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DEFORMIDADES ANGULARES NA CRIANÇA: JOELHO VARO E VALGO

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DEFORMIDADES ANGULARES NA CRIANÇA: JOELHO VARO E VALGO. Bernardo S. Francio Camila G. Mendes Camila M. Pucci Isabelle D. Cunningham. INTRODUÇÃO. Alinhamento fisiológico: Ao nascer, o alinhamento normal é em varo.

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deformidades angulares na crian a joelho varo e valgo

DEFORMIDADES ANGULARES NA CRIANÇA: JOELHO VARO E VALGO

Bernardo S. Francio

Camila G. Mendes

Camila M. Pucci

Isabelle D. Cunningham

introdu o

INTRODUÇÃO

Alinhamento fisiológico:

Ao nascer, o alinhamento normal é em varo.

Quando a criança começa a se levantar e andar, o varo pode aumentar. As crianças que andam em uma idade precoce podem ter um maior alinhamento varo.

Dos 18 aos 24 meses de idade, o alinhamento deve ser neutro.

Após 24 meses, o alinhamento deve progredir para valgo até atingir um máximo de quatro anos.

Após os 4 anos, o alinhamento valgo deve diminuir.

Aos 7 anos uma criança geralmente tem alcançado seu alinhamento adulto das extremidades inferiores.

introdu o1

INTRODUÇÃO

Linha de Mikulicz:

Centro da cabeça do fêmur: 2cm p/

baixo do ligamento inguinal e 2cm lateral

à a. femural

Meio do joelho

Entre o 1º e o 2º metatarso

VARO: a linha passa na parte lateral do

joelho e medial do pé

VALGO: a linha passa na parte medial

do joelho e lateral do pé

genu varum

GENU VARUM

Definição: desvio do eixo longitudinal em direção lateral, com afastamento entre as duas articulações

Ângulo metafiso-diáfisário (MD):

normal entre 5 e 10º

Aumento da distância

intercondilar (DIC)

genu varum1

GENU VARUM

Provoca compressões no compartimento medial e distensões constantes e progressivas nas estruturas cápsulo-ligamentares laterais.

Se não corrigidas há a presença de instabilidades no joelho, bem como o desenvolvimento de artrose.

genu varum2

GENU VARUM

Causas:

- Fisiológicas: presente normalmente do nascimento até 18 a 24 m., quando se retifica e depois se transforma em valgo. Pode estar acompanhado de rotação interna.

- Metabólicas: raquitismo e outras deficiências de vitamina D, fósforo e cálcio

- Displasias ósseas: displasias epifisárias e metafisárias, exostose múltipla familiar congênita, acondroplasia e encondromatose.

- Deformidades congênitas: tíbia vara congênita, pseudoartrose congênita da tíbia e alterações congênitas do fêmur.

- Alterações epifisárias: em decorrência da doença de Blount, fraturas e lesões epifisárias, seqüelas de osteomielite no fêmur distal ou tíbia proximal, tumores (benignos ou malignos).

genu varum3

GENU VARUM

Exame Clínico:

- MI em posição neutra (patela anterior, sem rotação)

- Medir ângulo femorotibial em decúbito (sem carga)

- Medir ângulo femorotibial em posição ortostática (com carga)

- Avaliar se o varismo é uni ou bilateral (unilateral é sempre patológico)

- Mensurar a DIC

- Acompanhar o desenvolvimento do paciente pela DIC e ângulo femorotibial

- Se o ângulo femorotibial for maior que 10º, avaliar radiograficamente

genu varum4

GENU VARUM

Exame Radiográfico:

- Fornece a medida exata do eixo e do ângulo femorotibial

- Técnica: filme panorâmico (do colo do fêmur ao tornozelo), no sentido longitudinal, com joelhos centrados e em posição ortostática.

- Geralmente esclarece se o varismo é fisiológico ou se há alguma patologia determinante.

slide9

Raquitismo

Unilateral

Fechamento precoce da linha de crescimento da tíbia

Displasia epifisária múltipla

t bia vara de blount

Tíbia vara de Blount

Doença progressiva

Produz varo proximal associado a torção interna da tíbia.

Doença leva a alterações irreversíveis da porção medial da epífise da tíbia, provenientes de distúrbios de crescimento da parte medial da fise.

Leve predominância em meninas.

