Universidad Nacional Aut ó noma de Nicaragua Facultad de Medicina Dpto. de pediatr í a

1. Universidad Nacional Autónoma de NicaraguaFacultad de MedicinaDpto. de pediatría Dr. Jose Manuel Cabrera GRUPO E-1

2. CUERPOS EXTRAÑOS (OÍDO, NARIZ Y LAS VÍAS RESPIRATORIAS)

3. INTRODUCCIÓN Los cuerpos extraños en el oído, la nariz y las vías respiratorias son más comunes en los niños menores de 5 años. La presencia de estos cuerpos en el tracto respiratorio puede provocar asfixia y la muerte. Representan una de las principales causas de muerte involuntaria en el hogar.

4. OIDO

5. Minerales (pequeñas piedras, objetos metálicos.) • Vegetales (semillas, algodones) • Sintéticos (plástico de biromes) • Quimicos (solventes, conbustibles, pilas) El px. Acude por dolor y otorragia ( por intentar sacar.) 1-INANIMADOS • Insectos;voladores o terrestres. El paciente consulta por el ruido • Larvas; consulta por intenso dolor, otorragia o supu- ración serosanguinolenta (antec. de otitis media Cx.) 2- ANIMADOS CUERPOS EXTRAÑOS EN OÍDOS • Daños por objetos contundentes:  hisopos, palillos, horquillas, instrumentos médicos. • Provocan laceraciones de la piel de conducto y /o ruptura timpánica con daño en cadena osicular y oido interno, 3- CASOS ESPECIALES

6. MECANISMO DEL DAÑO b) Iatrogénico. (Al intentar sacar indebidamente un cuerpo extraño.) • Autoprovocado

7. TRATAMIENTO 1-INANIMADOS 2-ANIMADOS • Insectos: colocar aceite o vaselina para inmovilizarlo y mandar al OTL. para su extracciòn por lavaje o aspiración • Larvas : dar analgésicos y AntB, mas infusión de albahaca. Llamar al OTL., este realizará la extracción de larvas con otomicroscopio. • Minerales y Sintéticos: antiinflamatorios y AntB. • Vegetales : gotas de alcohol 4v/dia y cita al OTL. • Quimicos: no hacer lavados, calmar el dolor, higiene externa con antisepticos y cita al OTL. • Generalmente no hay lesiones y no existe urgencia hasta que se ha intentado la extracción sin entrenamiento y sin elementos adecuados. NOTA: perforación de membra timpánica con o sin daño oscilar y del oido interno: AntB. + analgésico y cita para recontrucción por un cirujano.

8. NARIZ

9. CUERPOS EXTRAÑOS EN NARIZ • Causas: • Minerales: papeles, espumas de goma, piedras, gomas de borradores, crayones, pequeños juguetes, caramelos. • Vegetales: semillas de frijol, maíz, maní. • Objetos aanimados: larvas e insectos

10. Diagnostico: • Algunas veces es simple cuando el paciente informa la presencia. Cuando hay edema y hemorragia, es más dificil la visualización, rinorrea sanguinoleta o purulenta, obstrucción (unilateral), dolor nasal o facial. • Métodos: rinoscopia anterior, fibroscopia, Rx simple, lateral de craneo. Tratamiento: Extracción con rinoscopio, aspirador, pinzas, ganchos (tener cuidado con enviar el cuerpo extrño más alla de rinofaringe) a veces se requiere anestesia general. • Consideraciones especiales: las bacterias en fosas nasales se hinchan, se ablandan y se deshacen. • Todo cuerpo extraño en nariz se debe extraer después del diagnóstico en forma pronta para evitar su cambio de posición y alojamiento en las vías aéreas inferiores o digestivas.

11. VIAS RESPIRATORIAS SUPERIORES

12. CUERPO EXTRAÑO EN VIAS RESPIRATORIAS • Causas: • Mayor tendencia a la exploración colocando objetos en la boca. • Estan corriendo cuando estan comiendo. • menor coordinación en la deglución e inmadurez en la elevación laringea y cierre glotico. • Síntomas: • Antecedentes de semiahogamiento • Insuficiencia respiratoria súbita • Laringe: estridor, disfonía, disnea, tiraje, tos. • Traquea: cianosis, dificultad respiratoria intermitente. • Faringe: odinodisfagia, enfisema subcutaneo. • Bronquio: mejoría clínica, hipoventilación.

13. TRATAMIENTO VRS 1 LACTANTES • Colocarlo sobre su brazo o muslo en posición boca abajo • Dar 5 golpes en la espalda con el talón de la mano. • Si la obst. persiste cambiar la posición dándole vuelta y con el dedo oprimir 5 veces el tórax en linea media. • Si fuera necesario repetir secuencia de golpes en la espalda.

