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Risque lié aux légionelles?

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Risque lié aux légionelles?. Dr JARRIGE Bruno Centre de Gestion du Risque Infectieux Nosocomial CGRIN CHU de la Guadeloupe. Les légionelles (1). 1977 : découverte par Mac Dade (USA) Legionella spp Origine hydro-tellurique: eaux douces, rivières, lacs, sols humides

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risque li aux l gionelles

Risque lié aux légionelles?

Dr JARRIGE Bruno

Centre de Gestion du Risque Infectieux Nosocomial

CGRIN

CHU de la Guadeloupe

les l gionelles 1
Les légionelles (1)
  • 1977 : découverte par Mac Dade (USA)
  • Legionella spp
    • Origine hydro-tellurique: eaux douces, rivières, lacs, sols humides
    • Bacille Gram négatif aérobies non sporulés, non acido-résistants, non capsulés
  • Taxonomie
    • 48 espèces différentes de Legionella et 3 sous-espèces correspondant à 70 sérogroupes
    • L. pneumophilatype 1

Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

slide3

Légionelles observées au microscope optique après coloration de Gram (x1000)

www.Pasteur.fr

Légionelles observées en immunofluorescence directe à partir d’une expectoration

www.edcenter.med.cornell.edu

les l gionelles 2
Les légionelles (2)
  • Souches cliniques et souches environnementales
    • Legionella pneumophila responsable de plus de 90% des légionelloses
    • serogroupe 1 retrouvé dans 80% des cas

 est-ce lié à une prédominance environnementale?

    • BEH 29/07/2003 « Caractérisation des souches cliniques et environnementales de Legionella en France, 2001-2002 »
      • comparaison de 259 souches cliniques isolées en France avec souches environnementales obtenues dans la même période
      • répartitions différentes :
        • Lp1 : en clinique = 95% souches, dans l ’environnement < 30%
        • L non pneumophila : en clinique = 1%, dans l’environnement=25%
      • risque d’apparition d’une légionellose 50 fois + important si eaux de distribution colonisées par Lp1 (OR=52,6).
      • Conclusion:
        • Lp1 + fréquente en clinique = facteurs de virulence spécifiques
        • Lp1 - fréquente dans l’environnement = + souvent ssf intra-cellulaire (amibes libres) ou dans biofilm, donc - facilement détectables et donc sous-estimées?

Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

les conditions de survie
Les conditions de survie
  • température de croissance entre 25 et 45°C max à 60°C
  • eau stagnante : réservoir, bacs de condensation, bras morts dans un réseau
  • dépôt de tartre, biofilm
  • présence d’éléments minéraux : fer, zinc, aluminium
  • présence d’amibes libres

Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

sites risque
Origine hydro-tellurique

eaux douces, rivières, lacs, sols humides

Contamination des sites hydriques artificiels

Sites à risque = sites génèrant des aérosols

Réseaux d’eau chaude sanitaire

Bains à bulles, douches à jet

Tours aéroréfrigérantes

Climatisation

Lavage à haute pression…

Sites à risque

Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

facteurs favorisant la contamination des installations
Facteurs favorisant la contamination des installations
  • Eau chaude
    • Réseau d’eau chaude sanitaire
    • Réseau d’eau froide réchauffé
  • Aérosolisation importante
    • Douche
    • Douche à jet
    • Nettoyage à haute pression
  • Entartrage
  • Stagnation
    • Utilisation peu fréquente
    • Création de bras morts

Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

r seau d eau chaude sanitaire
Réseau d ’eau chaude sanitaire
  • Réseau rassemblant les conditions nécessaires pour la survie des légionelles
    • température de l ’eau
    • stagnation de l ’eau
    • présence de tartre
  • Points d ’usage à risque
    • douches et douchettes de baignoire

Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

r seau d eau chaude sanitaire10
Réseau d ’eau chaude sanitaire
  • Réseau rassemblant les conditions nécessaires pour la survie des légionelles
    • température de l ’eau
    • stagnation de l ’eau
      • points d ’eau peu ou pas utilisées
      • points d ’eau modifiés
    • présence de tartre
  • Points d ’usage à risque
    • douches et douchettes de baignoire

Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

r seau d eau chaude sanitaire12
Réseau d ’eau chaude sanitaire
  • Réseau rassemblant les conditions nécessaires pour la survie des légionelles
    • température de l ’eau
    • stagnation de l ’eau
    • présence de tartre
      • robinets : mousseurs à grille entartrés
      • pommeaux de douches: entartrés
  • Points d ’usage à risque
    • douches et douchettes de baignoire

Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

r seau d eau chaude sanitaire14
Réseau d ’eau chaude sanitaire
  • Réseau rassemblant les conditions nécessaires pour la survie des légionelles
    • température de l ’eau
    • stagnation de l ’eau
    • présence de tartre
  • Points d ’usage à risque
    • douches et douchettes de baignoire
    • Douches à jet

Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

r seau d eau froide
Réseau d’eau froide
  • Points susceptibles de se réchauffer et d’aérosoliser
    • Fontaines décoratives
    • Nettoyage à très haute pression

Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

la l gionellose
La légionellose
  • Formes cliniques
    • La fièvre de Pontiac
      • Infection des voies aériennes supérieures, bénigne avec une guérison spontanée en 2 à 3 jours
    • La Maladie des Légionnaires
      • Incubation de 2 à 10 jours
      • Céphalées, malaise, myalgies, fièvre importante et signes respiratoires puis pneumonie fébrile avec signes neurologiques et signes digestifs
      • Évolution sans traitement est mortelle dans 15 à 20% des cas
      • Taux de mortalité : jusqu’à 80% en milieu hospitalier chez des sujets immunodéficients
  • Mécanisme de la maladie
    • Porte d’entrée : tractus respiratoire uniquement
    • Les légionelles sont inhalées sous forme d’aérosols et gagnent les alvéoles pulmonaires

Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

la l gionellose18
La légionellose

Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

diagnostic clinique
Diagnostic clinique

Le diagnostic de la légionellose s’appuie sur l’existence d’une pneumonie confirmée radiologiquement. Elle peut être de gravité variable, parfois mortelle.

Le tableau clinique s’installe de façon progressive sur 2 à 3 jours :

  • une asthénie,
  • une fièvre modérée au début, qui s’élève à 39 - 40°C vers le 3ème jour,
  • des myalgies et des céphalées,
  • une toux initialement non productive, puis ramenant une expectoration mucoïde, parfois hémoptoïque.

Peuvent être associés à ce tableau :

  • des troubles digestifs avec diarrhée, nausées et vomissements,
  • des troubles neurologiques (confusion et délire).

Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

diagnostic clinique20
Diagnostic clinique

L'infection peut entraîner une insuffisance respiratoire, une insuffisance rénale aiguë, ainsi que des manifestations extra-pulmonaires (endocardites, abcès rénaux, etc.) et une rhabdomyolyse.

Parmi les facteurs qui influencent le pronostic de la maladie 11sont particulièrement déterminants :

  • les pathologies sous jacentes,
  • l’âge avancé,
  • le retard à la mise en route d’un traitement adapté.

Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

slide22

Soumis en 2005 à l’avis du Conseil supérieur d’hygiène publique de France

(section des eaux et section des maladies transmissibles).

Il se substitue au guide d’investigation d’un

ou plusieurs cas de légionellose, guide annexé à la circulaire DGS/VS2 n°97/311 du 24 avril 1997

et édité dans le cadre du BEH 20-22/1997.

Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

slide23

Les personnes à haut risque

  • Sont considérés comme personnes à haut risque, les immunodéprimés sévères et particulièrement les immunodéprimés:
    • après transplantation ou greffe d’organe,
    • par corticothérapie
      • prolongée (0,5 mg/kg de prednisone pendant 30 jours ou plus, ou équivalent) ou
      • récente et à haute dose (c’est à dire supérieure à 5 mg/kg de prednisone pendant plus de 5 jours).

Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

slide24

Les personnes à risque

  • Sont considérées comme personnes à risque, les personnes ayant un système immunitaire fortement diminué du fait d’une pathologie notamment
    • les personnes atteintes d’hémopathie maligne, en particulier la leucémie à tricholeucocytes et
    • les patients présentant une maladie du greffon contre l’hôte (GVH),
    • les cancers, surtout les cancers bronchopulmonaires,
    • d’un traitement immunodépresseur.
  • Dans le cas particulier des patients infectés par le VIH, la légionellose est une pathologie intercurrente possible, mais relativement rare.

Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

slide25

D’autres facteurs associés à la maladie ont été retrouvés dans la littérature :

  • • l’âge supérieur à 50 ans, l’incidence augmentant avec l’âge,
  • • le sexe masculin,
  • • les fumeurs,
  • le diabète,
  • • les antécédents d’une intervention chirurgicale récente,
  • • les pathologies chroniques cardiaques, pulmonaires ou l’insuffisance rénale,
  • • l'alcoolisme n’est pas toujours retrouvé dans la littérature.
  • La maladie du légionnaire est rare chez les personnes de moins de 20 ans. De très rares cas de légionellose ont été rapportés en pédiatrie chez les enfants immunodéprimés.
  • Un certain nombre de cas s’observent chez des sujets n’ayant pas de facteur de risque rapporté.

Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

slide26

Les expositions à risque

  • Durée d’exposition ?
  • Effet cumulatif ou non ?
  • Distance par rapport à la source ?

RISQUE RELATIF TAR / DOU

= 100 à 130

Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

epid mies de l gionellose 1
Epidémies de légionellose (1)
  • 1976 : Philadelphie (USA)
    • Épidémie de pneumonies chez des vétérans au cours du 58ème congrès de l’American Legion (221 /4500 participants, 34 décès)

 problème lié au système de climatisation

 découverte des légionelles par Mac Dade en 1977

  • 1989 : Gréoux-les-bains, station thermale
    • Épidémie de 37 cas dont 2 décès  problème lié à une contamination de l’eau chaude sanitaire
  • 1998 : Paris
    • 20 cas dont 1 décès entre juin et juillet 1998  TAR contaminées

Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

epid mies de l gionellose 2
Epidémies de légionellose (2)
  • 1999 : Paris, 7ème arrondissement
    • 8 cas groupés entre le 8 et le 20 août  TAR contaminées
  • 2002 : Meaux (22 cas) et Sarlat (31 cas)  TAR des hôpitaux contaminées
  • 2003 : Département du Pas-de-Calais (région de Lens)
    • De novembre 2003 à janvier 2004
    • 85 cas dont 13 décès  TAR classée contaminées
    • enquête en cours
    • épidémie la plus importante en France
    • 1ère épidémie liée à une TAR classée

Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

surveillance de la l gionellose
Surveillance de la légionellose
  • En Europe : EWGLI (European working Group for Legionella Infections)
    • 35 pays
    • Signale aux autorités sanitaires du pays concerné tout cas de légionellose survenu chez une personne ayant voyagé pendant les 10 jours précédant le début de la maladie en précisant les lieux fréquentés

Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

surveillance de la l gionellose 2
Surveillance de la légionellose (2)
  • En France : 1987 = Maladie à déclaration obligatoire
    • Objectifs
      • Niveau local (DDASS) : identifier les expositions à risques, rechercher d’autres cas, prendre des mesures environnementales de contrôle appropriées
      • Niveau national : connaître la fréquence, les tendances, les caractéristiques épidémiologiques de la maladie, identifier les cas groupés
      • Niveau européen (EWGLI) : identifier les cas groupés rattachés à une source commune d’exposition lors de voyage et prendre les mesures de prévention appropriées
    • 93 cas en 1989
    • Exhaustivité estimée pour l’ensemble des cas
      • en 1995 à 10%
      • en 1998 à 33%

Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

d finition des cas
Définition des cas

Cas nosocomial certain : cas hospitalisé durant la totalité de la période d’incubation (10 jours)

Cas nosocomial probable : cas hospitalisé entre 2 et 9 jours avant la date de début des signes cliniques

Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

slide33

Evolution du nombre de légionelloses

déclarées en France de 1989 à 2003

Renforcement de la surveillance

1987: Maladie à déclaration obligatoire

Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

slide34

Fréquence

Le nombre de cas déclarés en France en 2004 est de 1202, soit une incidence de 2,0 cas pour 100 000 habitants.

La létalité est de 14% en 2004 (138 décès pour 1013 cas avec évolution connue).

