Care Section, ACCP O’Donohue WJ, Giovannoni RR, Goldberg AI, et al. Chest 1986; 90(suppl):1S-37S

  4. Level I: Randomized controlled trials (RCTs) with low false-positive and false-negative errors Level II: RCTs with high false-positive and false-negative errors Level III: Nonrandomized, concurrent-cohort comparison Level IV: Nonrandomized, historical-cohort comparison Level V: Case series without control subjects

  5. PREVALANS • 1986 ABD: 6800 hasta • Make BJ. Clin Chest Med 1986 • 1992 Fransa: >5000 hasta • Muir JF. Thorax 1993 • 2002 Avrupa ülkeleri: 27.118 hasta (6.6/100.000) • Eurovent study. ERJ 2005;25:1025 • 2002 Hong Kong: 249 (2.9/100.000) • Chu CM. ERJ 2004;23:136

  6. beklenen sayı kümülatif vakalar yeni vakalar sonlanan vakalar

  7. EMV’nin Fizyolojik Etkileri

  8. Restriktif Akciğer Hastalıkları • Hiperkapni sıklıkla sinsice gelişir • Komplians ↓, VK, Vt↓ • Solunum sayısı ↑ • Solunum kas yorgunluğu: Ti ve Vt ↓ • Erken dönemde noktürnal hipoventilasyon olur • Solunum merkezinin hiperkapni yanıtı ↓

  9. Restriktif Hastalıklarda Noktürnal Solunum Desteği • Gece boyunca yüksek tidal volümde soluma • Akciğer ve toraks kompliansında düzelme • Gece solunum kaslarının dinlenmiş olması • Solunum merkezi duyarlılığında artma

  10. Kifoskolyozda EMV

  11. Duchenne Müsküler Distrofi (DMD) • Prevalans: 30/100.000, X’e bağlı resessif • Vital kapasite yılda ~250ml kadar azalır • Adolesan çağda solunum yetmezliği olur • Hastaların %73’ü SY, %10’u kardiyomiyopati ile kaybedilir • Tedavisiz sağkalım: 6-13 yaş • NIMV ile ortalama sağkalım: 19 (17-26) yaş • Trakeostomi ile MV ort sağkalım: 23 (17-28) • (10th International Conference on Home Mechanical Ventilation; 2005)

  12. Nazal intermittan PPV’un DMD hastalarında arter kan gazlarına etkisi

  13. Amiyotrofik Lateral Skleroz (ALS) • Yaygın olmamakla birlikte nadir de değil • Prognoz çok kötü, tanı sonrası ortalama yaşam 3 yıl • Başlangıç hastadan hastaya farklı • Eninde sonunda tüm kaslar tutulur • %80’inde ölmeden önce bulber kas tutulumu var • NPPV’nin, bulber kas fonksiyonu normal ya da orta derecede bozuk olan hastalarda sağkalım avantajı sağladığı gösterilmiştirBourke et al. Lancet Neurol 2006

  14. Obstrüktif Akciğer Hastalıkları

  15. Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı

  16. KOAH’ta Kronik Kas Yorgunluğu • Hiperiflasyonun mekanik dezavantajı • Diyaframın düzleşmesi ile sarkomerlerde kısalma, • maksimum gücün azalması • Diyafram kas geriliminin artışı ile kan akımının bozulması • Diyaframla göğüs duvarı arasındaki apozisyon zonunun • küçülmesi • Aksesuar kasların oksijen tüketimini artırması • Enerji istemi/sunumu arasındaki dengenin bozulması • ……………. KRONİK KAS YORGUNLUĞU

  17. Solunum Kaslarını Dinlendirme Hipotezi • Evde aralıklı NPPV kullanımı ile: • Kas fonksiyonlarında düzelme • Yorgunluğun azalması • Akciğer fonksiyonlarında, gaz değişiminde düzelme • ……. Tüm Fonksiyonlarda Düzelme • ……. Hastanın Kendini İyi Hissetmesi

