SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİ

1. SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİ Prof.Dr.Sevgi BARTU SARYAL AÜTF Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

2. AÜTF GÖĞÜS HASTALIKLARI ANABİLİM DALI SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİ LABORATUVARI SPİROMETRİ EGZERSİZ TESTLERİ DİFFÜZYON KAPASİTESİ PLETİSMOGRAFİKAS GÜCÜSOLUNUM KONTROLU ARTER KAN GAZLARIPULMONER HEMODİNAMİ

3. SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİPLAN • SFT endikasyonları • SFT laboratuvarı ve spirometreler • Sık uygulanan SFT yöntemleri ve parametrelerin tanımı • Solunum fonksiyon testlerinin olgular eşliğinde yorumlanması

4. SFT ENDİKASYONLARI ATS Statement 1995 TANI a)Semptom (dispne, öksürük, balgam, göğüs ağrısı), bulgu (solunum seslerinde azalma, hava hapsi, uzamış ekspirasyon, siyanoz, göğüs deformitesi, raller) ve laboratuvar sonuçlarının (hipoksemi, hiperkapni, polisitemi, radyoloji) değerlendirilmesi b)Hastalığın akciğer fonksiyonları üzerine etkisinin araştırılması c)Akciğer hastalığı gelişme olasılığı olan bireylerin taranması (sigara içenler, mesleki ekspozisyon) d)Preoperatif riskin saptanması e)Prognozun belirlenmesi f)Zorlayıcı egzersiz programlarından önce genel sağlık durumunun belirlenmesi

5. SFT ENDİKASYONLARI MONİTORİZASYON a)Tedavi yaklaşımlarının belirlenmesi Bronkodilatör tedavi, steroid tedavisi, konjestif kalp yetmezliği tedavisi) b) Hastalığın gidişinin belirlenmesi Pulmoner hastalıklar (Obstrüktif havayolları hastalığı, interstisyel akciğer hastalıkları, kardiak hastalıklar, konjestif kalp yetmezliği, nöromüsküler hastalıklar) c)Mesleki ekspozisyonun monitorizasyonu d)Pulmoner toksisitesi olan ilaçların yan etkilerinin takibi

6. SFT ENDİKASYONLARI İŞ GÖREMEZLİK DERECESİNİN SAPTANMASI a) Rehabilitasyon amacıyla hasta değerlendirilmesi b) Sigortalama yönünden risklerin belirlenmesi c) Tazminat için değerlendirme TOPLUM SAĞLIĞI a) Epidemiyolojik çalışmalar: b) Farklı çevrelerde yaşayan toplumların sağlık durumlarının karşılaştırılması c) Mesleki veya çevresel etkenlerle ortaya çıkan sübjektif yakınmaların değerlendirilmesi REFERANS DENKLEMLERİNİN OLUŞTURULMASI

7. SFT LABORATUVARI EKİPMANI (ATS) MEDİKAL DİREKTÖR Pulmoner fizyoloji deneyimi, SFT ekipmanı hakkında geniş bilgi, test sonuçlarını yorumlama deneyimi. TEKNİK DİREKTÖR Yüksek okul (biyoloji, matematik). 3-4 yıl SFT lab. deneyimi (test uygulaması ve sorun giderme), en az 2 yıl süpervizörlük SÜPERVİZÖR Yüksek okul (biyoloji, matematik), 2-3 yıllık lab. deneyimi SFT TEKNİSYENLERİ En az lise, tercihen yüksek okul (biyoloji, matematik) Spirometre için en az 6 ay, DLCO ve egzersiz için 1 yıl, sorun giderme için 1-2 yıl deneyim.

8. SPİROMETRİNİN TARİHÇESİ • 1846: Hutchinson sulu spirometreyi tanımlamış, 2000 kişide VC ölçmüştür. • 1933: Hermannsen MVV’yi tanımlamış, normal predikt değerleri 1948’de belirlenmiştir. • 1947: Tiffeneau ve Pinelli zorlu ekspiratuar vital kapasite manevrasını geliştirmiştir. • 1955: Leuallen ve Fowler FEF25-75’i tanımlamıştır. • 1979: ATS ilk SFT standardizasyonunu yayınlamıştır.

