pr vention de la maladie thrombo embolique position du probl me en 2005 et rpc sfar anaes l.
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Prévention de la maladie thrombo-embolique : Position du problème en 2005 et RPC SFAR-ANAES. Charles Marc SAMAMA Département d’Anesthésie-Réanimation Hôpital Avicenne, Bobigny. levels of venographic risk when no prophylaxis is used Salzman EW, Hirsh J, THRIFT conference, 1992.

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pr vention de la maladie thrombo embolique position du probl me en 2005 et rpc sfar anaes

Prévention de la maladie thrombo-embolique : Position du problème en 2005 et RPC SFAR-ANAES

Charles Marc SAMAMA

Département d’Anesthésie-Réanimation

Hôpital Avicenne, Bobigny

slide2

levels of venographic risk when no prophylaxis is usedSalzman EW, Hirsh J, THRIFT conference, 1992

DVT proximal DVT fatal PE

low risk < 10% < 1% 0.01 - 0.1%

moderate 10 - 40% 1 - 10% 0.1 - 1%

high risk40 - 80% 10 - 30% 1 - 10%

slide4

METHODES MECANIQUES

  • Surélévation des membres inférieurs
  • Mobilisation orteils pied

pied cheville

jambe cuisse

diaphragme

  • Contention élastique graduée (pied 18 mm- mollet 14 mm - genou 8 mm)
c ombining compression stockings with heparin may provide better protection against vte
Combining compression stockings with heparin may provide better protection against VTE

% thromboembolic complications

Wille-Jorgensen 1985

slide6

Foot pump vs LMWH after THR

prospective, randomized study - venography

transfusions : NS

acceptability of the pump : uncomfortable 11%; sleep disturbance 17%;

101 hrs (23-133) during 7 days; median 15 hrs each day;

DVT 13%* (>15hrs) vs 21% (<15hrs)

Warwick et al. J Bone Joint Surg 1998; 80A: 1158-66

slide12

DANAPAROÏDE

(Orgaran®, Riom)

l mwh is effective in reducing dvt
LMWH is effective in reducing DVT

% DVT after total hip replacement

Chest 1998

enqu te officielle de pharmacovigilance
enquête officielle de pharmacovigilance
  • 1-1-97 au 30-4-99 - Comité Technique de Pharmacovigilance
  • Pr Montastruc (Toulouse) - interrogation de la base nationale

175 observations - 51 décès (39) - délai moyen: 12 à 14j

insuffisance rénale: 15 à 40% - age >75 ans : 51 à 75%

mésusage : 51 à 75%

hbpm et fractures du col
HBPM et fractures du col

49 patients - 81±13 ans - daltéparine 5000 UI

clairance initiale créatinine (Cockroft) : 35 ± 22 ml/min

10 hématomes de paroi

Michaut-Paterno, SFAR 2000

slide19

pre-op , post-op LMWH, warfarin

THR - randomized double blind - venography d5-6 (n=414)

Dalteparin 2500 : 50 min before surgery or 7 hrs after

pre-op gpe: increased major bleeding (day 0 -1, operative site

8.9% vs 4.5% warfarin gpe) - clinical DVTs ??

Hull, NAFT trial, Arch Int Med 2000

slide20

Preoperative or Postoperative Start of Prophylaxis for VenousThromboembolism with Low Molecular Weight Heparin in Elective Hip Surgery

Strebel et al. Arch Int Med 2002; 162: 1451-1456

20 %

19,2

14,4

12,4

10 %

6,3

1,4

2,5

pre-op H < -12 periop (H-12+12) post-op H > 12

n = 1926 n = 925 n = 694

enoxaparin 40 mg

major bleeding

global venographic DVT

slide21

Seventh ACCP Consensus Conference

on Antithrombotic Therapy, Chest 2004

slide23

Extended-duration prophylaxis against venous thromboembolism

after total hip or knee replacement : a meta-analysis of the randomised trials

Eikelboom et al, Lancet 2001; 358: 9-15

Venographic DVT 9.6% vs 19.6%% OR 0.48

slide24
Prolonged vs. In-Hospital Thromboprophylaxis with Enoxaparin after Surgery for Abdominal Malignancy (ENOXACAN II)
  • total treatment duration : 283 days - n = 331 patients
  • primary efficacy endpoint : incidence of postoperative DVT or PE enoxaparin 4.9%* vs.placebo 12.0
  • combined incidence of prox. DVT and PE : 0.61% (E) to 2.4% (P)
  • incidence of bleeding during the double-blind period: NS

