Schema therapie voor mensen met een borderline stoornis

1. Schema therapie voor mensen met een borderline stoornis Dr. Joos Bloo LavOri (geacademiseerde RIAGG groep)Capaciteitsgroep Clinical Psychological Science, Universiteit Maastricht

2. Opzet • De Borderline persoonlijkheidsstoornis • Het ontstaan en het schema model van een Borderline PS • Schema therapie • Onderzoek naar schema therapie - effectiviteit - kosteneffectiviteit

3. Borderline Persoonlijkheidsstoornis Een diepgaand patroon van instabiliteit op meerdere gebieden van iemands leven, beginnend in de vroege volwassenheid en tot uiting komend in tal van sociale en persoonlijke situaties. DSM-IV : ≥ 5 van de 9 criteria

4. Borderline Persoonlijkheidsstoornis DSM-IV criteria • Verlatingsangst. • Instabiele en intense relaties. • Identiteitsproblematiek. • Impulsiviteit die zelfbeschadigend is of kan zijn. • Steeds terugkerende suïcidale gedragingen, toespelingen, dreigingen of zelfverwonding.

5. Borderline Persoonlijkheidsstoornis DSM-IV criteria • Stemmingswisselingen. • Chronisch gevoel van leegte. • Woede • Voorbijgaande, met stress samenhangende paranoïde ideeën of ernstige dissociatieve verschijnselen.

6. Borderline Persoonlijkheidsstoornis • 1,5 – 2% van de algemene bevolking • 10% van de ambulante GGZ-patiënten • 20% van de klinische GGZ-patiënten • Komt ook veel voor in de algemene medische zorg, de verslavingszorg, de forensische zorg en de gevangenis. • Hoge mate van bijkomende (geestelijke) ziektes. • 8-10 % pleegt zelfmoord • Chronisch verloop • Grote maatschappelijke kosten • Lange tijd als onbehandelbaar beschouwd

7. Ontstaan van Borderline PS Biopsychosociaal model

8. Ontstaan van Borderline PS Biopsychosociaal model Biologische factoren(temperament, genen, erfelijkheid, biochemisch, hersenstructuren, neurotransmitters)

9. Ontstaan van Borderline stoornis Biopsychosociaal model Biologischefactoren(temperament, genen, erfelijkheid, biochemisch, hersenstructuren, neurotransmitters) Psychologischefactoren(jeugdervaringen, informatiever-werking, basisbehoeften kind, hechtings-problematiek)

10. Ontstaan van Borderline stoornis Biopsychosociaal model Biologische factoren(temperament, genen, erfelijkheid, biochemisch, hersenstructuren, neurotransmitters) Psychologischefactoren(jeugdervaringen, informatiever-werking, basisbehoeften kind, hechtings-problematiek) Socialefactoren(omgevings-invloeden, leven in chaotische familie, afbraak van traditionele maatschappelijke structuren)

11. Ontstaan van Borderline Stoornis • Geen enkele factor is op zichzelf voldoende • Altijd verschillende typen factoren • Altijd een wisselwerking tussen factoren

12. Young’s Schema theorie op Borderline (Nare) jeugdervaringenbuiten het gezin Ouders Temperament Opvoedingbasisbehoeften Verkeerde ideeën over zelf (schema’s) Klachten en problemen Verkeerde manier van probleem oplossen (coping)

13. Voorbeelden van verkeerde ideeën / schema’s over zelf • Ik ben inherent slecht • Er is geen grond voor mijn gevoelens/mening • Anderen wijzen mij af als ze mij werkelijk leren kennen • Ik ben kwetsbaar en machteloos • Niemand is te vertrouwen / anderen zijn kwaadaardig

14. Gevolgen van verkeerde ideeën / schema’s • Iemand ontwikkelt verschillende kanten in zichzelf, die relatief los van elkaar staan. • De verschillende kanten wisselen elkaar af zonder dat diegene er controle over heeft.

15. Vijf verschillende kanten (modi) van de Borderline Stoornis • De beschermer • De straffende kant • Misbruikte / ‘verlaten’ kind • Woedende kind • Gezonde Volwassene

16. Borderline Stoornis Gez. Volw. Strenge / straffende kant (je bent slecht en verdient straf) Misbruikte/verlaten kind (wanhopig, eenzaam, bedreigd, misbruikt) Boze kind (impulsief, woedend) De beschermer (niet voelen, niet weten)

17. Doelen • Verandering basisschema’s = structurele verandering van de persoon = gezonder worden.Vertaling naar de verschillende kanten….

18. Doelen • Beschermer: geruststellen en langzaam overbodig maken • Strenge/straffende kant: wegsturen en vervangen door zachtere en functionelere morele regels • Misbruikte/verlaten kind: groei, veiligheid & troost bieden; leren liefde te ontvangen en te geven.

19. Doelen • Woedende/impulsieve kant: recht op boosheid erkennen; betere manieren om boosheid te uiten leren. • Gezonde volwassene: sterker laten worden; gezonde manier van leven ontwikkelen.

