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Infections liées aux cathéters: Relation Thrombose et infection

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Infections liées aux cathéters: Relation Thrombose et infection. Jean-François TIMSIT Réanimation médicale et infectieuse Hôpital Bichat- Claude Bernard Paris. Incidence des EP dans les thromboses des Mb sup . 62 DVT secondaires/ 41 post KT EP: 17% (95% CI: 7-32%)

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infections li es aux cath ters relation thrombose et infection

Infections liées aux cathéters:Relation Thrombose et infection

Jean-François TIMSIT

Réanimation médicale et infectieuse

Hôpital Bichat- Claude Bernard

Paris

incidence des ep dans les thromboses des mb sup
Incidence des EP dans les thromboses des Mb sup
  • 62 DVT secondaires/ 41 post KT
  • EP: 17% (95% CI: 7-32%)

Kooij et al – Nether J Med 1997; 50:238

  • 86 DVT post KT
    • 13 EP (15%)(scintigraphie)
    • 2 DC directement lié à une EP

Monreal et al – Thromb Haemostasis – 1994; 72: 548

  • Revue de la littérature:
    • Taux d’EP
        • 7% (95%CI:4-9) (retrospective)
        • 17% (95% CI: 12-23%) (prospective) Kooij et al – Nether J Med 1997; 50:238
physiopathologie
Physiopathologie
  • 2 types de thrombus
    • Fibrin sleeve
    • Thrombus mural: Lésions et réparations endothéliales
r le du caillot de fibrine dans la physiopathologie de l infection
Rôle du caillot de fibrine dans la physiopathologie de l’infection
  • Caillots de thrombine autour du CVC riches en fibrine et fibronectine : Adhésion
  • Favorise l’adhérence des Staphylococcus et Candida spp

Coagulase/ S. aureus, C alb.

slide5

Rôle du sepsis dans la survenue de la thrombose

tPA

TF

TM

ATIII

PN

TF

TF

TF

TF

APC

TFPI

Thrombi

Fibrinolyse

Antifibrinolyse

Fibrine

PAI-1

XII

Cytokines

PGI2

Endothélium

Thrombine

Plaquettes

P-s

LPS

MF

***

Elastase

Cytokines

C5a

Xa

Coagulation

Anticoagulation

thrombophl bites andes am j med 1998 105 446
ThrombophlébitesAndes – Am J Med 1998; 105:446

Examen direct ponction veine axillaire thrombosée

thrombophl bites p riph riques tagalakis am j med 2002 113 146
Thrombophlébites périphériquesTagalakis Am J Med 2002; 113: 146

Facteurs de risque:

Liés au patients

capital veineux

Site de pose

Sexe

Maladies sous jacente

Maladie thrombogène

Autres

Expérience opérateur

Insertion aux urgences

Changement pansement/24h

Liés au KT:

Durée

Type de KT

Diamètre

Solution perfusée

Colonisation du KT

Colonisation 6 fois plus fréquente en cas de thrombophlébite (Maki)

50 % des septicémies sur KT périphériques sont associés à une thrombophlébite

Septicémies + dans 3,7% des cas si phlébites vs 0.2% sinon

mat riel
Matériel
  • Éviter les matériaux rigides thrombogènes
  • PVC<<Polyuréthane <= silicone
thrombose sur cvc et facteur v lieden fijnheer et al br j hematol 2002 118 267
Thrombose sur CVC et facteur V LiedenFijnheer et al – Br J hematol 2002; 118: 267
  • 277 allogreffes/ CVC sous clavier

Thrombose clinique avec confirmation echo

6

240

7

24

OR: 7.7 (3.3- 17.9)

etat d hypercoagulabilit et infection de kt musher et al jid 2002 186 769
Etat d’hypercoagulabilité et infection de KT Musher et al – JID 2002; 186: 769

75 patients avec un KT> 15 cfu/ml

130 controles

11 endocardites

Pas de différence:

Polymorphisme du facteur V lieden, du facteur II G20210A, du MTHFR C677T

Polymorphisme des glycoproteines de surface plaquettaires

beta3 integrin, GPIb KO

Variant Heterozygote C/T du GPIb Kozac (recepteur du Won Villebrandt)

plus fréquent si infection de KT

30/74 vs 37/128, p<0.05

piccs thromboses allen aw et al jvir 2000 11 1309
PICCs: thrombosesAllen AW et al JVIR 2000; 11:1309

Thrombose à J1

Thromboses post-PICCS

(céphalique, basilique)

slide13

Emplacement du cathéter et thromboses

Harker CP et al - RSNA 1998

slide14

PICCs et midline: Emplacement du cathéter et thromboses

Kearns PJ et al - JPEN 1996

Extremité periphérique vs extrémité centrale

PHASE I: Observationnelle (72 Pts)

