La place de la microalbuminurie comme facteur prédictif du risque cardiovasculaire se confirme

1. 19th European Meeting on Hypertension Milan, June 12-16, 2009 La place de la microalbuminurie comme facteur prédictif du risque cardiovasculaire se confirme Dr Jean-Louis Gayet

2. Mises à jour des dernières recommandations ESHpour la prise en charge de l’HTA Position de l’ESC en 2007 La place de la microalbuminurie (facile à rechercher et pour un coût minime) comme un élément essentiel de l’évaluation du risque cardiovasculaire est soulignée. Mancia G. New recommendations ESH congress 2009, Milan

3. Mises à jour des dernières recommandations de l’ESHpour la prise en charge de l’HTA Position de l’ESC en 2009 L’intérêt de la recherche d’une microalbuminurie aurait pu être remise en cause sur la base de données récentes (ONTARGET). Il a été au contraire réaffirmé parce que sa valeur prédictive a été mise en exergue par de nouvelles études (ADVANCE) ou des méta-analyses. Sa régression traduit clairement une régression du risque cardiovasculaire (LIFE). Mancia G. New recommendations ESH congress 2009, Milan

4. Mises à jour des dernières recommandations de l’ESH pour la prise en charge de l’HTA La microalbuminurie reste donc déterminante pour l’évaluation du risque cardiovasculaire global (atteinte d’organes cibles) et doit faire partie du bilan de routine chez tous les hypertendus. Mancia G. New recommendations ESH congress 2009, Milan

5. La microalbuminurie (30-300 mg/24h) est un facteur prédictif du risque d’événements coronaires Perkovic V et coll. 2008 Oct 21;5(10):e207

6. La protéinurie est un facteur prédictifdu risque d’événements cérébrovasculaires 10 études 140 231 participants 3 266 événements Risque relatif 1,71 (IC à 95% 1,39 – 2,10) AVC mortel ou non mortel Ninomya T et coll. Am J Kidney Dis 2009;53:417-25

7. L’albuminurie est un meilleur marqueur du pronostic cardiovasculaire que la clairance estimée de la créatinine Rapport de risque d’événements cardiovasculaires < 60 60 - 75 90 - 75 Filtration glomérulaire > 90 Albuminurie Brandsma Nephrol Dial Transpl 2008; 23: 3851

8. Réduction de la protéinurie chez les hypertendus = amélioration du pronostic CV Pronostic CV versus niveau alb/créat inclusion / 1 an Elevé à l’inclusion / élevé à 1 an Elevé à l’inclusion / bas à 1 an Bas à l’inclusion / élevé à 1 an Bas à l’inclusion / bas à 1 an Décès CV, IDM ou AVC Temps (mois) Ibsen H et al (étude LIFE). Hypertension 2005;45:198-202

9. Réduction de la protéinurie chez les hypertendus = amélioration du pronostic CV Pronostic CV versus augmentation alb/créatinine U > 3 mg d’alb/mmol de Cr Décès CV, IDM ou AVC (%) 1-3 mg d’alb/mmol de Cr 0.5-1 mg d’alb/mmol de Cr < 0.5 mg d’alb/mmol de Cr Temps (mois) Ibsen H et al (étude LIFE). Hypertension 2005;45:198-202

10. La perception de la microalbuminurie par les médecins Enquête ESH sur 1700 praticiens de 5 pays européens A queltype d’atteinte d’organe cible associez-vous la MA? % d’opinions positives Haller H. Oral presentation ESH congress 2009, Milan

11. Taux d’atteinte des organes cibles lorsque la microalbuminurie est recherchée par les médecins Enquête ESH sur 1700 praticiens de 5 pays européens % d’opinions positives Haller H. Oral presentation ESH congress 2009, Milan

12. Objectif de l’étude ROADMAP Vérifier si un traitement avec 40 mg/jour d’olmésartan médoxomil prévient ou retarde l’apparition d’une microalbuminurie chez les patients diabétiques de type 2.

