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ENTRAINEMENT ELECTRO-SYSTOLIQUE EN URGENCE

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ENTRAINEMENT ELECTRO-SYSTOLIQUE EN URGENCE. Agnès Vincent DESC Réanimation médicale 2ème année Lyon Décembre 2006. HISTORIQUE. Développement ultérieur des techniques : - approches endocavitaire, épicardique, oesophagienne

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Presentation Transcript
entrainement electro systolique en urgence

ENTRAINEMENT ELECTRO-SYSTOLIQUE EN URGENCE

Agnès Vincent

DESC Réanimation médicale 2ème année

Lyon Décembre 2006

historique
HISTORIQUE
  • Développement ultérieur des techniques :
  • - approches endocavitaire, épicardique, oesophagienne
  • - perfectionnement de la stimulation transcutanée
  • Principes :
  • - apporter un support électrique depuis un générateur externe grâce à des électrodes
  • - caractère temporaire de la suppléance ( étiologie + matériel)
methodes d ees en urgence
METHODES D’EES EN URGENCE
  • Endocavitaire
  • Trans-cutanée
  • Trans-oesophagienne
ees endocavitaire
EES ENDOCAVITAIRE
  • Mise en place par voie veineuse d’une sonde de stimulation dont l’extrémité est logée à la pointe du VD
  • Abord veineux central
  • Sous contrôle scopique ou ECG et RP post-pose
  • Réglages initiaux :
  • - modes : à la demande (si activité cardiaque spontanée )
  • asynchrone (absence de rythme ventriculaire propre)
  • - intensité : réglée arbitrairement à un valeur de 4 mA
  • - fréquence de stimulation : > à la fréquence propre du patient (si elle existe)
  • - sensibilité
  • CI : pathologie et prothèse tricuspidiennes
ees endocavitaire5
EES ENDOCAVITAIRE
  • artéfact de stimulation (spike)
  • suivi d’un complexe élargi avec un aspect de retard gauche
  • vérification de l’efficacité HMD
  • seuil de stimulation : plus faible intensité permettant l’E.E.S.
  • ➥ un valeur de stimulation égale au double de ce seuil permet un entraînement fiable
  • sonde avec ballon
  • ( Ferguson et Coll : Lancet 1997 ; 349:1883)
  • stimulation double chambre +++
indications
INDICATIONS
  • Deux grandes catégories d’indications :
  • - en urgence ( IDM aigu ++)
  • - prophylactique
  • Actuellement :
  • - pas de consensus clair concernant les indications de l’E.E.S.
  • - la plupart des recommandations proviennent d’avis d’experts :
messages
MESSAGES
  • Si nécessité ultérieur d’un entraînement permanent
  • - mise en place d’un EES temporaire endocavitaire si :
  • symptomatologie syncopale
  • instabilité HMD
  • tachyarythmie ventriculaire en réponse à la bradycardie
  • - si tolérance clinique satisfaisante :
  • transfert centre spécialisé
  • transport sécurisé par stimulation transcutanée
  • accélération du rythme cardiaque (isoprénaline)
  • thérapeutique conservatrice
  • traitement étiologique

LIMITER LES INDICATIONS D’ E.E.S. TEMPORAIRE ENDOCAVITAIRE SI NECESSITE ULTERIEUR D’ UN ENTRAINEMENT PERMANENT :

➥ protection des accès veineux

➥ limiter le risque d’infection du pacemaker permanent

( Aggawal et Coll Br Heart J 1995;73:571-5)

messages9
MESSAGES
  • Si indication de thrombolyse et bradycardie:
  • - thrombolyse : thérapeutique prioritaire
  • - traitements intraveineux : atropine,isoprénaline
  • - stimulation en transcutanée
  • - si échec: EES endo-cavitaire
  • par voie brachiale, fémorale ou jugulaire externe
complications
COMPLICATIONS
  • Lors de la mise en place :
  • - échec de l’abord veineux, embolie gazeuse, pneumothorax, hémothorax
  • - arythmie ventriculaire
  • - perforation septale ou tamponnade par perforation de l’OD ou du VD
  • cathétérisation du sinus coronaire
  • non positionnement de la sonde
  • Utilisation prolongée (plusieurs jours):
  • septiques (jusqu’ à 50% de septicémie après 48h)
  • ( Murphy et Coll :BMJ 1996;312:1134)
  • thrombo-emboliques (jusqu’à 20% dans les approches fémorales)
  • ( Pandian et Coll : Am Heart J 1980 ;100:847-51)
complications11
COMPLICATIONS
  • Dysfonctionnement de l’E.E.S. :
  • 20% de patients transférés en centre de cardiologie arrivent avec une sonde d’EES non fonctionnelle
  • ( Andrews et Coll: Br Heart J 1992;68-91)
  • - spikes non suivis de QRS
  • mauvais positionnement / déplacement de la sonde
  • intensité de stimulation trop basse
  • ↥ du seuil de stimulation du myocarde
  • - absence de spike
  • défaut de branchement de la SEES
  • panne du boitier
  • - stimulation non coordonnée à l’activité cardiaque du patient
  • absence de stimulation qui est inhibée
  • stimulation inappropriée
alternatives
ALTERNATIVES
  • EES transcutané :
  • - facilité d’utilisation et rapidité de mise en œuvre
  • - taux de succès : 78 – 94 %
  • ( Madsen et Coll : Am Heart J 1988; 116:7-10)
  • - nécessité de sédation parfois
  • - abord antéro-postérieur ou antéro-latéral
slide15

évaluation de l’efficacité de l’E.E.S. transcutané en préhospitalier

  • inclusion : adultes euthermiques, non traumatisés
  • bradycardie symptomatique ou arrêt cardiaque sur brady-asystolie
  • 34 articles identifiés
  • 7 sélectionnés
  • qualité méthodologique médiocre
slide16

En pré-hospitalier :

- Arrêt cardiaque sur brady-asystolie :

Pas de preuve pour appuyer son utilisation

- Bradycardie symptomatique :

Preuves non suffisantes pour déterminer son effficacité

alternatives17
ALTERNATIVES
  • Approche oesophagienne ou gastro-oesophagienne :
  • - mieux toléré chez le sujet conscient que l’E.E.S. TC
  • ( Mc Eneaney DJ et Coll : Am Heart J 1997;133:67-80)
  • - taux de succès proche de 90%
  • - stimulation ventriculaire : électrode flexible positionnée dans le fundus et entraînement à travers le diaphragme
  • - entraînement auriculaire : électrode à la moitié inférieure de l’œsophage pour capture de l’OG
  • ( Benson et Coll : Am J Cardiol 1984;53:63-7)
  • ( Santini et Coll : Pacing Clin Electrophysiol 1990;13:1298-323)
  • - indication : overdrive des troubles du rythme supra-ventriculaire
  • - CI : attention si troubles de l’hémostase ; varices oesophagiennes
en conclusion
EN CONCLUSION
  • 3 méthodes d’EES en situation d’urgence
  • Approche endocavitaire : à éviter si indication ultérieure d’ entraînement permanent
  • EES TC en préhospitalier : à réevaluer
  • Indications en urgence : IDM++,IMV
  • Complications principales : infectieuses , thrombo-emboliques et dysfonction d’EES
  • Opérateur entraîné