9. VOLÜM SPİROMETRELERİ SULU SPİROMETRE KURU PİSTONLU SPİROMETRE KÖRÜKLÜ SPİROMETRE

10. AKIM SPİROMETRELERİ BASINÇ-DİFERANSİYEL PNÖMOTAKOGRAFI AKIM = BASINÇ REZİSTANS TERMİSTOR VORTEKS TÜRBİN

11. KALİBRASYON • Volüm spirometreleri 3lt’lik kalibrasyon şırıngaları ile her gün kalibre edilmelidir. • Kabul edilebilir sınır ± %3 olmalıdır. • Akım spirometreleri menüdeki kalibrasyon seçeneği ile kalibre edilir. % Hata = Beklenen volüm – Ölçülen volüm x 100 Beklenen volüm

12. Yaş, boy ve ağırlık kaydedilmeli Test öncesi:24 saat sigara içilmemeli, 4 saat süreyle alkol alınmamalı, 30 dak.önce ağır egzersiz yapmamalı, dar giysi giymemeli, 2 saat önce ağır yemek yememeli, 4 saat önce kısa etkili bronkodilatör almamalı Test sırasında: 5-10 dak. dinlendirilmeli, testler anlatılmalı, zorlu ekspirasyon manevraları sırasında oturtulmalı Karşılaştırma amacıyla aynı cihaz kullanılmalı Oda ısısı ve basınç kaydedilerek BTPS düzeltmesi yapılmalı Testlerin sırası: Dinamik çalışma, statik AC volümleri, gaz transferi, bronkodilatör çalışması. TESTE HAZIRLIK

13. KONTRENDİKASYONLAR: • Myokard infarktüsü sonrasındaki bir ayda test yapılmamalıdır. Herhangi bir nedenle göğüs veya karın ağrısı olanlarda, ağızlık ile artan oral veya yüze ait ağrısı olanlarda, stres inkontinensi olanlarda, demans veya konfüzyonda testler başarılı yapılamaz.

14. SPİROMETRİ • Bir bireyin inhale ya da ekshale ettiği hava volümünün zamanın bir fonksiyonu olarak değerlendirildiği fizyolojik bir testtir. (ATS /ERS standardizasyon raporu 2005) • Spirometrik testlerde ölçülen primer sinyal volüm (hacim) veya akım olabilir. • VOLÜM: Bir hava boşluğundaki hava hacmi. • KAPASİTE: İki veya daha fazla volüm.

15. DİNAMİK SPİROMETRİ • Solunum fonksiyon testlerinin ilk basamağıdır • Ventilatuar kapasitenin değerlendirilmesinde kullanılır • Ventilatuar kapasitede bozulmanın en önemli sebebi havayolları obstrüksiyonudur. • Zorlu inspirasyon ve ekspirasyon sırasında değerlendirilir  Ölçülen volüm zaman ile ilişkilendirilir VOLÜM-ZAMAN AKIM -VOLÜM

16. ZORLU VİTAL KAPASİTEMANEVRASI • ZORLU VİTAL KAPASİTE (FVC): Derin inspirasyon-dan sonra zorlu, hızlı ve derin ekspirasyonla atılan maksimum hava volümüdür. Normal: FVC = VC • Havayolları obstrüksiyonu: FVC < VC • FVC’de azalma amfizemde parenkimal doku kaybı; kronik bronşit, astım, bronşektazi ve kistik fibroziste mukus tıkaçları ve bronş konstriksiyonuna bağlıdır.