enoxaparin 40 mg (21 days)

enoxaparin 40 mg (8 d)

venography day 28

placebo (21 days)

slide25

long term prophylaxis : the SACRE study

oral anticoagulant (Sintrom®) - 2<INR<3

5 days

THR

OAC + LMWHor LMWH

LMWH (Clivarine®) - 4200 IUAxA

6 weeks - clinical endpoint

(DVT and pulmonary embolism

and bleeding)

slide26

SACRE : évènements - population ITT

Samama et al., Arch Int Med 2002

slide28

levels of venographic risk when no prophylaxis is usedSalzman EW, Hirsh J, THRIFT conference, 1992

DVT proximal DVT fatal PE

low risk < 10% < 1% 0.01 - 0.1%

moderate 10 - 40% 1 - 10% 0.1 - 1%

high risk40 - 80% 10 - 30% 1 - 10%

slide29
Incidence and natural history of deep-vein thrombosis after total knee arthroplastyKim YH, Kim JS, JBJS 2002; 84B: 566-570
  • Prospective study- 227 primaryTKR (111 unilateral, 116 bilateral) - no prophylaxis and no therapeutic treatment
  • Venograms D6-7 and repeated six months after operation in all patients who had thrombi
  • Positive venograms : bilateral replacement : 97/232 (41.8%, proximal 21.6%); unilateral 46/111 (41.4%, proximal 34.8%)
  • 143 venograms at six months : all thrombi had completely resolved. No PE (negative pre-and postoperative perfusion lung scans and absence of symptoms)
slide30

Incidence of symptomatic venous thromboembolism after different elective or urgent surgical proceduresWhite RH et al. Thromb Haemost 2003; 90: 446-455

Administrative data-base, 1,653,275 cases - 76 selected surgical procedures between Jan 1, 1992 and Sept 30, 1996

VTE within a 3 month period diagnosed in 13,533 cases (0.8%)

5049 pulmonary embolism (37%)

Predictors of VTE included:

- advancing age (OR=1.1 per 5 year increment in age)

- presence of a malignancy (OR = 1.7)

- prior VTE (OR = 6.2)

slide31

Enquête Française Observationnelle sur l’incidence à 3 mois des événements ThrombOemboliques veineux symptomatiques chez des patients opérés d’une prothèse totale de hanche ou de genou (FOTO)

1 770 observations dans 130 centres (2 à 57/centre)

PTH : 62 %

PTG : 38 %

  • Evénements thrombo-emboliques symptomatiques SANS dépistage à 3 mois (62% des patients) :

1080 patients et 2O évènements1,8 % (1.3% PTH, 2.8% PTG) dont seulement 2 EP non mortelles

  • Hémorragies majeures1,4 %
  • Décès 0,6%
slide32

Evènements cliniques dans les Suites d’une intervention Chirurgicale Orthopédique à

RisqueThrombotique Elevé

PE

DVT

VTE

0.25%

0.21%

1,36%

0.14%

1,09%

0.11%

0.11%

0,99%

0,83%

0,79%

0,06%

0,54%

1,34%

0,95%

1,10%

1,23%

0,59%

0,92%

15 days

30 days

45 days

60 days

75 days

90 days

VTE distribution

(n=85)

45,9%

(n=39)

21.2%

(n=18)

2,4%

(n=2)

12,9%

(n=11)

9,4%

(n=8)

8,2%

(n=7)

VTE evolution as per time

6860 evaluable patients = 70% of all patients having surgery for hip fracture over two months in France (525 centers - oct-nov 2002)

Symptomatic VTE (3 months): 1.34% [1.06-1.62%]

Pulmonary Embolism (3 months): 0.2%, fatal PE: 0.04%

Major bleeding: 1.2%

slide33

Main causes of death at 6 months (n = 1006)

