DÜNYADA VE TÜRKİYE’DE İNFEKSİYON HASTALIKLARI KONSÜLTASYONLARININ YERİ

1. DÜNYADA VE TÜRKİYE’DE İNFEKSİYON HASTALIKLARI KONSÜLTASYONLARININ YERİ Doç.Dr. Bülent Ahmet BEŞİRBELLİOĞLU GATA İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD ANKARA

2. Son 20 yılda infeksiyon hastalıkları(İH)uzmanlarının rolü ve iş yükü önemli ölçüde değişmiştir.

3. 1 • hastaların yaş ortalaması • daha invazif cerrahi teknikler • yoğun bakım imkanları • immün yetmezliği olan hastalar

4. 1 • hastaların yaş ortalaması • daha invazif cerrahi teknikler • yoğun bakım imkanları • immün yetmezliği olan hastalar Daha invazif ve çeşitli infeksiyonlar daha sık görülmeye başlamıştır.

5. 2 Son 20-30 yılda, yeni ve geniş spektrumlu antimikrobiyallerin üretiminde artış

6. 2 Son 20-30 yılda, yeni ve geniş spektrumlu antimikrobiyallerin üretiminde artış Uygunsuz antibiyotik kullanımında artış

7. 2 Son 20-30 yılda, yeni ve geniş spektrumlu antimikrobiyallerin üretiminde artış Uygunsuz antibiyotik kullanımında artış Hastane ortamlarında dirençli infeksiyon etkenlerinin sıklığında ve tedavi maliyetlerinde çok önemli artışlar

8. 2 Antimikrobiyallerinve direnç gelişiminin kontrolü için pek çok hastane yönetimi İH uzmanlarına ihtiyaç duymaktadırlar. 1 İnvazif infeksiyonların tanısının konması, tedavilerinin düzenlenmesi ve takip edilmeleri İHuzmanlarına önemli bir iş yükü doğurmuştur.

9. Tüm bu yükümlülüklerin yerine getirilmesindeki temel faaliyet ise; “İnfeksiyon Hastalıkları Konsültasyonu” dur.

10. İH pratiğinde üç türlü konsültasyon uygulanmaktadır: • Resmi (yazılı, formal), • Resmi olmayan (sözlü, informal, curbside), • İstenmeden yapılan konsültasyonlar.

11. Sözlü kons.lar büyük oranda telefon ile, bazen de yüz yüze görüşülerek alınmaktadır. Medikolegal yönü tartışmalı olmasına rağmen daha az vakit ve efor gerektirdiğinden yaygın kullanılmaktadır. Genellikle profilaksi amaçlı yapılmakta olup, ciddi infeksiyonlarda kullanılmamaktadır. • Sözlü konsültasyon istenmesini etkileyen bazı faktörler: • Konsültasyon isteyecek hekimin uzmanlık alanı • Konsültan hekimin ulaşılabilirliği ve uyumu • Problemin karmaşıklığı ve ciddiyeti • Konsültasyon isteyecek hekimin konsültan hekime karşı tutum ve düşünceleri • J Infect Dis 1984; 150:797-802

12. İstenmeden yapılan konsültasyonlar; • dikkat çekici laboratuar bulguları sonucunda • kontrollü antibiyotik kullanılması gereken durumlarda • Hİ kontrol uygulamaları esnasında

13. DÜNYADA

14. Kanada’da 186 İH uzmanının vermiş olduğu kons.lar analiz edilmiş ve 1970’lerin sonu-1980’lerin başındaki benzer çalışmalarla karşılaştırılmış; Yatan hst.larda; sepsis ve endokardit sıklığında hafif, parazitik inf sıklığında ise belirgin artış saptanmış (HIV nedeniyle).Etkenlerde ise, fungal infeksiyonlarda dikkat çekici bir artış saptanmış(yaşlı, immünsüprese hastalara ve geniş spektrumlu antibiyotikler nedeniyle). Ayaktan hst.larda; viral infeksiyonlarda belirgin artış saptanmış (HIV ve HIV nedeniyle o.çıkan inf.lar). Schlech WF. Clin Infect Dis 1995;20:291-5