Idade de aparecimento entre o primeiro e décimo ano de vida.

causas e pr disposi es
Causas e Pré-disposições
  • Causa não é bem definida.
  • Possível causa: força compressiva na parte medial da fise durante a fase de varismo fisiológico do joelho ( até 3 anos).
  • Pré-disposição: crianças com pesos excessivo, raça negra, marcha precoce e varismo fisiológico próximo as 10 graus .
classifica o

Classificação

Forma infantil:

atinge crianças até 4 anos de idade,

50 a 70% dos casos são bilaterais

Forma juvenil:

atinge crianças de 4 a 10 anos

Forma tardia ou do adolescente:

atinge adolescentes com mais de 10 anos de idade,

apresenta-se com mais freqüência unilateralmente.

diagn stico

Diagnóstico

Clínico

QP: joelho “torto” em varo.

Na fase inicial é difícil diferenciar de joelho varo fisiológico.( radiografia e evolução)

Pode-se palpar a saliência óssea na face medial da tíbia, na região epifisária superior, e sentir um verdadeiro degrau no local.

Sem edema ou dor.

diagn stico1

Diagnóstico

Marcha:

com leve flexão do joelho;

Claudicação;

algumas vezes instabilidade ligamentar medial.

Estudo radiográfico:

radiografia de ambos os joelhos;

radiografias com e sem carga.

tratamento joelho varo

TRATAMENTO – JOELHO VARO

Fatores dependentes:

Idade: até os 2 anos, o varismo é fisiológico e espera-se retificação espontânea. Observar periodicamente (6/6 meses).

Grau de deformidade e o grau de instabilidade do joelho.

Causa: conhecer o fator etiológico contribui para a conduta do tratamento.

Acompanhamento da evolução: para determinar se é progressivo ou não e se será necessária a correção.

tratamento joelho varo1

TRATAMENTO – JOELHO VARO

Classificação de Langenskiöld para Blount

Somente Geno varo: como é fisiológico, o tratamento é o acompanhamento.

Doença de Blount: 6 estágios.

tratamento joelho varo2

TRATAMENTO – JOELHO VARO

Classificação de Langenskiöld – Estágio 1

Ocorre até os 3 anos.

Alterações epifisárias proximais.

Leve varismo + protrusão na porção medial da epífise.

Algumas áreas de calcificação do osso metafisário

tratamento joelho varo3

TRATAMENTO – JOELHO VARO

Classificação de Langenskiöld – Estágio 2

Ocorre dos 2-4 anos.

Depressão metafisária + maior proeminência do pólo medial da metáfise.

Epífise está mais alargada e em forma de cunha.

tratamento joelho varo4

TRATAMENTO – JOELHO VARO

Classificação de Langenskiöld – Estágio 3

Ocorre até dos 4-6 anos de idade.

Aspceto de degrau metafisário medial.

Calcificações na borda medial.

Abaulamento da região metafisária central.

tratamento joelho varo5

TRATAMENTO – JOELHO VARO

Classificação de Langenskiöld – Estágio 4

Ocorre entre os 5-10 anos.

Diminuição da altura da placa epifisária.

Formação de degrau medial.

Epífise medial se expande inferiormente.

tratamento joelho varo6

TRATAMENTO – JOELHO VARO

Classificação de Langenskiöld – Estágio 5

Ocorre entre os 9-11 anos.

Epífise protrusa e isolada.

Irregularidades na superfície articular.

Depressão encurvada.

tratamento joelho varo7

TRATAMENTO – JOELHO VARO

Classificação de Langenskiöld – Estágio 6

Ocorre dos 10-13 anos.

Fechamento da placa epifisária medial.

O crescimento ocorre apenas na face lateral da epífise.

O varismo torna-se progressivo.

tratamento joelho varo8

TRATAMENTO – JOELHO VARO

Classificação de Langenskiöld

Estágios 1 e 2:

Nesse estágio, é difícil dizer se a condição é fisiológica ou é um Blount em início.

Órtese corretiva noturna que force o joelho em valgo.

Usa-se até os 3 anos.

tratamento joelho varo9

TRATAMENTO – JOELHO VARO

Classificação de Langenskiöld

Estágio 3 e 4: sempre cirúrgico.

Quando: tto conservador não funciona ou em doença de Blount avançada.

Osteotomia valgizante em cúpula (da tíbia), abaixo da tuberosidade anterior (evita lesões na placa de crescimento) / osteotomia distal do fêmur.

Resultado imediato, recuperação curta, rápida consolidação.

Concomitantemente: osteotomia oblíqua da fíbula no terço médio-superior (não requer fixação).

Cuidar para não hipercorrigir – pode resultar em inversão da deformidade (valgo).

tratamento joelho varo10

TRATAMENTO – JOELHO VARO

Classificação de Langenskiöld

Estágio 3 e 4: sempre cirúrgico.