  18. KOAH’da Uyku Sorunları • KOAH’da uyku süresi ve niteliğinde bozulma • REM döneminde oksijen desatürasyonu • Noktürnal hipoventilasyon sonucu hiperkarbi ve bikarbonat retansiyonu • Solunum merkezi duyarlılığında azalma

  19. KOAH’ta Uyku Hipotezi • Noktürnal NIMV uygulaması ile: • Uykudaki solunum bozukluklarında düzelme • Gece uyanma sıklığının azalması • Daha uzun ve nitelikli uykunun sağlanması • Solunum merkezi duyarlılığında artma • Gündüz kan gazlarında düzelme

  20. KOAH’da Negatif Basınçlı Ventilasyon • Kısa süreli uygulama yararlı • Birkaç aydan uzun süreli uygulamada yararlı olmadığı • Hatta uyku niteliğini bozarak daha da zararlı olduğu gözlenmiş • Bu durum, negatif basınçlı ventilatörlere hasta toleransının iyi olmamasına bağlanmış • Braun, Marino. Chest 1984; 85:59S, Shapiro. Lancet 1992;340:1425

  21. NPPV: Randomize Kontrollü Çalışmalar • Randomize Kontrollü 4 çalışma (Strumpf 1991; Gay PC 1996; Meecham Jones 1995; Casanova 2000) FEV1 ve PImax etkisi az, 6 dakikalık yürüme mesafesine orta derecede etkili ve FVC, PaCO2 ve uykuya etkisi negatif • (Wijkstra PJ. A Meta-analysis … Chest 2003; 124:337) • Bu çalışmalarda hasta sayısı az; hastaların hafif derecede hiperkapnik, hatta normokapnik olduğu ve uygulanan basınç düzeylerinin düşük olduğu dikkati çekiyor • Pozitif etki bulan tek RCT’da noktürnal hipoventilasyon daha belirgin ve uygulanan inspiratuar basınç daha yüksek (IPAP 18cmH2O)(Meecham Jones DJ. AJRCCM 1995)

  22. NPPV: Kontrolsüz Çalışmalar • Bazal hiperkapni daha belirgin, NPPV ile PaCO2 azalma ve yaşam kalitesinde düzelme (Sivasothy P. ERJ 1998; Perrin C. ERJ 1997) • 47 USOT hastası ile 43 USOT + nNPPV alan hasta karşılaştırılmış (RCT); nNPPV grubunda CO2 retansiyonunda ve hastane başvurularında azalma, yaşam kalitesinde artma • (Clini E. Italian multicentre study. ERJ 2002) • Rehabilitasyona ek olarak NPPV uygulananlarda yürüme mesafesinde anlamlı artma (Garrod R. AJRCCM 2000) • PaCO2’de ve hastanede geçirilen gün sayısında anlamlı azalma (Janssens JP. Chest 2003); hastaneye yatış ve GP vizitlerinde azalma (Jones SE. Thorax 1998)

  23. Long-term Follow-up of the Patients with Chronic Respiratory Failure Treated with NIMV at Home: the effect on the frequency of hospitalization Karakurt Z,Yarkın T. Eur Respir J 2005; Vol 26:Supp. 49 Abstract 644 Hasta sayısı: 41 (KOAH:17) NPPV ile 6 aylık takipte acil başvurusu, hastane ve YBÜ yatış oranlarında anlamlı azalma (p<0.05)

  24. Short- and Long-term Mortality of COPD Patients Treated in the Respiratory Intensive Care Unit for Acute Respiratory FailureYarkın T, Demiryontar D, Karakurt Z, Adıgüzel N, Altınöz H. ERJ 2006; Abstract

  25. Evde MV Kullanımına Göre Sağkalım Eğrisi Kümülatif Sağkalım Evde MV yok var İzlem (günler)

  26. KOAH’da EMV Pratiği • Çelişkili raporlara karşın KOAH olgularında EMV kullanımı tüm dünya ülkelerinde yaygın • Eurovent çalışmasında hastaların %34’ü akciğer hastası (çoğu KOAH) • Hong Kong çalışmasında yaklaşık yarısı • İsviçre çalışmasında (Janssens) %27’si KOAH’lı