17. FEV1: • Zorlu ekspirasyonun 1. saniyesinde atılan volüm • Normalde volümlerin % 80’i ilk saniyede atılır. • Büyük havayollarını yansıtır. • Havayolları obstrüksiyo-nunda belirgin azalır. • Kooperasyon ve efora bağımlıdır. • Değişkenliği 60-270 ml (ort.183 ml) dir. FEV1/FVC: • Genç erişkinde % 75’in üzerindedir, yaşla azalır. • Obstrüktif ve restriktif patolojilerin ayırımında kullanılır. • Havayolları obstrüksiyonu < % 70. Hafif-orta dereceli obstrüksiyonun değerlendirilmesinde yararlıdır. • Restriktif patolojilerde oran korunur.

18. Maksimal Ekspirasyon Ortası Akım Hızı (MMFR, FEF25-75%):Zorlu ekspirasyon sırasında volümlerin % 25-75’inin atıldığı perioddaki ortalama akım hızıdır. • Orta ve küçük havayollarından gelen akımı yansıtır. • Obstrüktif hastalıkların erken döneminde azalır. • FVC ölçümünün doğruluğu ve efora bağımlıdır.

19. REVERSİBİLİTE TESTİ • Üç kabul edilebilir FEV1, FVC, PEF ölçülmelidir • Spacer ile 30 sn aralıklarla toplam 400g( 4x100 g) salbutamol veya 160 g (4 x 40 g) ipratropium bromür verilmelidir. • Kısa etkili beta 2 agonist için 10-15 dakika sonra , antikolinerjik için 30 dakika sonra üç kabul edilebilir test uygulanmalıdır. • > %12 ve 200ml  Pozitif yanıt

20. AKIM-VOLÜM EĞRİSİ • Tepe Akım Hızı (PEFR): • Derin inspirasyondan sonra zorlu ekspirasyon sırasında elde edilen maksimal akım hızıdır. • Sağlıklı kişide santral havayollarının çapı ve ekspiratuar kasların gücünü yansıtır. Vmax%v, MEF%v , FEF%v: TLC düzeyin-den zorlu ekspirasyon yapılırken belirli volümlerde elde edilen akım hızlarıdır.

21. ZORLU EKSPİRASYON Büyük havayollarında akım efora bağımlıdır. FVC’nin % 75’inden sonrası ise efordan bağımsızdır. Akım akciğerlerin elastik recoili ve küçük havayollarının direncine bağlıdır. Bu segmentte akım volümle doğru orantılı olarak azalır, eğri lineerdir. • Küçük havayolları obstrüksiyonunda eğri kürvilineerdir. FEF50, FEF75 FEF25-75 ile orantılı olarak azalır. • Büyük havayolları obstrüksiyonunda ekspiratuar, inspiratuar veya her iki bölümde azalma olur.

22. ZORLU İNSPİRASYON ZORLU İNSPİRATUAR VİTAL KAPASİTE (FIVC): Derin ekspirasyondan sonra zorlu inspirasyonla alınan maksimum hava volümü. FIV1: Zorlu inspirasyonda 1.sn’de alınan hava volümü PIF: Zorlu inspirasyonda elde edilen maksimal akım. FIF50: % 50 volüm inhale edildiğinde gözlenen maksimum inspiratuar akım

23. MAKSİMUM İSTEMLİ VENTİLASYON (MVV) • Amplitüdü ve frekansı yüksek solunumla bir dakikada atılan volüm (Sürekli , düzenli ve ritmik efor, en az 12 sn) • Solunum kasları, akciğer-toraks sisteminin kompliansı, solunum kontrolu, havayolu ve doku rezistansından etkilenir. • Orta-ileri havayolu obstrüksiyonunda, solunum kas disfonksiyonunda azalır. • Restriktif hastalıklarda azalır veya normaldir.

24. STATİKAKCİĞER VOLÜMLERİ Akciğerler ve intratorasik havayollarındabulunan hava volümü; • Akciğer parankimi ve çevreleyen organ ve dokular, • Yüzey gerilimi, • Solunum kaslarının oluşturduğu güç, • Akciğer refleksleri, • Havayollarına ait özellikler ; tarafından belirlenmektedir.