Fixação por fios de Steinmann.

Fácil remoção, principalmente se a extremidade estiver exteriorizada.

Pós-op: mobilização gessada.

tratamento joelho varo11

TRATAMENTO – JOELHO VARO

Classificação de Langenskiöld

Estágios 5 e 6.

Uma perna já pode estar mais curta que a outra.

Osteotomia da metáfise tibial + Epifisiodese lateral da tíbia e da fíbula + Osteotomia Transepifisária.

Pára o crescimento epifisário lateral.

Seguimento: aguardar a necessidade futura de osteotomia.

Usa-se: Fixador circular Ilizarov.

Tração para aumentar a perna.

Correção gradual da deformidade.

tratamento joelho varo12

TRATAMENTO – JOELHO VARO

Classificação de Langenskiöld

Estágios 5 e 6.

genuvalgo

GENUVALGO

Deformidade angular onde o ápice da deformidade está no joelho, a partir da linha média.

genuvalgo1

GENUVALGO

Alinhamento fisológico:

Ao nascer, o alinhamento normal é em varo.

Quando a criança começa a se levantar e andar, o varo pode aumentar. As crianças que andam em uma idade precoce podem ter um maior alinhamento varo.

Dos 18 aos 24 meses de idade, o alinhamento deve ser neutro.

Após 24 meses, o alinhamento deve progredir para valgo até atingir um máximo de quatro anos.

Após os 4 anos, o alinhamento valgo deve diminuir.

Aos 7 anos uma criança geralmente tem alcançado seu alinhamento adulto das extremidades inferiores.

genuvalgo2

GENUVALGO

Causas:

Fisiológica: pós-trauma, fratura Cozen

Sistêmico : condições metabólicas (raquitismo, mucopolissacaridose tipo IV),

Displasias esqueléticas

Neoplasias

(exostoses hereditárias)

genuvalgo3

GENUVALGO

Fisiológico:

normal entre dois e cinco anos

ângulo tibiofemoral é dentro de dois desvios-padrão da média para a idade

 correção espontânea

deformidade simétrica

estatura normal

dificuldade para correr ou se queixam de dor anterior do joelho

pés chatos e torção tibial externa pode acompanhar valgo fisiológico e pode acentuar a sua aparência

genuvlago

GENUVLAGO

Patológico:

Idade <2 anos ou >7 anos

Valgo mais acentuado ou assimétrico

História familiar

Baixa estatura

Obesidade

Mais acentuado: displasia metafisária, raquitismo e fratura da metáfise proximal da tíbia.

genuvlago1

GENUVLAGO

Clínica:

Quedas

Pé plano

Pé medial

Dor no joelho

genuvalgo4

GENUVALGO

Exame físico:

Avaliação da simetria

Avaliação do comprimento da perna

Determinação do local de angulação: tíbia proximal joelho, ou no fêmur

Palpação da epífise e metáfise de exostoses

A observação da marcha

genuvlago2

GENUVLAGO

Rx:

Determinar que os ossos são afetados (por exemplo, o fêmur, a tíbia, ou ambos)

Determinar quais os aspectos do osso estão envolvidos: diáfise óssea (trauma), metáfise (displasia esquelética), Physis (raquitismo, displasia esquelética), epífise (displasia esquelética)

Avaliar a largura da placa de crescimento e a altura da epífise

genuvalgo5

GENUVALGO

Procurar características das displasias esqueléticas (por exemplo, o achatamento da epífise distal e proximaldo fêmur na displasia epifisária múltipla)

tratamento joelho valgo

TRATAMENTO – JOELHO VALGO

Joelho Valgo fisiológico: o que fazer:

Observações periódicas e acompanhamento do crescimento do paciente. A resolução é espontânea.

Joelho Valgo patológico:

Osteotomia em cúpula distal do fêmur ou proximal da tíbia e fíbula (resultado imediato) ou...

Epifisiodeses medial e distal do fêmur e proximal da tíbia (resultado lento) com grampos de Blount.

Faz-se epifisiodese medial se a distância intermaleolar é > 8cm.

Faz-se grampeamento medial fisário da tíbia e do fêmur se a distância intermaleolar é > 12,5cm e a idade é > 13 anos.

refer ncias bibliogr ficas

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

HERBERT, Sizínio et al. Ortopedia e Traumatologia: Princípios e Prática. São Paulo, 2009. Editora: Artmed.

ROSENFELD, B. Scott. Approach to the child with knock-knees. Up to date. Fev, 2010.

http://www.uptodate.com/online/content/topic.do?topicKey=ped_orth/5523&source=related_link