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Cas clinique n° 1. Un homme de 20 ans, épileptique depuis l’enfance, sans crises, vous consulte pour la 1 ère fois, pour le renouvellement de son traitement par DEPAKINE 500 chrono 3/j. Faites-vous une biologie ? Si oui, laquelle, à quel rythme ?

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Presentation Transcript
cas clinique n 1

Cas clinique n° 1

Un homme de 20 ans, épileptique depuis l’enfance, sans crises, vous consulte pour la 1ère fois, pour le renouvellement de son traitement par DEPAKINE 500 chrono 3/j.

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Faites-vous une biologie ? Si oui, laquelle, à quel rythme ?
  • Adressez-vous le patient à un neurologue ? Pour une consultation, un EEG ? Si oui, à quel(s) rythme(s)?
  • Il souhaite passer le permis de conduire, des vacances au club-med (planche à voile…), un contrat d’apprentissage de couvreur… Que pouvez-vous lui dire ?
biologie 1f an en raison des traitements
BIOLOGIE1f/an, en raison des traitements
  • DEPAKINE : NFS, plaquettes, transaminases,
  • TEGRETOL, TRILEPTAL : + Na,
  • BARBITURIQUES : calcémie,
  • LAMICTAL, EPITOMAX : pas de surveillance,
  • Bilan ostéoporotique plus précoce chez la femme
neurologue
NEUROLOGUE
  • Visite une fois par an, même en l’absence de crises,
  • Pour multiplier les sources d’information,
  • Rapidement après la modification du rythme, de la sémiologie des crises,
  • EEG tous les deux ans en l’absence de crises.
quelques chiffres
Quelques chiffres !!!
  • Seuls 6 à 12% déclarent leur E,
  • 48 % n’ont jamais passé le permis,
  • 6,6% ont arrêté toute conduite,
  • 9 à 17% sont sans permis et conduisent…
permis de conduire
Permis de conduire
  • Devoir d’information du médecin,
  • Trace écrite de l’information donnée dans le dossier, le courrier,
  • Lois de 81, 88, 97, allant vers un assouplissement au « cas par cas »
  • Permis de groupe I : A-B (+E),
  • Gr II « en principe incompatible » 2003 (neuro agréé)
la d claration
La déclaration
  • Par SIGNALEMENT VOLONTAIRE du patient en (Ss-)préfecture,
  • Lors du questionnaire médical à l’examen de passage
  • Devant l’apparition d’une E,
la commission m dicale
La Commission médicale
  • 2 MG,
  • Saisie par le patient lors de la déclaration, mais aussi 2 mois avant l’expiration de son incompatibilité,
  • Saisie directement par le préfet en cas de « dangerosité »
  • Compatibilité temporaire sous conditions,
  • De 6 mois à 5 ans légalement (1 à 2 ans),
estimation du risque
Estimation du risque
  • Type de crises : prodromes, perte de contact,
  • Syndrome E : évolutivité, facteurs déclenchant, moment de survenue, variation de vigilance,
  • Réponses aux traitements,
  • Personnalité du patient.
assurances automobiles
Assurances automobiles
  • Pas de déclaration obligatoire mais,
  • Jurisprudences : annulation du contrat en cas de crise au volant ayant entrainé un sinistre, sans déclaration préalable de l’E
  • Pas de surprimes,
  • Pas de certificats, de visites médicales,
m decin du travail
Médecin du travail
  • MG, Neuro ne peuvent informer spontanément le MdT, ou répondre à une demande d’information sur le patient sans son accord, (en pratique envoi du/des courriers au patient qui transmet au Mdt),
  • Peut ne pas suivre l’avis favorable de la commission pour les permis du gr II,
les vacances avant de partir
Les vacances : avant de partir
  • Du bon sens !
  • En parler à son médecin
  • Eviter les circuits, les zones peu médicalisées, de conflit, l’altitude extrême, les périodes de modifications de traitement,
  • Les closes du contrat d’assurance (frais médicaux, hospitalisations, rapatriements)
du c t du m decin pr voir
Du côté du médecin prévoir
  • Les vaccinations,
  • L’antipaludéen : malarone
  • Les ordonnances en DCI, un certificat
  • Les « stocks »,
  • Le décalage horaire, en terme de sommeil, de traitement
les vacances sur place
Les vacances : sur place
  • Le sommeil : décalage et compensation, au besoin « benzo »
  • Prises médicamenteuses régulières,
  • L’alcool très modérément,
  • Limiter le cumul des facteurs de risque
  • Le sport : sans restriction, praticable avec précautions, non praticable
le sport sans restriction
Le sport sans restriction
  • Sports pour lesquels les conséquences d’une perte de connaissance ou d’une chute ne comportent pas de risque grave