20. Schema therapie • VOELEN • DENKEN • DOEN

21. Onderdelen van Schema therapie • VOELEN: experiëntiele (ervarings) methoden • DENKEN: cognitieve methoden • DOEN: gedragsmethoden

22. Foci van Schema therapie • Relatie tussen de persoon en de therapeut • Ervaringen buiten de therapie • Jeugdherinneringen

23. Andere toepassingen Schema therapie • Andere persoonlijkheidsproblematiek • Forensische setting  incl psychopathie • Chronische depressie • Ernstige eetstoornissen • Posttraumatische stress problemen • Gezins- en partnerrelatieproblemen • Integratie met nonverbale therapieen

24. Hoe zit het met de wetenschappelijke onderbouwing ? • Theoretische onderbouwing- wordt ondersteund door studies van Lobbestael; Bamelis; Arntz; Giesen-Bloo • Vergelijking met andere therapieen- Treatment as Usual - Transference Focused Psychotherapy- Dialectische gedragstherapie- Mentalisatie gebaseerde behandeling

25. Transference-FocusedPsychotherapy (TFP) • Moderne Psychoanalytische Therapievorm • Therapie: • Richt zich op wat er tussen therapeut en client in de sessie, dus helemaal in het nu. • Individueel, liefst 2 x per week 1 uur (minstens 2 jaar ) • Therapeut is minder directief • Eerste deel therapie bestaat uit het maken van een mondeling “contract” tussen therapeut en client

26. Dialectische gedragstherapie • Ook bekend als Linehan therapie • Therapie: • Individueel gesprek 1 x per week • Vaardigheidstraining in groep 1 x week 3 uur • Therapeut is telefonisch bereikbaar • Duurt in principe 1 jaar, daarna eventueel andere manier verder.

27. Mentalisatie gebaseerde behandeling • Oorsprong in psychoanalytische behandeling • Therapie: • Intensieve vorm, meestal in dagbehandeling of in wekelijkse groepssessies van 3 uur. • Richt zich primair op leren ‘mentaliseren’,beste startpunt voor mensen met hele zware borderline problemen • Duurt ongeveer 1 jaar, en daarna meestal verder in andere therapievorm

28. Effect-onderzoek Schema therapie • Giesen-Bloo et al (2006). Archives of General Psychiatry, 63:649-658 • Nadort et al. (2009), Behaviour Research and Therapy, 47, 938-945; 961-973 • Farrell et al. (2009), Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 40, (2), 317-328

29. Giesen-Bloo et al (2006): • Schema-Focused Therapy met Transference-Focused Psychotherapy • N = 86 • 4 plaatsen • 3 jaar therapie (2 sessies per week) • Iedere 3 maanden een meting

30. Uitkomstmaten • Borderline problematiek • Kwaliteit van Leven) • Algemenere fysieke en psychische klachten • Specifieke SFT/TFP maten • Kosteninterview vr kosteneffectiviteit

31. BPD objectiveerbaar gedragincl. 1 jaar follow-up TFP SFT (p = .004)

32. Patienten (completers) Survival analyses: Cox regression RR 2.39 df (1), p = 0.016 Kaplan Meier LogR 6.15 df (1), p = 0.013

33. Hersteldmet Drop-out Status

34. SFT vs. TFP% hersteld & reliablyimproved (ITT) p < .05 p < .05

35. Succesvollebehandelingleidt tot verandering op biologischnivo Group x Time: p < .01 non- recovered BPD nonpatients recovered Sieswerda, Arntz & Kindt (2008) J. Cogn. Behav. Psychotherapy.

36. Kosten tijdens het onderzoek Direct health care 2.000 1.800 1.600 1.400 1.200 TFP 1.000 costs SFT 800 600 400 200 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 fu measurement direct non-healthcare 800 700 600 500 TFP 400 costs SFT 300 200 100 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 fu measurement

37. RCT Kosteneffectiviteit • Borderline klachten: kosten-effectief • Kwaliteit van Leven: discussie nodig QALY BPDSI

38. Nadort et al (2009): • Implementatie Schema-Focused Therapy en invloed telefonische bereikbaarheid • N = 68 • 8 algemene ggz centra • 1,5 jaar therapie (1 x per week) • Iedere 3 maanden een meting

39. Implementatie – BPD klachten allen

40. Implementatie – BPD klachtentussen groepen met/zonder telefoon

41. Vergelijking Implementatie – RCT op klachtniveau

42. % hersteld & reliablechange

43. Dus na 18 maanden behandeling in implementatie-onderzoek: • Implementatie naar algemene GGZ is mogelijk en succesvol. • Telefonische bereikbaarheid maakt niet veel uit. • Vergelijkbare resultaten qua klachten en drop-out met RCT (minder sessies, minder intensieve training therapeuten) dus zeer effectief • Resultaten kosteneffectiviteit nog onderweg

44. Farrel et al (2009): • Groeps Schema-Focused Therapy aanvullend op TAU (maar niet profiterend van TAU) • N = 32 (4 groepen v 8 met 2 therapeuten) • 8 algemene ggz centra • 8 maanden therapie (1 x per week) • Baseline meting, nameting en follow-up

45. Groep-SFT: Groep als Katalysator? • Groep factoren vormen misschien een katalysator in schemaverandering als het op specifieke manier wordt aangepakt. : • Bevorderen van verbinding tussen leden • Stimuleren van veiligheid, mn in emotionele zaken • “Plaatsvervangend leren”  van elkaar: • Patients confront, correct, support each other as ‘real people’ (effect stronger compared to therapists (=professional))

46. Groep SFT vs TAUHoofduitkomstmaten. Mean ES Cohen’s d ST = 2.62 TAU = 0.04 Recovery ST 94% TAU 25% Drop-Out ST 0 % TAU 25%

47. Group & Individual SFTDickhaut & Arntz, 2009 (preliminary!!!) BPDSI Effect Sizes d Group 1: 6 months 1.28 12 months 2.40 Group 2: 6 months 2.25 RCT: 6 months 0.75 12 months 1.10

48. Drop Outs vergeleken oververschillende behandelingen

49. Vergelijking (para)suicide en zelfverwondingproblemen

50. Effect Sizes at 1 Year