1006 deaths at 6 months (14.7%)

Bleedings n=16

Cerebrovascular, (CVA, TIA, general state impairment) n=200

16%

Others n=375

19,9%

38%

29%

4,1%

Cardiovascular

n=295

8%

Pulmonary embolism n=41

Pulmonary (infection, cancer, hypoxemia, rspiratory insufficiency), n=79

quel est le bon crit re
quel est le bon critère ?
  • Taux total de thromboses chez les patients traités :
    • critère phlébographique : 10-37 %
    • critère clinique : 1-3,7 % (ESCORTE 1,3% -FOTO 1,8% - SACRE 2,3%, White 2,8%, Warwick 3,4%, Colwell 3,7%)
  • Faut-il traiter les images, ou les patients ?
  • La surestimation du risque thromboembolique pourrait conduire à l’abus d’anticoagulants (hirudine, pentasaccharide, ximelagatran)
slide36

Lésion vasculaire Plaque athérome

Facteur Tissulaire

VII VIIa

NAPC2

ASIS-TFPI

//

//

X Xa

IX IXa

Anti-IXa

//

Anti-Xa

Pentasaccharide + AT

Héparines + AT

DX-9065a

Prothrombinase

Va - Xa

Phospholipides

//

+ F VIIIa

+ Phospholipides

+ Prothrombine

//

Thrombine

Antithrombine

Héparines

Hirudine

Melagatran

Fibrinogène

Fibrine

Plaquettes

Activation

slide38

2002; 359: 1715-20

Day 49- venous thromboembolism

12/1129 F vs 9/1123 E : NS

Major bleeding : 42F vs 29E : p=0.11

slide39

2002; 359: 1721-26

Day 49- venous thromboembolism : 29/1126 (3%) Fonda vs 13/1128 (1%) Enox - p = 0.013

Major bleeding : 18F vs 8E : p=0.11

slide40

Turpie AGG et al.

Fondaparinux versus Enoxaparin

For the prevention of Venous

Thrombo-embolism

in Major Orthopedic Surgery

A Meta-analysis of 4 randomized

double-blind studies

Arch Int Med 2002; 162: 1833-40

Major bleeding events :

Fondaparinux 96 (2.7%)*

Enoxaparin 63 (1.7%)

P=0.008

excès de transfusion dans le groupe fondaparinux : 1950 versus 1864 (p=0,04)

long term prophylaxis study penthifra plus eriksson bi et al arch int med 2003 163 1337 1342
Long term prophylaxis study : PENTHIFRA plusEriksson BI et al, Arch Int Med 2003; 163: 1337-1342
  • Hip fracture - n = 656
  • Randomisation D7±1, double blind
  • Fondaparinux (Arixtra®)vs placebo for 4 weeks
  • Venography : D25-D32
  • 1 fatal PE and 2 non fatal PE in the placebo group
  • Symptomatic DVTs :

1 (0.3%) vs 9 (2.7%)*

  • Major bleeding : 6vs 0
the arixtra for thromboembolism prevention in a medical indications study artemis
The ARixtra for ThromboEmbolism prevention in a Medical Indications Study (ARTEMIS)
  • Randomised double blind trial
  • Medical patients ≥ 60 yo, acute cardiac, respiratory, infectious and inflammatory disease, and expected to remain bedridden for ≥ 4days
  • Fondaparinux (Arixtra®) vs placebo 6-14 days - n = 849
  • Primary efficacy outcome: adjudicated VTE up to day 15 (mandatory bilateral venography - n = 644)
  • VTE incidence: Fondaparinux: 5,6% vs placebo 10,5% (-49.5%) (p=0.029)
  • Symptomatic events up to day 15: Fondaparinux: 0/429 ; placebo: 5 fatal PE among 420 patients , p=0,029
  • Major bleeding : NS
fondaparinux pr vention
Fondaparinux, prévention….
  • Produit synthétique, large développement
  • Efficacité phlébographique…
  • Attention à la tolérance chez les sujets « fragiles », attention à l’ALR axiale
  • Début 6 à 8 heures après la fin de l’intervention
  • Pas de problème avec les AINS
  • Thrombopénies induites peu probables, mais numération des plaquettes quand même !
  • Prophylaxie prolongée pour la fracture du col, très efficace contre placebo.
  • AMM en médecine bientôt, mais pas en réanimation
xim lagatran antithrombine directe par voie orale exanta
Ximélagatran : antithrombine directe par voie orale (Exanta®)