  • Sports de balle (tennis, football…)
  • Épreuves d’athlétisme
  • Gymnastique, yoga (mieux être +++)
avec pr cautions
Avec précautions
  • Sports aquatiques : la surveillance d’un adulte prévenu de l’épilepsie et sachant bien nager est indispensable,
  • Equitation, le vélo, le ski doivent être pratiqués avec casque sans prendre de risques excessifs,
  • Escalade encordée (fonction de l’altitude),
  • Non praticable en cas de cumul de risques
non praticables
Non praticables
  • Tous les sports mécaniques : moto, auto,
  • Les sports de combat,
  • La plongée sous-marine, la spéléo, le parachutisme, delta, parapente
le travail
Le travail
  • Devoir d’information précoce, afin de ne pas laisser s’engager dans un voie sans issue !
  • Trace dans le dossier, les courriers,
  • Assouplissement progressif
  • Trois situations sont envisagées par la MdT, le passage de l’une à l’autre demeure possible
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Groupe A : 2/3
  • En dehors de la contrainte du traitement, d’une hygiène de vie simple et d’interdits réglementaires peu nombreux, une vie sociale quasi normale est possible,
  • Du fait du traitement +++ ou de crises peu gênantes
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Groupe 2 : 2/10
  • L’insertion pose problème alors que le handicap est compatible avec le milieu professionnel,
  • En raison de la persistance de crises, d’autres difficultés d’ordre cognitif et psycho comportemental
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Groupe C : 1/10
  • Le degré de handicap conduit à un travail en milieu protégé
  • Le handicap est lié ou non aux crises, plus souvent aux déficits associés
cas clinique n 2
Cas clinique n°2
  • Une femme de 30 ans vous consulte pour un renouvellement de son traitement associant DEPAKINE et TEGRETOL.
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Elle évoque un désir de grossesse.
  • La grossesse est-elle possible ?
  • Faut-il interrompre les traitements ? Les modifier ? De quelle façon ?
  • Faut-il instaurer un NAE ?
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Elles est enceinte.
  • Quelles informations allez-vous lui délivrer ?
  • Quelle est la conduite à tenir en général avec le traitement en particulier ?
epilepsie et grossesse
Epilepsie et grossesse
  • Informations répétées dès l’adolescence sur la contraception, la grossesse,
  • Importance du choix du 1er AE prescrit chez une femme, en raison des interactions avec les contraceptifs, d’une grossesse future,
  • Consultation 6 mois avant l’arrêt des moyens de contraception,
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Information sur les risques tératogènes à contrebalancer par l’information sur les risques de crises pendant la grossesse
malformations f tales
Malformations fœtales
  • 2 à 3 fois plus que la population normale,
  • Fentes labio-palatines, malformations cardiaques, anomalie de fermeture du tube neural,
  • Avec le Valproate, la Carbamazépine, les pluri-thérapies,
  • NAE ? Lamotrigine « serait » le plus sûr en tout cas en monothérapie,
pr vention
Prévention
  • Programmation de la grossesse,
  • Recherche d’une dose optimale,
  • Monothérapie privilégiée, Lamotrigine (?),
  • Folates 5 (à 10 mg/j), pour le Valproate, +/- pour la Carbamazépine, en pratique tous les AE,
  • Vit K discutée, pour les barbituriques,
augmentation du risque de crises
Augmentation du risque de crises
  • Diminution de l’absorption gastro-intestinale,
  • Augmentation du métabolisme rénal, hépatique,
  • Privation de sommeil à T3 (faibles doses de benzo),
  • Hémodilution (Ht),
  • Moindre observance en raison de la crainte d’une malformation,
pr vention de l inobservance
Prévention de l’inobservance
  • Risque de l’hypoxie et de l’acidose métabolique pour le fœtus,
  • Augmentation du risque de fausses couches, de prématurité,
  • Risque vital de l’état de mal,
  • Retentissement psychologique d’une crise à l’expulsion (fréquente),
dans l urgence
Dans « l’urgence »
  • Le cas demeure fréquent,
  • Folates 10 mg/j pendant le 1er trimestre,
  • Allègement du traitement,
  • Coordination avec l’obstétricien, l’échographiste, l’anesthésiste,
  • Rassurer de façon « éclairée »,
  • Dosage peu fiable, fraction libre circulante augmentée,