25. N2 WASHOUT He DİLÜSYON VOLÜMLERİN ÖLÇÜMÜ VÜCUT PLETİSMOGRAFI

26. İnspiratuar Kapasite(IC): Normal ekspirasyondan sonra derin inspirasyonla alınan maksimum volüm (%75 VC) Vital kapasite (VC):Derin bir inspirasyondan sonra derin ekspirasyonla atılan hava volümü, (ml veya lt) IRV İnspiratuar Rezerv Volüm (IRV):Normal inspirasyondan sonra derin inspirasyonla alınan hava volümü IC VC VT Ekspiratuar Rezerv Volüm (ERV): Normal ekspirasyon-dan sonra derin eks-pirasyonla atılan hava volümü (%25VC) Tidal volüm (VT): Her normal solukla alınan verilen hava volümü ERV

27. Total akciğer kapasitesi (TLC):Derin inspirasyonda akciğerlerde bulunan hava volümü (TLC=FRC+IC) TLC Fonksiyonel rezidüel kapasite (FRC): Normal ekspirasyon bitiminde akciğerlerde kalan hava volümü Rezidüel volüm (RV):Derin ekspirasyondan sonra akciğerlerde kalan hava volümü (RV=FRC-ERV) FRC RV

28. CO DİFFÜZYON TESTİ (DLCO) • DLCO (ml/mmHg/dk) : CO gazının belirli bir basınç farkı altında bir ünite zamanda alveolokapiller membrandan geçişini yansıtır. • DLCO/VA (1/ ml/mmHg/dk ): Total diffüzyonun alveoler volüme oranıdır. TARİHÇE: • 1914: Marie Krogh ilk kez akciğerlerden gazların diffüzyonunu ölçmüştür. • 1957: Modern anlamda diffüzyon testi (tek soluk) Ogilvie tarafından geliştirilmiştir.

29. GAZ FAZI SIVI FAZI ERİTROSİT EPİTEL ENDOTEL ELF MOLEKÜLER DİFFÜZYON GAZ  P 1/Dm 1/θVc 1 = 1 + 1 DLCO Dm θVc

30. DLCO BİLEŞENLERİ Membran Diffüzyon Kapasitesi (Dm) Ekstrasellüler sıvı tabaka Alveol epiteli Bazal membranlar İnterstisyum Kapiller endoteli Plasma tabakası CO alım hızı () ve pulmoner kapiller volüm (Vc) Eritrosit membranından diffüzyon Eritrosit içinde diffüzyon ve CO veya O2’in Hb ile simultane kimyasal reaksiyonu Pulmoner kapiller kan volümü

31. Fick Prensibi: Bir gazın diffüzyonugazın solübilitesi ve membranın yüzey ölçümü ile doğru, membranın kalınlığı ile ters orantılıdır. Diffüzyon için membranın iki tarafında basınç farkı olmalıdır. KALINLIK YÜZEY ALANI GAZ DİFFÜZYONU (ml/dk) SOLÜBİLİTE  P

32. DLCO’da ARTMA (ATS/ERS 2006) Vc artışı • Polisitemi • Sol-sağ intrakardiak şant • Alveoler hemoraji (alveolde Hb ) • Astım (intratorasik basınç ) • Egzersiz • Gebelik • Yatar pozisyon

33. DLCO’da AZALMA OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIKLARI • Amfizem • Kistik fibrozis PARENKİMAL AKCİĞER HASTALIKLARI: • İnterstisyel akciğer hastalıkları: fibrojenik tozlar (asbestozis), biyolojik tozlar ( allerjik alveolit), ilaç reaksiyonları (amiodarone, bleomisin) • İdiopatik akciğer fibrozisi • Sarkoidozis

34. DLCO’da AZALMA KARDİOVASKÜLER HASTALIKLAR • Akut myokard infarktüsü • Mitral stenoz • Primer pulmoner hipertansiyon • Pulmoner ödem • Akut ve tekrarlayan tromboembolizm • Yağ embolisi DİĞER NEDENLER • Kronik böbrek yetmezliği • Kronik hemodiyaliz • Marijuana, kokain kullanımı • Akut ve kronik ethanol alımı • Bronşiolitis obliterans organize pnömoni (BOOP)