13. Pourquoi la microalbuminurie ? G Mancia, ESH guidelines update, 19th meeting, Milan 14 juin 2009 L’apparition d’une microalbuminurie lors du suivi d’un hypertendu est le premier signe d’une atteinte vasculaire infraclinique. Sa place essentielle parmi les marqueurs du risque cardiovasculaire vient d’être remise en exergue dans l’actualisation 2009 des recommandations 2007 de l’ESH : sa valeur prédictive pour les différents types d’événements cardiovasculaires est élevée (+++) et elle est très facilement accessible (++++) pour un coût minimum (+). Son dépistage doit désormais faire partie du bilan de routine chez tous les hypertendus.

14. Olmésartan médoxomil Drugs 2008;68 (9)1239-1272 Antagoniste très spécifique, non peptidique (administrable par voie orale), insurmontable (augmentation des concentrations d’ATII sans effet), des récepteurs de type 1 à l’angiotensine II (ARA2) avec une plus grande affinité que la plupart des autres ARA2. Sur les modèles animaux de néphropathie, l’olmésartan médoxomil, (contrairement aux -bloquants ou aux antagonistes calciques) normalise les indices d’atteinte rénale. Chez des patients avec néphropathie chronique sans diabète (44% avec syndrome métabolique), l’olmésartan (40 mg/j pendant 4 mois) diminue significativement (p < 0.05) la protéinurie, améliore le métabolisme du glucose et la sensibilité à l’insuline et diminue les concentrations de certains marqueurs de l’inflammation.

15. Olmésartan médoxomil vs autres ARAII(Diminution de la PA moyenne des 24h en MAPA, à 8 semaines de traitement) Olmésartan médoxomil 20 mg Valsartan 80 mg Losartan 50 mg Irbesartan 150 mg * * * Baisses de PA (mm Hg) * * P < 0.05 Oparil et al. J Clin Hypertens 2001; 3: 283–291

16. Blocage du SRAA et prévention de la néphropathie Insuffisancerénale terminale Microalbuminurie Protéinurie Protéinurie Normal Stade 5 (dialyse) Stade 3 (modérée) Stade 4 (sévère) Stade 1 (absente) Stade 2 (légère) IRMA 2 IDNT ARA 2 ROADMAP MARVAL RENAAL IEC BENEDICT

17. ROADMAP : Schéma de l‘étude Haller et al. J Hypertens 2006;24:403–8

18. Critères d’inclusion Haller H and ROADMAP study investigators. J Hypertens 2008;24:403-8 Etude randomisée en double aveugle évaluant 40 mg/jour d’olmésartan médoxomil versus placebo. Patients diabétiques de type 2 • Sans microalbuminurie •  35 mg/g de créatinine pour les femmes •  25 mg/g de créatinine pour les hommes • Avec au moins un facteur de risque cardiovasculaire associé • Avec ou sans HTA mais sans indication spécifique de blocage du système rénine angiotensine. • Objectif de pression artérielle <130/80 mm Hg

19. Critères d’évaluation et nombre de patients à inclure Haller H and ROADMAP study investigators. J Hypertens 2008;24:403-8 Critère principal d’évaluation Incidence des nouveaux cas de microalbuminurie Critères secondaires d’évaluation Evénements cardiovasculaires et rénales fatals ou non fatals Calcul du nombre de malades nécessaires Apparition prévisible d’une microalbuminurie chez 2% des patients inclus dans le groupe placebo par an : inclusion nécessaire de 2043 malades dans chaque groupe pour montrer une réduction de 30% du risque d’apparition d’une microalbuminurie avec un risque  de 5% et un risque  de 10%.

20. Conclusion ROADMAP est la première étude évaluant l’effet d’un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine 2 (ARA2) pour prévenir ou retarder l’apparition et la progression d’une microalbuminurie chez des patients à risque. Ses résultats sont attendus à l’automne 2009