PLAIE BILIAIRE Prévention

1. Pr Laurence CHICHE CHU Bordeaux PLAIE BILIAIRE Prévention

2. Les faits • 2012 : 112332 cholécystectomies en France dont 95% par coelioscopie • Le taux de plaies biliaires lors de CL reste plus élevé qu’en laparotomie ( taux : 0,3 à 0,8%) et les plaies sont plus complexes • Les plaies biliaires peuvent être très graves (morbi mortalité, qualité de vie, coût, conséquences médico-légales)

3. Message • La plaie biliaire (section, brûlure , clippage, arrachement, dilacération) résulte en général d’une faute technique • La plaie biliaire n’est donc pas une fatalité ni un dommage latéral acceptable • Leur prévention est l’objectif principal • Pré requis : connaissance de leur mécanisme = mauvaise identification des structures anatomiques et/ou geste inapproprié

4. Pré requis 1 : pourquoi en coelio c’est plus risqué • La coelioscopie : une image de la réalité • Vision différente, tangentielle, 2D, vision magnifiée , vite compromise (caméra, saignement ) utilisation large de la coagulation, de clips

5. Pré requis 1 : pourquoi en coelio c’est plus risqué PLAIE

6. Pré requis 2 : quand est ce plus risqué ? • Variations anatomiques • Cystique très court • Tronc hépatocystique • Convergence étagée (glissement du canal postérieur) • Conditions locales • Liées au patient : obésité, hépatopathie • Liées à la vésicule : cholécystite , pédiculite inflammatoire, vésicule scléro atrophique

7. Les mesures préventives En 10 règles simples

8. REGLE 1 • Personne ne doit se considérer à l’abri Gigot JF et al , 1997 Nombre de cholécystectomies

9. Mécanisme des accidents • Cause des accidents de la route • Mauvaise visibilité • Non respect du code de la route • Inexpérience • Vitesse • Baisse de la vigilance

10. REGLE 2 Etre conscient de l’importance de l’apprentissage Formation, programme sur simulateur

11. REGLE 3 Exiger une bonne visibilité : Sinon ne démarrez pas ou arrêtez vous Attendez d’avoir une bonne image (caméra) Commencer par bien vous exposer (trocart supplémentaire, position pt) , traction de la vésicule pour exposer le collet

13. REGLE 4 Rester concentré , ne pas se laisser distraire

14. REGLE 5 • Respecter le manuel opératoire • Rester près de la vésicule et méfier vous du « triangle de tous les dangers » T de CALOT • Commencer par dégager la parie postéro inf du collet • Rester au plus près du collet • Voire faire une antérograde …

15. Ne pas rentrer dans ce triangle , rester sur le mur infundibulo-cystique TRIANGLE DE CALOT Danger biliaire Danger artériel

16. REGLE 6 • Ne pas sectionner ou coaguler une structure non identifiée • DEUX CIBLES : • canal cystique +++ • Artère cystique ou ses branches Un moyen d’identification : la CPO

17. REGLE 7 • Faire une CPO, la faire bien et savoir l’interpréter

18. REGLE 7 • OUI , il faut faire une CPO • Savoir bien la faire: avant de couper quoique ce soit, en se mettant au ras de la vésicule sans chercher à disséquer le trépied biliaire

19. REGLE 8 • Savoir ne PAS la faire • Difficulté à cathétériser le cystique • Cystique nécrotique • Conditions inflammatoires ++ La CPO peut etre génératrice de plaie biliaire (arrachement du cystique, perforation de la VB)

20. REGLE 9 • Savoir convertir en cas de doute, de difficulté majeure ou d’impasse • Et convertir avec une voie d’abord suffisante pour une bonne exposition • Ne pas hésiter à demander avis ou aide à un chirurgien plus expérimenté

21. REGLE 10 • Savoir reculer et ne pas faire de geste complet • Cholécystectomie partielle + drainage • Laisser le collet vésiculaire et drainer • Cholécystectomie en laissant le fond • Drainage de la vésicule, cholécystostomie

22. CONCLUSION Les plaies biliaires restent malheureusement un sujet d’actualité

23. CONCLUSION • Le respect des règles de prévention des plaies biliaires • Vous permettra de réduire le risque de plaie probablement sans l’éliminer • Sera vérifié en cas d’expertise • Ecoutez donc attentivement les topos suivants !