Clube de Revista Anelise Abrahão Camila Machado ESCS/FEPECS/SES/DF Dr. Paulo R. Margotto

1. Clube de Revista Anelise Abrahão Camila Machado ESCS/FEPECS/SES/DF Dr. Paulo R. Margotto Setembro de 2005

2. Aspiração Gástrica ao nascimento associado ao risco ao longo prazo de desordens da função intestinal na vida adulta Gastric suction at birth associated with long-term risk for functional intestinal disorders in later life K.J.S Andrade, et al. J Pediatr 2004;144:449-54

3. Objetivo: • Testar a hipótese que estímulos nocivos ao nascimento aumentam ao longo prazo o risco de desenvolvimento desordens psicossomático ou funcionais mais tarde na vida.

4. Há uma forte associação entre complicações perinatais e o desenvolvimento de comportamentos atípicos durante adolescência e vida adulta; • Complicações ao nascimento é um fator de risco para o desenvolvimento de esquizofrenia; • Trauma mecânico durante ou logo após o nascimento resulta em aumento de comportamento adulto violento, incluindo suicídio; • Mães que receberam muitas doses de analgésicos ou drogas sedativas durante o trabalho de parto aumentam o risco a longo prazo de vício em drogas;

5. A elevada prevalência de desordens psicossomática ou funcional durante a adolescência ou vida adulta pode estar relacionada a trauma perinatal ou outra experiência adversa durante o período neonatal imediato; • Hipótese específica de que estímulos nocivos logo após o nascimento aumentam o risco para o desenvolvimento de desordens psicossomáticas ou funcionais na vida mais tarde e a concomitante exposição da hipóxia perinatal pode aumentar o risco.

6. Material e Métodos: Definição da População Alvo: --Registro médico de mulheres que nasceram entre 1935 e 1945 e tiveram pelo menos 2 filhos em Soderjunkhunset, Stockhom, foram selecionadas. -- Apenas crianças nascidas de mães saudáveis com peso ao nasc. de pelo menos 2500g foram incluídas, excluindo aquelas nascidas de mães com DM, eclampsia ou infecção severa. --Os registros foram copiados quando o irmão foi encontrado e uma criança teve complicação perinatal logo após o nasc e a outra criança não teve complicação ou teve um tipo diferente de complicação.

7. Material e Métodos: --2 tipos de complicação foram consideradas: Associada a trauma mecânico e relacionado com asfixia suspeita ou estabelecida ao nasc. Assim, 520 registros obstétricos foram copiados, porém apenas 494 tiveram identificação pessoal (perderam 26 ou 5%) permitindo a identificação de 1110 nascimentos dessas mães.

8. Material e Métodos: Coleta de Dados Perinatais e Neonatais: -- foram coletados antes da identificação de cada caso controle, assim, foram registrados sem saber da subseqüente clínica; --Para as complicações perinatais ocorridas ao nascimento de cada criança foram calculados um escore de trauma e de asfixia baseado no número de fatores clínicos prejudiciais:

9. Complicações perinatais estimadas por registros obstétricos e neonatais

10. Material e Métodos: • Ambos os escores foram estratificados com 0, 1 e 2 ou mais complicações; • Aspiração gástrica, que geralmente ocorreu em alguns min. após o nasc., entrou como uma variável separada e foi distinguida do escore do trauma.

11. Material e Métodos: • Dados maternos e fatores neonatais que podem ser considerados como variáveis confusas também foram registrados: --P/ mães: idade, nível socioeconômico, estado civil, duração do trab. de parto e adm. de óxido nítrico, opiáceo ou ocitocina durante o trab. de parto --P/ crianças: Ano, estação e mês do nasc., sexo, estatura e peso ao nasc.

12. Material e Métodos: • A duração do trab. de parto foi determinada calculando a diferença entre a expulsão e o tempo de início, se registrado, ou o tempo da admissão do hospital mais 2 horas. Ou o tempo da rotura das membranas. • Nenhum valor esquecido foi substituído: 1 pct que foi esquecido o nível socioeconômico e 2 que esqueceram a duração do trab. de parto foram rejeitados durante a análise envolvendo essas variáveis.

13. Material e Métodos: Identificação dos Casos e Controles: -- O caso foi determinado quando alguns desse 1110 sujeitos procuraram o hospital em Sweden com primeiro diagnóstico de “sintomas intestinais”– código 785.51 CID 7 e 8- -- Esse código foi usado para definir sintomas de doença abdominal sem qualquer patologia GI óbvia e foi classificada como desordem da função GI, agora incluída como Sínd. do intestino irritado e dispepsia funcional. -- Essa era a única desordem com número suficiente de casos que permitia uma análise estatística.

14. Material e Métodos: • Da população alvo com 1110 sujeitos, 108 foram hospitalizados pelo menos uma vez com esse diagnóstico (casos), enquanto 116 dos seus irmãos não (controles). • A média de idade dos casos que procuraram o hospital foi 14 (2-31) e a porcentagem do sexo masc. Foi 48,1% para os casos e 46,6% nos controles; • O nº de casos e controles que nasceram antes de 1962 foi 24 e 32; 1962- 1964, 30 e 24; 1965-1967, 37 e 40 e 1969 ou mais, 17 e 20, respectivamente.

15. Material e Métodos: • Para fazer a comparação entre os casos e seus irmãos controles durante equivalente anos de exposição aos riscos, checou-se a idade em que o caso procurou o hospital não era maior que a idade do irmão mais novo no final do estudo no período de 2000.