  27. EMV’de Tanımlar • Ventilatör-yardımlı birey: Bir ay veya daha uzun süre günde en az 4 saat ventilasyon desteği gereken bireylerdir, solunum desteği noninvaziv yapılır • Ventilatöre-bağımlı birey: Spontan solunum dürtüsü olmayan veya ciddi derecede bozulmuş bireyler ile spontan solunum dürtüsü olduğu halde ciddi solunumsal kas güçsüzlüğü nedeniyle yeterli solunum yapamayan ve kronik olarak günde 16 saatten uzun süreli mekanik ventilatör desteği gereken bireylerdir, solunum desteği trakeostomi ile invaziv yapılır

  28. EMV’de Genel İlkeler • Spesifik tanı ilgili branş hekimlerince belgelenmeli • EMV kararı, endikasyon varlığında, deneyimli uzmanlar tarafından alınmalı ve ayrıntılı olarak raporlanmalı • Rapor ekinde hastanın gereksinimine göre hazırlanmış hastaya özel teknik şartname bulunması tercih edilir • Hasta ve ailesi EMV fikrine süreç içinde hazırlanmalı ve uygulamaya mutlaka gönüllü olmalı • Hasta ve ailesine evde bakım ve uygulama konusunda yeterli süre eğitim verilmeli • Eve MV ile gönderilen hasta, uygun aralıklarla izlenmeli

  29. Kronik Solunum Yetmezliği ve NPPV süresi Kronik solunum yetmezliğinde NPPV’un kesintisiz kullanılması önerilmektedir Stabil hastalarda kullanımının kesilmesinden sonra 3. günden itibaren solunum yetmezliği gelişebilmektedir S. Karakurt et al. Chest 2001;119:1379

  30. Evde Noninvaziv Pozitif Basınçlı Ventilasyon (NPPV) Endikasyonları

  31. Restriktif Akciğer Hastalıklarında EMV Endikasyonları • Majör Hastalıklar • Göğüs Duvarı Hastalıkları • Kifoskolyoz • ALS, myopatiler • Nöromusküler hastalıklar (DMD) • Polio sekeli Semptom Varlığı: Yorgunluk, sabah baş ağrısı, dispne Objektif Bulgu Varlığı: 1) Gündüz PaCO2 > 45 mm Hg 2) Gece desatürasyonu: Puls-oksimetre ile en az 5 dakika SaO2< %88 gözlenmesi 3) Nöromusküler Hastalıklarda FVC <%50; MİP > - 60cmH2O

  32. Obstrüktif Akciğer Hastalıklarında EMV Endikasyonları Optimal medikal tedavi (bronkodilatatör±steroid, USOT) almasına rağmen semptomlu olan bir hastada: PaCO2 > 55 mm Hg ya da PaCO2 = 50-54 mm Hg ve gece desatürasyon (2L/dakika O2 alırken kesintisiz 5 dakika ya da monitörizasyon süresinin %10’undan fazla oksijen satürasyonu <%88 ise) PCO2 = 50-54 mm Hg ve bir yılda 2’den fazla hastaneye yatmayı gerektiren akut hiperkapnik solunum yetemezliği

  33. Noktürnal Hipoventilasyon Sendromları Hastalıklar • Uyku Apne Sendromu • Obezite hipoventilason • Endokrin bozukluklar Evde MV Endikasyonları • Hastalığın tanısı belgelenmeli • Uyku testi ile CPAP’a yanıtsız apne varlığının gösterilmesi • Noktürnal hipoventilasyon varlığı • Santral uyku apne varlığı Criner G. Concensus report. Chest 1999:116:521-34