14. TRATAMIENTO VRS 2 NIÑOS (AS) • Estando el niño sentado, arrodillado o acostado, dar 5 golpes en la espalda con el talón de la mano. • Si la obst. persiste aplicar maniobra de Heimlich 5 veces. • Si la obst. persiste revisar la boca del niño en busca de cualquier cuerpo extraño que produzca la obstrucción e intentar retirar. • Si fuera necesario repetir secuencia de golpes en la espalda.

15. TRATAMIENTO VRS 3 NIÑOS (A) CONCIENTE • Inspeccionar la boca y extraer el cuerpo extraño. • Retirar las secreciones dela garganta. • Permita que el niño (a) adopte la posicion mas cómoda NIÑOS (A) INCONCIENTE • Inclinar la cabeza • Inspeccionar boca y extraer cuerpo extraño • Retirar secresiones • Verificar estado de VRS observando y escuchando sonidos de la resp. y percibirla. • Si no se extrae cuerpo extraño y la dificultad respiratoria continúa, realizar traqueostomía de urgencia.

16. CRICOTIROIDOTOMIA

17. Cricotiroidotomia • Apertura de la via aérea superior al exterior a través de la membrana cricotiroidea. • Se utiliza en situaciones de urgencia.

18. Indicaciones • Imposibilidad de intubación endotraqueal. • Obstrucción grave de la via aérea a nivel o por encima de la laringe (quemaduras en cara y cuello, politraumatizados, mal formaciones congénitas).

19. Contraindicaciones. • Estenosis traqueal .

20. Material • Rodete. • Campo estéril. • Aguja. • Bisturí. • Guía. • Dilatador. • Cánula.

21. Técnica. • Asepsia. • Posición: decúbito supino con hiperextensión cervical.(rodete bajo los hombros). • Colocar campo estéril. • Identificar los puntos anatómicos de referencia: palpar el espacio cricotiroideo, sosteniendo el cartilago tiriodes entre el pulgar y el indice. • Introducir la aguja a través de la membrana en dirección caudal, con ángulo de 45 grados con respecto a la horizontal.

22. Introducir la guía a través de la aguja. • Retirar la aguja. • Introducir el dilatador previa insición tranversal con bisturí, para ampliar la zona. • Retirar el dilatador. • Introducir la cánula.(a través de la guía) • Retirar la guía. • Fijar la cánula.

23. Cuidados • Aspiración de secreciones, según necesidades, para evitar la obstrucción de la vía aérea.

24. Complicaciones • Hemorragias. • Enfisema subcutaneo. • Decanulación accidental con cierre subsecuente de la vía aérea. • Neumomediastino. • Neumotórax. • Infección.

25. TORACOSTOMIA CERRADA

27. DEFINICIÓN • La toracostomía se refiere al ingreso a la cavidad pleural a través de un espacio interscostal (toracostomía cerrada) o mediante la resección de un segmento de costilla (toracostomía abierta). • La toracostomía cerradao toracostomía de tubo se refiere a la inserción percutánea de un tubo, y generalmente se la conoce como la "inserción o colocación de un tubo de tórax".

28. La colocación de un tubo de tórax por toracostomía cerrada es un procedimiento delicado y potencialmente peligroso, por lo cual sólo debe ser ejecutado por personal profesional debidamente capacitado y con experiencia.

29. INDICACIONES a. Neumotórax traumático y ciertos casos de neumotórax espontáneos. b. Hemotórax de consideración. c. Lesiones penetrantes toracoabdominales. d. Como procedimiento profiláctico en casos seleccionados de fracturas costales mayores o de heridas penetrantes sin evidencia clínica de neumotórax en quienes se proponga iniciar una operación por otras razones o respiración mecánica con un ventilador. e. Para drenaje de hidrotórax maligno y/o instilación de agentes quimioterapéuticos (pleurodesis). f. Piotórax.

30. Colocacion del tubo • A nivel de la línea axilar anterior o de la línea axilar media, a través del 4º espacio intercostal cuando se trata de neumotórax. • A nivel de la línea axilar posterior, y a través del 5º o 6º espacio intercostal cuando se trata de un hemotórax. • No deben insertarse tubos sobre la pared posterior del tórax, que resultarían en incomodidad y obstrucción del sistema de succión cuando el paciente adopta la posición de decúbito dorsal. Tal ubicación, sin embargo, puede ser necesaria en casos de colecciones loculadas.

31. El procedimiento • se realiza bajo estrictas condiciones de asepsia con buena iluminación y con el equipo adecuado, mediante la secuencia siguiente: • Infiltración local, igual que para una toracentesis, pero utilizando una dosis mayor del agente anestésico (5 ml de lidocaína al 1%). • Incisión de 2 cm de longitud ligeramente por debajo del nivel escogido para que el tubo quede en una posición levemente oblicua a través de la pared del tórax y con ello evitar escapes alrededor del tubo. • Punción con aguja calibre 21 y succión con una jeringa de 10 ml para ubicar la costilla inferior y su borde superior, así como la profundidad de la cavidad pleural. Logrado el ingreso a la cavidad pleural, se marca el nivel de profundidad sobre la aguja exploradora.