Thrombose: 61% vs 16% p<0.05

PHASE II: Randomisée (n=39)

Trombose (axillo-innominée): 60%

Thombose (VCS): 21%

KT thrombosés + souvent infectés: r=0.48, p<0.02

P<0.05

relation thrombose infection de kt
Relation Thrombose-infection de KT

Raad - JAMA 1994; 271:1014

  • Etude post-Mortem: KT de longue durée (moy 64 j, Med 19 j, cancer)
  • Amas de fibrine sur tous les CVC.
    • 10 CVC (µe-)  10 cocci adhérents aux filaments de fibrines
  • Relation thrombus mural - infection
    • Thrombus mural dans 38% des veines cathétérisées (vs 1,4% veines controlatérales)
    • 7/31 patients avec thrombus ont présenté une septicémie sur KT
    • 0/41 patients avec une veine cathétérisée normale ont présenté une septicémie sur KT
thrombose sur cath ter
Thrombose sur cathéter

Timsit et al Chest 1998; 114: 207

265 patients/ 208 doppler cave sup.

Age 64 ± 15 ans

IGS 12 ± 5, OSF 1 ± 1

Durée de cathétérisation 9 ± 5 jours

Thrombose: 33 %.

Limitée:8%, >4mm 22%, Occlusive 3%.

Facteurs de risque:

KT jugulaires: 42 vs 10% (RR: 4.13, 95%CI: 1.72-9.95)

Anticoagulation curative: (RR: 0.47, 95%CI: 0.23-0.99)

Age > 64 ans: (RR: 2.44, 95 %CI: 2.05-3.19)

relationship between thrombosis and infection
Relationship between thrombosis and infection

Timsit et al Chest 1998; 114: 207

Event (n(%))

SCC (n/%)

CRS (n/%)

Bacteremic CRS (n/%)

Thrombosis

(n=69)

22 (32)

13 (19)

8 (11.6)

No thrombosis

(n=139)

27 (19.4)

10 (7)

5 (3.6)

Likelihood ratio*

(p value)

1.64 (0.046)

2.62 (0.011)

3.22 (0.025)

(*) indicates the relative risk of catheter related sepsis, catheter related septicemia, or significant catheter colonization when thrombosis is diagnosed.

f morale ou sous clavi re
Fémorale ou sous clavière?
  • Randomisée, 8 centres
  • Patients ventilés avec une peep élevé et/ou des troubles de l ’ hémostase étaient exclus
  • 293 Patients randomisés, 270 KT cultivés, 223 doppler
  • IGS II: 40 + 17, Age 60 + 17, 77% VM
  • Evènements majeurs: thrombose complète, sepsis clinique, mécanique avec transfusion chir ou drainage
  • Durée de KT
    • SC: 10.9 + 6.3 vs F:9.3 + 6.2, p=0.01

Merrer et al , JAMA 2001; 286: 700

f morale vs sous clavi re r sultats
Fémorale vs Sous -clavière: Résultats

Évènements

25(17,3%)

27 (18.8%)

27 (19.8%)**

6 (4.5%)

25 (21.5%)**

2 (1.9%)

Evènements graves

2 (1.4%) (p=0.45)

4 (2.8%)

6 (4.4%) (p=0.07)

2 (1.5%)

7 (6%)

0

Site

F (145)

SC (144)

F (136)

SC (134)

F (116)

SC (107)

Complic Méca

(n=289)

Complic inf

(n=270)

Thromboses

(n=223)

**<10-4

Merrer et al , JAMA 2001; 286: 700

f morale vs sous clavi re r sultats analyse multivari e
Fémorale vs Sous -clavière: Résultats(analyse multivariée)

Complic Méca

(n=289)

Complic inf

(n=270)

Thromboses

(n=223)

Temps de pose(mn): OR: 1.05 (1.03-1.08), p<0.001

Effet centre: OR 4.52 (1.81-11.23), p=0.0012

Pose de garde: OR 2.06 (1.04-4.08), p=0.03

Femoral: HR 4.83 (1.96-11.93), p=0.0006

AB par le cathéter: HR 0.41 (0.18-0.93), p=0.03

Fémoral OR: 14.42 (3.33-62.57, p=0.0004

(**): <10-4

Merrer et al , JAMA 2001; 286: 700

thrombose et infection voie f morale ghez et al icm 2000 26 s248
Thrombose et infection (voie fémorale)Ghez et al – ICM 2000; 26: S248
  • 249 KT fémoraux  130 doppler (109 pts)
  • Thrombose = 33 (26%)
    • Occlusif 18