ximélagatran

= prodrogue

Passage barrière intestinale

mélagatran

= molécule active

(peu absorbée)

phase iii choix du sch ma initial
Phase III : choix du schéma initial

METHRO II

METHRO III

HBPM

MELAGATRAN / XIM.

J-1

J0

J1

J-1

J-1

J0

J0

J1

J1

slide48

METHRO II

METHRO III

EXPRESS

HBPM

3 mg

3 mg

3 mg

24 mg

24 mg

24 mg

J-1

J0

J1

J-1

J-1

J0

J0

J1

J1

J-1

J-1

J0

J0

J1

J1

AMM en décembre 2003 : début post-op avec mélagatran

SC 3mg deux fois par j puis ximélagatran per-os pdt 11j

???

xim lagatran m lagatran en r sum
Ximélagatran/Mélagatran : en résumé
  • Premier anti-thrombine directe synthétique per-os
  • Mécanisme original
  • Non-infériorité phlébographique, équivalence clinique en orthopédie (PTH - PTG)
  • Traitement oral 11 jours (d’abord pendant 24-48h, une injection sous cutanée matin et soir…)
  • Bonne tolérance quand début post-op
  • Pas de prophylaxie prolongée pour l’instant. Nécessaire reprise des HBPM au 12è jour
slide50

SFAR

Comité des référentiels

Recommandations pour la Pratique Clinique (RPC)

Prévention de la maladie thrombo-embolique veineuse périopératoire et obstétricale

ANAES

cibles
Cibles
  • Anesthésistes-Réanimateurs
  • Chirurgiens (toutes les spécialités)
  • Obstétriciens
  • Réadaptateurs
  • Hématologues (hémostase)
  • Médecins généralistes
m thodologie 1
Méthodologie (1)

Un comité d’organisation représentant :

  • la SFAR
  • l’ANAES

et

  • les Sociétés de chirurgie : la SOFCOT, l’Association Française de Chirurgie, l’Association Française d’Urologie, la Société de Chirurgie Vasculaire de Langue Française, le Collège National des Gynécologues Obstétriciens,
  • le Groupe d’Etude sur l’Hémostase et la Thrombose (SFH),
  • la Société de Réanimation de Langue Française (SRLF),
  • la Société Française d'Etude et de Traitement des Brûlures,
  • la Société Française de Médecine Vasculaire,
  • la Société Française de Médecine Physique et de Réadaptation
m thodologie 2
Méthodologie (2)
  • Un coordinateur Charles Marc Samama et deux chargés de projet : Pierre Albaladejo (Beaujon, Clichy) et Emmanuel Marret (Tenon, Paris)
  • Un médecin de l’ANAES présent à toutes les réunions : Sabine Laversin
  • Un groupe de travail par chapitre, soit 8 groupes multidisciplinaires avec, à chaque fois, un responsable et des rédacteurs, soit plus de 70 experts contactés.
  • Un groupe de lecture multidisciplinaire, équilibré : CHU-CHR-CHG, privé-public, médecins généralistes-spécialistes, Paris-province, …..soit plus de 150 lecteurs.
m thodologie 3
Méthodologie (3)
  • Validation de la méthodologie au préalable par un référent méthodologiste ( Pr Valleron, St Antoine, Paris)
  • Analyse systématique de la littérature internationale identifiée par la recherche documentaire par les membres du groupe de travail
  • Indépendance totale vis-à-vis des sociétés savantes et de l’industrie du médicament
  • Les déclaration des éventuels conflits d’intérêt ont été demandées par l’ANAES
crit res d valuation
Critères d ’évaluation
  • Efficacité
    • Clinique : embolie pulmonaire (fatale, non-fatale), thrombose veineuse (proximale, distale).
    • Para-clinique : phlébographie, échographie doppler, fibrinogène marqué
  • Tolérance :
    • Clinique : pertes sanguines, hématomes, transfusion
    • Biologique : thrombopénie
exclus du champs de la rpc
Exclus du champs de la RPC :
  • La description des facteurs de risque « patient »
  • La prévention chez les enfants
  • La réanimation (recommandations de la SRLF 2001)
  • ALR axiale et anticoagulants (RPC SFAR en cours)
niveau de preuve scientifique apport par une tude selon la force de protocole
Niveau de preuve scientifiqueapporté par une étude selon la force de protocole
  • Niveau 1 Essais comparatifs randomisés de forte puissance Méta-analyse d’essais comparatifs randomisés
  • Niveau 2 Essais comparatifs randomisés de faible puissance (pas de calcul d’effectif a priori)