35. DLCO’nun SINIFLANDIRILMASI % predikt NORMAL: 81-140 HAFİF AZALMA: 61-80 ORTA AZALMA: 41-60 İLERİ AZALMA: 40

36. SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİNİN YORUMLANMASI • Test kalitesinin değerlendirilmesi • Normal referans değerlerinin hesaplanması • Test sonuçları ile sağlıklı popülasyona ait referans değerlerinin karşılaştırılması • Ventilatuar defektin tipinin belirlenmesi (obstrüktif, restriktif, mikst)

37. SPİROMETRİ KABUL EDİLEBİLİRLİK KRİTERLERİATS/ERS Statement 2005 Spirogramda artefakt bulunmamalı: öksürmemeli, ekshalasyonun 1.sn’de glottis kapatılmamalı, test erken bitirilmemeli, efor değişkenlik göstermemeli, ağızlıktan kaçak olmamalı, ağızlık açıklığı kapatılmamalı Test başlangıcı iyi olmalı: Ekstrapolasyon volümü FVC’nin % 5’i veya 0.15 lt’den az olmalıdır, zirve akıma ulaşma süresi 120 msn’den kısa olmalıdır. Yeterli ekshalasyon yapılmalı: Ekshalasyon süresi 6 sn olmalı ve/veya volüm-zaman eğrisinde bir plato çizdirilmelidir VEYA;Ekshalasyonun bitiminde en az 1 sn volümde değişme olmamalı VEYA;Yaşlı ve obstrüksiyonu olanlarda süre uzatılabilir (15 sn).

38. Test başlangıcı hızlı olmalıdır Ekstrapolasyon volümü

39. KABUL EDİLEBİLİR SPİROGRAM AKIM-VOLÜM VOLÜM-ZAMAN

40. İLK SANİYEDE ÖKSÜRME AKIM-VOLÜM VOLÜM-ZAMAN

41. GLOTTİSİN KAPANMASI AKIM-VOLÜM VOLÜM-ZAMAN

42. DEĞİŞKEN EFOR EKSPİRASYONUN ERKEN SONLANMASI AKIM-VOLÜM VOLÜM-ZAMAN

43. HAVA KAÇAĞI AKIM-VOLÜM VOLÜM-ZAMAN

44. SPİROMETRİ TEKRARLANABİLİRLİK KRİTERLERİATS Statement 1995 Üç kabul edilebilir spirogramda: • En yüksek iki FVC arasındaki fark < 0.2 lt En yüksek iki FEV1< 0.2 lt olmalıTest sonlandırılır Bu kriterlerin yokluğunda; • Yeni spirogramlarda uygunluk saptanana VEYA; toplam 8 test yapılana • VEYA; kişi testleri sürdüremeyinceye kadar tekrarlanır. En iyi üç test kayda alınır.

45. TEKRARLANABİLİRLİK OLUMLU AKIM-VOLÜM VOLÜM-ZAMAN

46. TEKRARLANABİLİRLİK OLUMSUZ AKIM-VOLÜM VOLÜM-ZAMAN

47. FVC MANEVRASI YAPTIR Kabul edilebilir HAYIR EVET HAYIR Kabul edilebilir manevra  3 EVET HAYIR Tekrarlanabilir En iyi test eğrisinden(En yüksek FVC+FEV1) ile diğer parametreleri belirle En yüksek FVC ve FEV1’i sapta EVET KAYDET VE YORUMLA

48. PREDİKSİYON NOMOGRAM VE FORMÜLLERİ • Volümler boy ile doğru, yaş ile ters orantılıdır. • Kadın ve erkek için ayrı formüller vardır. • Etnik farklar vardır.

49. OBSTRÜKTİF VENTİLATUAR BOZUKLUK

50. OBSTRÜKSİYON ŞİDDETİNİN SINIFLANDIRILMASI FEV% predikt HAFİF > 70 ORTA 60-69 ORTA-İLERİ 50-59 İLERİ 35-49 ÇOK İLERİ < 35 ATS/ERS 2005