Thrombose

3

30

Pas de Thrombose

8

89

CVC col

CVC neg

P=0.56

thrombose et infection voie f morale joynt et al chest 2000 117 178
Thrombose et infection (voie fémorale)Joynt et al – Chest 2000; 117: 178
  • 128 KT fémoraux, 99 imprégnés héparine
  • Thrombose ilio-fémorale= 12 (9.3%)
    • Pas de différence » en fn imprégnation

Thrombose

1/1

11

Pas de Thrombose

8/2

104

CVC col/ ILC

CVC neg

P=0.62 (col)

thrombose sur kt
Thrombose sur KT
  • Perspective:
    • Relation thrombose  infection
    • Diminution du nombre de KT enlevés à tort
    • Cathéter imprégnés héparine et antiseptiques ?
slide25

Héparine et Thrombose: CVC

Randolph AG - Chest 1998;113:165-71

Meta-analyse:

13 études randomisées

(KT imprégnés 4, héparine 8, HBPM 1)

RR

Héparine et thrombus du KT: 0.66 [0.42-1.05]

Héparine et thrombose veineuse: 0.43 [0.23-0.78]

Héparine et colonisation de KT: 0.18 [0.06-0.6]

Héparine et bactériémies: 0.26 [0.07-1.03]

slide26

Héparine et KT veineux centraux

Randolph AG - Chest 1998;113:165-71

hbpm fragmine et infection de kt cancer karthaus et al 42 nd icaac 2002 k 667
HBPM (Fragmine ) et infection de KT (cancer) Karthaus et al – 42 nd ICAAC 2002 (K 667)

5000 UI J5 à J102 sous-cut

425 Pts/46 centres

98,2 jours de traitements vs 95.5 j de PB

Dalteparin

2.5%

15.8%

Placebo

2.9%

12.1%

CR-BSI

Saignement

0.76

NS

h parine et adh sion bact rienne appelgreen et al ccm 1996 24 1482
Héparine et adhésion bactérienneAppelgreen et al – CCM 1996; 24:1482
  • Introduction de radicaux hydrophiles (SO3H, OH, CO CC) et adsorbtion d’un amine polymérique puis attachement de l’héparine (Stabilité 4 Mois)
  • S. aureus (n=6), S. epidermidis (n=11) marquées
  • Incubation CVC/ plasma+bactéries, 120 mn
  • Rincage / caméra à scintillation
  • Diminution de l’adhérence dans le sérum salé, adhérence idem dans le plasma
h parine et adh sion bact rienne appelgreen et al ccm 1996 24 14821
Héparine et adhésion bactérienneAppelgreen et al – CCM 1996; 24:1482
  • Différence d’adhérence plus importante pour S. epi que pour S. aureus

81

52

Cpm

h parine et adh sion bact rienne appelgreen et al ccm 1996 24 14822
Héparine et adhésion bactérienneAppelgreen et al – CCM 1996; 24:1482

Groupes

Jug/SC

Durée Med (min-max)

Inflammation

Infection locale

Culture + (total)

>15 cfu/ml

CNS

S. Aureus

Autres

HC+

HC et S. clinique

Héparine

N=13

3/10

12 (4-51)

4

0

4

1

3

0

2

0

0

Contrôle

N=19

11/8

8 (4-20)

5

6

14

6

12

1

4 (3 Candida)

5 (4 jugulaires)

3

P

0.05*

0.08

0.03

0.02

0.05

55 CVC inclus (23 exclus)

heparin bonded cvc in critically ill children pierce et al icm 2000 26 967
Heparin bonded CVC in critically ill children Pierce et al – ICM 2000; 26: 967

Heparin bonded

3/97

1/97

0/97

Non Heparin bonded

15/103*

10/103*

8/103*

BC +

CVCs BC+

Thrombosis

Fem: 170

Neck: 30

Double-blind randomized study

Heparin

HR= 0.11, P<10-4

Non Heparin

continuous infusion of low dose unfractionated heparin in patients with onco hematologic diseases
Continuous infusion of low dose Unfractionated heparin in Patients with onco-hematologic diseases

May 2002-June 2004

Centre national de greffe de MO, Tunis

UH: 100 U/Kg/dys vs Saline

Subclavian, investigator blinded

Dressings/6 dys

210 eligible/ 204 included

Abdelkefi et al – J Clin Oncol 2005; 23:7864

continuous infusion of low dose unfractionated heparin in patients with onco hematologic diseases1
Continuous infusion of low dose Unfractionated heparin in Patients with onco-hematologic diseases

Thrombosis:

2 vs10, p=0.017

CR-BSI:

7 vs 17, p=0.03

(4.2 vs 2.5/1000 dys)