32. Se escoge el calibre del tubo y se determina la longitud del segmento que debe ser introducido a la cavidad torácica, marcando tal nivel con una ligadura de seda o con una pinza hemostásica colocada sobre el tubo. Generalmente se introduce el tubo por una longitud de unos 15 cm. • Utilizando una pinza hemostásica se abre y se diseca el espacio subcutáneo; se explora la región con el dedo para ubicar el borde superior de la costilla que marca el límite inferior del espacio intercostal. Disecando con una pinza hemostásica de tamaño adecuado para el calibre del tubo escogido (Kelly, Rochester, o similar), y con disección digital, siempre cargándose sobre el borde superior de la costilla que marca el límite inferior del espacio, a fin de evitar el paquete vasculonervioso que corre bajo el borde inferior de la costilla superior, se penetra el espacio intercostal y con el dedo se explora la cavidad pleural para comprobar que no existan adherencias del pulmón a la pared torácica. • La penetración del espacio intercostal puede también ser efectuada por medio de un trócar de calibre suficiente para dar cabida, una vez en la cavidad pleural, al tubo escogido. La técnica digital es más segura en cuanto a evitar una lesión del pulmón. • Se introduce el tubo 32F para drenar líquido y de calibre menor para drenaje de aire) por medio de una pinza hemostásica (Kelly o Rochester, según su tamaño) o a través del trócar, dirigiéndolo en sentido cefálico con una angulación oblicua de unos 35°, y se avanza dentro de la cavidad torácica hasta la longitud previamente determinada.

33. Se cierra la incisión alrededor del tubo, utilizando suturas a los lados del tubo, o una sutura de tipo "colchonero". Se asegura el tubo a la pared del tórax mediante suturas, de suficiente profundidad, de material no absorbible (seda o nylon, calibre 0 a 2-0) y se coloca una gasa impregnada en vaselina para sellar cualquier escape, se aplica una venda estéril y se cubre herméticamente con esparadrapo de tela. Se asegura también el tubo a la pared torácica por medio de esparadrapo ancho de tela, para garantizar que el tubo no se salga accidentalmente. • Se conecta el tubo a succión torácica continua utilizando la unidad de plástico de succión torácica (Pleuravac, Pleura-Guard, etc.) o el sistema de tres botellas, según el protocolo correspondiente. Los succionadores Gomko son utilizados sólo temporalmente y durante el transporte del paciente. La succión torácica usual es mantenida a un nivel de 15-20 cm de agua.

34. complicaciones • Laceración o punción de órganos torácico o abdominales. • Introducción de una infección pleural. • Daño a la arteria, nervio y vena intercostal. • Posición incorrecta del tubo, extra o intratorácica. • Neumotorax persistente.

35. Enfisema subcutáneo generalmente en el sitio del tubo. • Recurrencia de neumotorax después de retirar el tubo. • Obstrucción bronquial. • Reacción alérgica o anafiláctica a la preparación quirúrgica o al anestésico.

36. SINEQUIOTOMIA

37. INTRODUCCIÓN • Es una técnica la cual tiene las siguientes características: • No mutilante • Indolora • Fácil • De bajo costo • No solo evita la mutilación, sino que se consigue instaurar la higiene temprana. • También evita la fimosis balanopatitis, el quiste esmegmatico, la parafimosis.

38. Pomada anestésica, antinflamatoria, antiséptica y semitransparente, • Xilocaína en aerosol; • Juguetes. • Pinza de sinequiotomía • Guantes de látex • Abatelenguas pediátrico • Gasas • Algodon humedecido

39. TECNICA 1- Primera etapa: • Sujeción firme del cuerpo fálico e introducción de la pinza de sinequiotomía (Straffon) para iniciar la dilatación en todos los sentidos. • La pinza se toma como bolígrafo para desprender completamente las adherencias prepuciales , si las hubiera. • El prepucio se retrae con firmeza y se trazan las líneas de incisión, dorsal y longitudinal, que quedan alejadas del surco balanoprepucial.

40. 2- Segunda etapa: • Se efectúa la incisión, que incluirá todos los planos hasta el tejido celular, que está muy vascularizado, y se comprueba el fácil deslizamiento del manguito prepucial. • Con finos ganchos se estira transversalmente la herida. • El resultado final muestra la sutura transversal con puntos separados de material absorbible

41. 3-Tercera etapa: a) Trazo de las incisiones laterales b) Sitio de los cortes laterales c) Sutura transversal bilateral que muestra la expansión prepucial

42. MUCHAS GRACIAS...!