15. 14005 yatan hasta İH konsültasyonu değerlendirilmiştir. • %58’i tedavi, • %13’ü tanı, • %24’ü tanı ve tedavi, • %4’ü profilaksi için istenmiş. • %46’sında tedavidedeğişiklik, • %20’sinde tanıya yönelik test, • %3’ünde profilaksi önerisi, • %1’inde cerrahi girişim, • %29’unda ise hiçbir müdahale yapılmamış. Clin Infect Dis 2001; 33:1661-7

16. Bölümlerin konsültasyon isteme oranları (ortopedi hariç) genellikle hasta başına yapılan antibiyotik masrafı ile paralel bulunmuş. • Beş yıl içerisinde hasta başına antibiyotikgideri 44 dolardan kademeli olarak 30 dolara gerilemiş(çağımızda sağlık harcamalarının sürekli arttığı göz önüne alındığında büyük bir başarı olduğu değerlendirilmektedir). Clin Infect Dis 2001; 33:1661-7

17. İlk yıl yoğun bakım ekibinde İHU yokmuş ve gerek görüldükçe kons isteniyormuş. • İkinci yıl ekipte İHU varmış. • İnfeksiyon tanıları%49 artmış (istanlamlı), • Profilaktik ab kullanım günü %45 azalmış (ist anlamlı), • Mantar ve dirençli pseudomonas infeksiyonları azalmış, • Antibiyotik maliyeti azalmış; kons ve kültür maliyeti artmış, Clin Infect Dis 2001; 33:1981-9

18. Konsültasyonlar önemli oranda tedavi amaçlı istenmiş (konsültasyon istendiğinde %40 hastanın mikrobiyolojik tanısı mevcutmuş ve tüm hastaların üçte ikisinin tedavisinde değişiklikler yapılmış). • İH uzmanlık eğitim programlarının; diğer uzmanlık alanlarının pratiğinde rastlanan tüm infeksiyonlara ve hastane infeksiyonlarına yaklaşımları da içermesi gerektiği vurgulanmakta. • Konsültasyonların %10’unun infeksiyon dışı hastalıklar nedeniyle alındığı belirtilerek İH uzmanlarının kapsamlı bir genel dahiliye bilgisine sahip olmalarının önemi vurgulanmakta. Clin Infect Dis 1995; 20:291-3

19. Pek çok servis İH servisleri ile yoğun iş birliği içerisinde çalışmaktadır. Yatan hastalara Yoğ. Bk. hastalarına %0.9-6; %40’a varan oranlarda İH konsültasyonu istenmektedir. J Hosp Infect 1998; 40:39-46 Clin Infect Dis 1997; 24:468-70. Clin Perform Qual Healt Care 1997; 5:180-8 Clin Infect Dis 1998; 27:478-86 J Clin Microbiol 1994; 32:1757-62 J Infect 1997; 35:283-8 J Antimicrob Chemother 1996; 38:309-14 Clin Infect Dis 1999; 29:60-6 QJM 1996; 89:789-97

20. İH konsültasyonları sayesinde antibiyotik giderleri ve direnç gelişim hızları azalmakta; hastane infeksiyonları veya travma sonrası infeksiyonlarda (özellikle kan dolaşımı infeksiyonlarında) morbidite ve mortalite daha düşük seyretmektedir. J Hosp Infect 1998; 40:39-46 Clin Infect Dis 1997; 24:468-70. Clin Perform Qual Healt Care 1997; 5:180-8 Clin Infect Dis 1998; 27:478-86 J Clin Microbiol 1994; 32:1757-62 J Infect 1997; 35:283-8 J Antimicrob Chemother 1996; 38:309-14 Clin Infect Dis 1999; 29:60-6 QJM 1996; 89:789-97