  34. Obezite Hipoventilasyon Sendromu

  35. OSAS (OHS /KOAH birlikte)

  36. TB Sekeli, Bronşektazi ve Kistik Fibrozisde EMV

  37. Evde İnvaziv Mekanik Ventilasyon Endikasyonları

  38. NIV endikasyonu olup aşağıdaki kriterlere sahip olan hastalar a) Havayolu sekresyonunu kontrol edemeyenler, b) Kronik aspirasyona ve tekrarlayan pnömonilere sebep olabilecek yutma bozukluğu, c) NIMV intoleransı ya da NIMV ile düzelmeyen semptomatik solunum yetmezliği, d) Günde 16 saatten uzun süreli ventilasyon gereksinimi, e) Yüksek spinal kord lezyonu f) Son dönem nöromüsküler hastalıklar g) Hasta ya da ona bakan kişilerin İMV tercih etmeleri,

  39. Günde 16 saatten fazla NPPV ihtiyacı = İMV

  40. Mekanik Ventilatör Bağımlılığı ASY nedeniyle MV uygulanan hastalarda weaning çabalarının başarısız kalması: 4 haftadan uzun süren yeterli tedaviye rağmen ve en az 3 kez başarısız ayırma denemesinin dökümante (ayırma öncesi ve sonrası arter kan gazı, dakika solunum sayısı..vb) edildiği hastalar

  41. Ev Tipi Mekanik Ventilatörün Belirlenmesi 1. Hastanın solunumsal stabilitesini sağlayan MV parametreleri (mod, Vt, frekans, tetikleme hassasiyeti, Pins, Psup, PEEP, FiO2, inspiratuar akış hızı veya I:E oranı) belirtilmeli 2. Cihazın güç kaynağı (internal ve eksternal pil sistemi ve şarj süreleri) açıklanmalı 3. Cihazda istenen alarm (oksijen kaynağı yetersizliği, elektrik kesilmesi, hastanın cihazdan ayrılması, yüksek basınç, apne…vb) ve uyarı (pil gücü ve şarj bilgisi) sistemleri belirlenmeli, alarm limitleri ayarlanmalı

  42. Ventilatör Seçimi Hastanın ailesi ya da kurumu tarafından sağlanan cihazın hastaya uygunluğu en az 48 saat süreyle YBÜ’de denenmelidir

  43. Ek Malzemeler • 1. Yedek ventilatörün sağlanabilir olması: • Cihazda tamir gerektirecek arızalarda sorun giderilinceye kadar yedek ventilatörün acil olarak sağlanması için gerekli önlemler alınmalıdır, • 2. Taşıma arabası, • 3. Acil durumlar için 12 volt batarya, güç kaynağı • 4. Steril edilebilen ventilatör devresi (2 adet), • 5. Nemlendirici ve ısıtıcı, • 6. Oksijen destek sistemi (sabit ya da portabl), • 7. Bakteri filtreleri, • 8. Trakeostomi ya da T tüp adaptörü,

  44. Ek Malzemeler • 9. Ambu seti ve trakeostomiye uyumlu ara bağlantısı, oksijen torbası ve hortumu, • 10. Aspiratör ve aspirasyon sondaları, toplayıcı kap, eldivenler, • 11. Trakeostomi gereçleri: Yedek trakeostomi tüpü (bir küçük boy dahil), kafı indirmek/şişirmek için 10 ml’lik enjektör; trakeostomi bandı, steril salin solüsyonu, • 12. Dezenfektan solüsyon: Sirke/su:1/3, kuaterner amonyum • 13. Nebulizatör, • 14. Hasta ile iletişim sistemi (Hekim-hemşire-hasta-aile arası), • 15. Tekerlekli sandalye, • 16. Havalı yatak, • 17. Gerektiğinde yara bakım ürünleri,

  45. Noninvaziv Mekanik Ventilasyon Gereçleri • Yüz maskesi, • Nazal maske ya da yastıkçık, • Çene ya da alın bandı, • Maske başlığı, • Oksijen kaynağı,

  46. Solunumsal Destek Gereken Hastaların Eve Gönderilme Kriterleri

More Related