Essais contrôlés non randomisés bien conduits

Essais prospectifs non contrôlés bien menés (suivi de cohorte par exemple)

  • Niveau 3 Etudes cas-témoins
  • Niveau 4 Essais contrôlés présentant des biais
  • Etudes rétrospectives et cas cliniques (séries de malades)
  • Etudes épidémiologiques descriptives (transversale, longitudinale)

ANAES - janvier 2000

grade des recommandations
Grade des Recommandations
  • Grade A Niveau de preuve 1
  • Grade B Niveau de preuve 2
  • Grade C Niveau de preuve 3, 4
  • Grade D Accord professionnel

ANAES - janvier 2000

slide61

HBPM : - injection pré-op non indispensable :D

- injection post-op préférable si ALR : D

- pré-op si FH différée avec chir 12 h

(24 h) après dernière injection : D

horaire « optimal » / fondaparinux et Ximelagatran : B

7/9

RPC SFAR-ANAES :

horaire 1ère administration après PTH, PTG, FH

  • HBPM

12h

pré-op

péri-op

-2 + 4h

12h

post-op

  • Fondaparinux

4 - 6 h

post-op

6 - 8 h

post-op

  • Ximelagatran

4 - 8 h

post-op

8 - 12 h

post-op

slide62

HBPM > 14ème jour non recommandée :B

HBPM prolongée si risque surajouté :B

fondaparinux jusqu’au 35ème jour :A

HBPM utilisable au delà du 14ème jour :D

HBPM > 14ème jour non recommandée :D

HBPM prolongée si risque surajouté :D

8/9

RPC SFAR-ANAES : durée

PTH

HBPM jusqu’au 42ème jour :A

PTG

FH

autres

slide63

9/9

RPC SFAR-ANAES : chir. ambulatoire

compte tenu du risque thromboembolique faible,

prophylaxie systématique non justifiée :D

prophylaxie si risque surajouté :D

si prophylaxie indiquée, HBPM :B

d but dur e chirurgie digestive
Début-Durée (chirurgie digestive)
  • Début
    • préopératoire dans plupart études
    • absence d’argument pour privilégier début pré-op versus début post-op
  • Durée
    • classique : 7-14 jours
    • 1 mois si chirurgie majeure

carcinologique : grade A

RR 55% paraclinique

slide73

Début de la prophylaxie

    • Absence d’argument pour privilégier début pré-op versus début post-op
    • L’injection pré-opératoire peut être faite mais n’est pas obligatoire.
  • En cas d’anesthésie loco-régionale, la thrombo-prophylaxie peut être débutée après la chirurgie (Grade B).
dur e
Durée
  • la durée maximale du traitement est prolongée en orthopédie :
    • pour la prothèse totale de hanche, à 5 à 6 semaines,
    • pour la chirurgie orthopédique du genou, à 2 semaines,
    • pour la chirurgie de la fracture du col du fémur, à 5 à 6 semaines,
  • pour la chirurgie carcinologique abdominale, à 5 à 6 semaines.
r examen des niveaux de risque
Ré-examen des niveaux de risque
  • Chirurgie du membre inférieur (plâtre ou fracture) passe d’une catégorie risque élevé à risque modéré
  • Arthroscopie, Varices : risques faibles sauf si facteurs de risque patient