UH: 100 U/Kg/dys vs Saline

Subclavian, investigator blinded

210 eligible/ 204 included

P=0.6

Abdelkefi et al – J Clin Oncol 2005; 23:7864

antimicrobial activity of heparin bonded catheters mermel la et a jid 1993 167 920
Antimicrobial activity of heparin bonded catheters Mermel LA et a JID 1993; 167: 920
  • Bonded to the catheter surface with benzalkonium chloride (cationic surfactant)
  • Activity against micro-organisms correlated to their in vitro susceptibility to benzalkonium chloride (r=0.94)
  • Lost of > 50% antimicrobial activity within 24 hours
  • May account for the decrease in Swan Ganz CRB (1.0% vs 2.8%)
thrombus sur le ballonnet du cap
Thrombus sur le ballonnet du CAP

Hofbauer et al. CCM 2000; 28:727

4 jours après l ’insertion

CAP hépariné

Réseau intense de fibrine

thrombus sur le ballonnet du cap1
Thrombus sur le ballonnet du CAP

Hofbauer et al. CCM 2000; 28:727

J4: Thrombus et déchirure du

ballonnet

cath ters impr gn s et thromboses harter et al cancer 2002 94 245
Cathéters imprégnés et thrombosesHarter et al – Cancer 2002; 94: 245
  • Randomisée: KT imprégnés d’Ag vs contrôle/ KT jugulaires

Groupe

Durée (m,SD)

Sexe (%M/%F)

CR infection (%)

CR septicemie (%)

Thrombose n(%)

Contrôle

N=113

13.3, 9

43/57

21.2

8.8

3 (2.5)

Ag

N=120

12.8, 8.3

39/61

10.2

5

1 (1)

P

0.44

0.011

thrombose et infection
Thrombose et infection

THROMBOSE

- multifactorielle

Trauma

Terrain

Cathéter

Infection?

activité pro-coagulante

rôle de la colonisation

INFECTION

h parine anti infectieux
Héparine / Anti-infectieux

Héparine  diminue thrombose

Niveau de preuve

Héparine  diminue infection

Diminution infection  Diminution thrombose

urokinase dans le traitement des bact ri mies et des candid mies jones gr ajic 1996 24 160
Urokinase dans le traitement des bactériémies et des candidémies Jones GR AJIC 1996; 24:160

154 KT/ 97 enfants

hémato-cancéro

24 h d’AB puis 5000 UI / 1 ml Urokinase (1 heure)/24 heures

12 (7%)

HC + persistante

8 CNS

1 S. aureus

1 C. albicans

2 autres

2 ème traitement

Succès Ire

(n=142)

HC-

Succès IIre (n=7)

HC -

Echec (n=5)

Ablation du CVC

Ablation prématurée (n=24)

Complic meca 6

Inf local 3

Autres 15

15 récidives/ 125 CVC (12%)

À 8 semaines

warfarin et kt de longue dur e pac
Warfarin et KT de longue durée (PAC)

Bern et al - Ann Intern Med 1990;112:423

Warfarin J- 3 à J90

1 mg

n=42

Contrôle

n=40

15 thromboses

clinique et phlebo

4 thromboses

(phlebo) et clinique

P<0.001

39 exclus post -randomisation

kt f moraux
KT fémoraux
  • 80 KT, polyurethane tunnélisés(8.8 jours)
    • Complications mineures:

ponctions artérielles: 15%

hématome local: 4.4%

    • Positionnement correct dans la VCI intrathoracique dans 80% des cas.
    • CRS: 3 (3.7%), CRB: 1.
    • Culture qualitative positive: 11 (13.7%)
  • 70 phlébographies: (pas de s. de phlébite)

45 (64%) Nal

11 (15.7%) irrégularités marginales, 6 (8.5%) thromboses.

Durbec, Crit Care Med 1997;25:1986

thrombose kt f moraux
Thrombose KT fémoraux
  • 61 patients: prospective randomisée, M-S ICU
    • 31 femoraux vs 30 VCS (21 axillaires, 10 jug.)
    • Durée KT: 7.1 vs 9.9 Jours.,phlébite clinique = 0

Fémoraux

(n(%))

18 (60)

12 (40)

7 (23)

2(6.6)

0

5(16.7)

VCS

(n(%))

26(84)

5(16)

0

1(3)

2(6.4)

5(16)

p

0.048

0.005

0.61

Phlébographie

Normale

Anormale

irrégularités

Thrombose fémorale

Thrombose poplitée

Thrombose tib.post.

Durbec, Crit Care Med 1997;25:1982

kt f moraux et thrombose
KT fémoraux et thrombose
  • 178 EDoppler
  • 134 Normaux
  • 44 Anormaux: 38 tt anticoagulants, 1 filtre cave.
    • 3 irrégularités marginales
    • 26 thrombus non occlusifs
    • 15 thrombus occlusifs
  • 11 suspicions (GDS,ECG,Echo, RP) d'EP
    • 8 angiographies: 1 EP
    • 2 scinti pulm Nale
    • 1 angioscanner: 1 EP