21. TÜRKİYE’DE

22. 2479 (529 resmi, 1950 sözlü) konsültasyon incelenmiş ve konsültasyon sırasında şu sorunlar saptanmıştır: • Klinik mikrobiyoloji sonuçlarının göz ardı edilmesi, • Antibiyotik başlandıktan sonra konsültasyon istenmesi, • Hangi ab kaç gün kullanılacağını sormak için kons istenmesi, • Düşük oranda kons istenmesi nedeniyle, konsültanların bazı infeksiyonlarda deneyimsiz kalmaları, • Kons istendiğinde rutin bazı testlerin yapılmamış olması, • Kons sonucu istenen incelemelerin geciktirilmesi, • Kons isteyen hekim ile yüz yüze konuşamama, • Mesai saatleri yerine, kons’u nöbet saatine bırakma, • Kons’da önerilen incelemeler yapılmadan ve tanı kesinleşmeden önce (özellikle dahili kliniklerde) antibiyotik başlanması, • İlk kons’da tetkik+antibiyotik önerilmişse, sadece antibiyotiğin başlanması • Gerektiği halde rekonsültasyon istenmemesi, • Kontrol kültürlerinin yapılmaması, • Önerilen antibiyoterapide değişiklik yapılması. Özsüt H ve ark. Klimik Derg 1994; 7(2):101-2

23. Sürekli ve düzenli günlük İH konsültasyonu ve alternatif antibiyotik uygulamaları ile; yoğun bakımlarda sıklıkla infeksiyonlara yol açan patojenlerin antibiyotik duyarlılıklarında artış sağlanmış. Akalın H, et al. Intensive Care Med 1999; 25:1010-2

24. Beş üniversite hastanesinde yapılmış olan 362 sözlü konsültasyon değerlendirilmiş. • %78.7’si mesai saatlerinde istenmiş, • %55’i telefon ile istenmiş, • Her kons için ortalama 10.6 dk. harcanmış, • Kons isteme nedenlerinden en sık dört tanesi: • - Uygun tedavi seçimi (%41.4) • - Uygun profilaksi seçimi (%19.3) • - Lab sonuçlarının yorumlanması (%10.2) • - Antibiyotikler hakkında bilgi (10.2) Leblebicioğlu H, et al. Clin Microbiol Infect 2003; 9:724-6

25. 25-26 Şubat 1999’da yapılmış olan “İnf. Hst. ve Kl. Mik. Uzm. Dalı’nın etkinlik sınırları ne olmalıdır” çalışma toplantısı çalışma grupları raporları “03 sayılı KLİMİK BÜLTENİ”nde yayınlanmış olup raporlardan birisi; “İnfeksiyon Konsültasyonları: Özellikleri, Sorunlar, Deneyimler” başlığını taşımaktadır.

26. Konsültasyon istenmemesi, • Konsültasyonun geç istenmesi veya ampirik antibiyotik başlanması ve cevap alınamadığında konsültasyon istenmesi, • İstem kağıdının eksik doldurulması, • İstenen tetkikler nedeniyle kons’un zaman kaybı ol. görülmesi, • Konsültasyona gönderilecek personel sıkıntısı, • “Kültürlerde bir şey üretemiyorsunuz!” suçlamaları, • Konsültasyon isteyen hekimle hasta başında görüşememe, • Antibiyotiklerin ateş düşürücü olarak kullanılmaları, • Antibiyotik başlandıktan çok kısa bir süre sonra ateşin düşmesinin beklenmesi, • Bir önceki kons’da istenmiş olan tetkiklerin yapılmaması veya takip edilmemesi, • Telefonla veya ayak üstü antibiyotik sorulması, • Önerilen antibiyotiklerin uygulanmaması.

27. SONUÇ • İH konsültasyonları giderek önem kazanacaktır ve çoğu hastadan kons istenmesi kaçınılmaz olacaktır. İH hastalıkları uzmanları buna hazırlıklı olmalıdırlar. • Uygun antibiyotik kullanımını sağlama çabaları Türkiye’de İH konsültasyonlarının olgunlaşmasına katkıda bulunacaktır.