16. Resultados: • Aspiração gástrica ocorreu mais frequentemente entre todos os 108 casos avaliados (24,22%) do que entre os 116 irmãos controles.

17. Resultados: -Análise de regressão logística multivariada mostrou: -a aspiração gástrica foi associada significativamente com distúrbios na função intestinal na vida adulta (quase 3 vezes mais) OR:2,99 (95% IC: 1,32-6,79) -outras variáveis maternas e perinatais não foram significativas

18. - Discussão: - Vantagens do estudo: • Modelo de estudo histórico prospectivo elimina algumas tendências, porque os dados perinatais são registrados na hora do nascimento; • A identidade dos casos e dos controles eram desconhecidas na hora da seleção e eles foram selecionados c/ critérios idênticos; • O uso de irmãos como opção de controle diminuiu as diferenças entre os casos e os controles em relação a certas variáveis (genética, estilo dos pais, infância); • O número de casos não registrados é limitado, já que a sucção gástrica ocorre em poucos minutos após o nascimento; • As medidas realizadas após a sucção gástrica não tem nenhuma relação c/ a importância da sucção gástrica. - Sociedades economicamente avançadas mostraram um alarmante aumento na prevalência nas desordens funcionais gastrintestinais ( dispepsia funcional – 20 – 30% da população )

19. Grande número de pacientes poderá nunca procurar um médico, em virtude da severidade e duração da dor abdominal e outros sintomas. Só casos mais severos são hospitalizados p/ diagnóstico e tratamento, diminuindo a prevalência desses casos. • Nesse trabalho foi selecionado um grupo c/ elevado risco de desenvolver severos sintomas, uma vez que a porcentagem de hospitalização na população alvo do estudo ((9,5% ) foi maior que a da população geral ( 3,4% ). • As desordens intestinais funcionais intestinais estão associadas c/ as disfunções afetivas, depressão, ansiedade, pânico, pós-traumas, tanto na população geral como na do estudo. • Quanto mais precoce ocorrerem fatores estressores ( problemas maternos, abuso físico), mais desordens afetivas aparecerão, aumentando o risco de desenvolver desordens funcionais intestinais a longo prazo. • Dados epidemiológicos e fisiopatológicos sugerem que os sintomas característicos das desordens funcionais (hipersensibilidade visceral, maior vigilância cognitiva, motilidade anormal) podem resultar da desrregulação das áreas afetivo-emocionais do cérebro, manifestadas como modulação anormal das respostas autonômicas, neuroendócrinas e dolorosas • Exposição a estressores neonatais, em estudos c/ animais, foi associada a sinais de hiperalgesia das vísceras, alteração na motilidade do cólon e hipoalgesia somática na fase adulta.

20. De acordo c/ esses dados experimentais, as análises dos estudos sugerem que a irritação visceral resultante da sucção gástrica ao nascimento deve predispor ao desenvolvimento de desordens intestinais funcionais. Isso porque, a sucção gástrica causa estresse fisiológico e estímulos nocivos originados da orofaringe e do trato GI superior, logo após o nascimento. • Além disso, expressões faciais de aversão e aumento da pressão arterial vistos em RN saudáveis expostos a sucção gástrica logo após o nascimento. Isso também vai afetar alguns movimentos e a iniciação à amamentação. • RN saudáveis submetidos á circuncisão sem anestesia ao nascimento desenvolvem prolongadas mudanças no processamento da dor (hipoalgesia somática), o que aumenta as respostas nociceptivas à rotina de vacinação dos 4 aos 6 meses de idade, comparado àqueles que receberam anestesia tópica. Esse exemplo dá suporte a idéia de que longas mudanças ocorrem após estresse e dor neonatais, sendo a sucção gástrica um deles a qual aumenta as desordens funcionais intestinais na vida adulta. • Estruturas teóricas tentam explicar esses riscos a longo prazo focalizando os estados de consciência dos RN : ao nascimento, os RN tem basicamente uma percepção interna e á medida que crescem, estímulos internos como fome e sede, vão levando à interação com o meio externo por meio da visão, audição, etc. -

21. Todo esse processo é de certa forma condicionado pela mãe, que interfere nos horários da alimentação, sono e despertar, evacuações, utilizando insinuações externas p/ “regular” as vísceras do bebê. • Logo, não é surpreendente que RN expostos a condições nocivas ou rupturas (separação materna) ao nascimento, desenvolvam processos neuronais anormais relacionados às sensações viscerais. • Em contraste c/ o processamento dos sinais externos, a maioria dos estímulos viscerais provém do subconsciente – eles não são conscientes até que atinjam certas intensidades. • Sensações viscerais são principalmente processadas no sistema medial da dor, que também gera as respostas neuroendócrinas, autonômicas e afetivas aos estímulos, mantendo estreita relação c/ o sistema límbico. • Essa complexa interação pode explicar o fato de 60% dos pacientes c/ essa síndrome irritativa mostrarem evidências de desordens psiquiátricas ou afetivas ( depressão e ansiedade).

22. Os dados desse estudo ilustram o potencial que as experiências neonatais precoces têm em influenciar o meio em que o cérebro humano imaturo está sendo programado. • Apesar disso, esse estudo não permite descartar ou comprovar a influência da sucção gástrica no aumento de sintomas intestinais em algumas fases da vida, uma vez que o número de casos e controle e o período do estudo foram limitados. • Essas descobertas servem de estímulo p/ que estudos futuros explorem melhor os mecanismos que envolvem essas interações, não deixando de englobar a variável epidemiológica p/ minimizar as influências do ambiente familiar nos controles.