Elle peut atteindre 40% chez les malades hospitalisés, tout particulièrement en présence d’un terrain favorisant, notamment une immunodépression ou du fait du retard au diagnostic et/ou d’un délai à la prise en charge thérapeutique adaptée.

Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

slide35

Fréquence

  • La légionellose est responsable de 0,5 à 5 % des pneumonies communautaires nécessitant une hospitalisation.
  • Les légionelloses nosocomiales représentaient
    • 9% des cas déclarés en 2003 et
    • 6% en 2004.

Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

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Décret n°2001-671 du 26 Juillet 2001
  • relatif à la lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé et modifiant le code de la santé publique

Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

article r 711 1 12 sont signal s
Article R. 711-1-12Sont signalés :
  • IN ayant caractère rare ou particulier, par rapport aux données épidémiologiques locales, régionales et nationales.
  • Tout décès lié à une infection nosocomiale
  • IN suspectes d ’être causées par germe présent dans l ’eau ou l ’air environnant
  • Maladies à déclaration obligatoire dont l ’origine nosocomiale peut être suspectée

Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

cat gories d ias
Catégories d’ IAS
  • Infection Associée à l’Environnement de Soins (IAES)
    • Présence physique dans la structure : résidents, soignants, visiteurs
    • Infections d’origine environnementale, mais aussi à caractère épidémique
  • Infection Associée aux Actes de Soins (IAAS)
    • Soins au sens large (diagnostique, thérapeutique, dépistage ou prévention primaire)
    • Par un professionnel de santé (ou encadré par …)
    • Quel que soit le lieu ou il est effectué
    • Frontière avec l’infection communautaire …

Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

evitabilite
EVITABILITE
  • Légionellose: Infection d’origine exogène
  • Exogène: versant le plus évitable
  • Contrairement aux infections d’origine endogène (infections liées aux portes d’entrée).

Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

la l gionellose est vitable
La légionellose est évitable
  • Infection d’origine exogène.
  • Evitabilité.
  • Risque zéro presque possible (limite budgétaire).
  • L’usager demande la sécurité: Avalanche de textes

Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

r seaux d eau chaude sanitaire
Réseaux d’eau chaude sanitaire
  • Circulaire DGS n°97-311du 24 avril 1997relative à la surveillance et à la prévention de la légionellose
  • Circulaire DGS n° 98-711du 31 décembre 1998relative à la mise en œuvre de bonnes pratiques d’entretien des réseaux dans les établissements de santé et aux moyens de prévention du risque lié aux légionelles dans les installations à risque et dans les bâtiments recevant du public (abrogée pour la partie sur EDS)
  • Circulaire DGS n°243 du 22 avril 2002

relative à la prévention du risque lié aux légionelles dans les établissements de santé

Objectif : Éliminer les conditions favorables à la survie

et à la prolifération des légionelles

Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

objectifs 1
Objectifs (1)
  • Améliorer la gestion des installations à risque dans les EDS
    • réseaux d ’ECS (douches et douchettes)
    • TAR
    • bains à remous et bains à jet
    • humidificateurs, bacs de condensats utilisés dans les systèmes de chauffage et de climatisation

En

    • évitant la stagnation
    • luttant contre entartrage et corrosion
    • maintenant l ’eau à une température élevée de la production à la distribution

Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

objectifs 2
Objectifs (2)
  • Améliorer la prise en compte du risque lié aux légionelles dans les activités de soins
    • rinçage des DM destinés à l’appareil respiratoire

avec eau stérile ou microfiltrée

    • aérosols et humidification de l ’oxygénothérapie avec eau stérile
    • mesures spécifiques pour patients à haut risque
    • recherche de légionellose devant la survenue d ’une pneumopathie chez un patient hospitalisé (Ag solubles urinaires)

Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

objectifs 3
Objectifs (3)
  • Proposer des modalités de mise en œuvre des mesures
    • expertise des installations de distribution d ’eau
    • définition d ’un protocole et d ’un calendrier de surveillance des installations
    • définition d ’un protocole d ’entretien et de maintenance
    • planification des travaux de réfection
    • mise en place du carnet sanitaire
    • définition d ’un protocole de mesures préventives destinées aux services accueillant des patients à haut risque
    • CAT devant cas de légionellose
    • CAT devant concentrations importantes en légionelles dans les installations

Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

surveillance de la contamination 1
Surveillance de la contamination (1)
  • Modalités de prélèvements
    • points techniques sur le réseau d ’ECS
      • retour de boucle, pied de colonne…
      • flamber et faire couler 2-3 mn pour réduire la contamination périphérique
    • points d ’usage sur le réseau d ’ECS
      • robinets et pommes de douches
      • contrôle de l ’exposition: prélèvement au 1er jet
      • contrôle des conditions de maîtrise du réseau: après écoulement de 2-3 mn
      • pas de flambage
    • points sur le réseau d ’eau froide
      • points techniques, compteur, points d ’usage
    • TAR
      • caissons de réception des fluides de ruissellement
      • circuit d ’eau

Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

surveillance de la contamination 2
Surveillance de la contamination (2)
  • Recherche de légionelles
    • Sur points techniques :
      • fond de ballon ou sortie de ballon : 1 fois/an, après écoulement
      • retour de boucle: 1 fois/an, après écoulement
    • Sur points d’usage du réseau d’eau chaude: robinets, douches
      • points les plus défavorisés: 1 fois/an, au premier jet et après écoulement
      • représentatifs: 1 fois/an, au premier jet et après écoulement
      • représentatifs des services à risque: 1 fois/semestre, au premier jet et après écoulement
    • Sur points du réseau d’eau froide
      • points d ’usage représentatifs: si T>20°C, après écoulement

Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

slide49

Dans les réseaux de distribution d’eau

Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

patients haut risque
Patients à haut risque
  • Définition

« Immunodéprimés sévères et particulièrement immunodéprimés après transplantation ou greffe d’organe et les immunodéprimés par corticothérapie prolongée ou récente et à haute dose. »

  • Recommandations

« Concentration en Legionella pneumophila inférieure au seuil de détection (50 UFC / litre) en permanence au niveau des points d’usage. »

Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

autres obligations
Autres obligations
  • En cas d’analyses positives ou de cas de légionelloses nosocomiales, prendre des mesures immédiates de protection des patients
    • Suspendre l’utilisation des douches, les remplacer par des toilettes au gant ou des bains
    • Mettre en place des postes sécurisés

en posant des filtres terminaux à 0,2µm de porosité

  • En cas de légionellose
    • Déclaration obligatoire auprès de la DDASS
    • Si nosocomiale: signalement au CLIN et à l’EOHH
    • Enquête environnementale à effectuer

Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

tours a ror frig rantes 1
Tours aéroréfrigérantes (1)

Arrêté préfectoral de Paris du 27 avril 1999

  • Étendu aux autres départements
  • Installations classées
    • TAR > 50 kWatts
      • TAR entre 50 et 500 kW : déclaration au préfet
      • TAR > 500 kW : autorisation du préfet
    • TAR avec chaudière classée (juin 2002)
  • Concentration >= 103 UFC Legionella sp / L
    • mise en œuvre de mesures pour abaisser la concentration
  • Concentration en légionelles >= 105 UFC Legionella sp / L
    • arrêt immédiat du fonctionnement du système de refroidissement
    • information de la DRIRE et de la DDASS
    • vidange, nettoyage et désinfection avant remise en service

Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

tours a ror frig rantes 2
Tours aéroréfrigérantes (2)

Circulaire du 26 juin 2003

relative à la prévention du risque lié aux légionelles dans les tours aéroréfrigérantes des EDS

  • Recensement des TAR dans les EDS
  • Vérification de leur conformité
  • mise en œuvre des mesures suivantes:
    • avant été: vidange complète, nettoyage et désinfection, analyse de contrôle
    • bilan de l ’état d ’entretien des TAR
    • surveillance périodique et au moins 2 fois pendant la période allant de juin à septembre
    • carnet sanitaire

Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

tours a ror frig rantes 3
Tours aéroréfrigérantes (3)
  • Modification du CSP

Art L.1335-2-1« Est soumise à déclaration l ’exploitation d ’un système d’aéroréfrigération susceptible de générer des aérosols, ne relevant pas de la législation sur les installations classées pour la protection de l ’environnement … »

Art L.1335-2-2 « l ’utilisation de [ces] systèmes peut être interdite par l ’autorité administrative compétente si les conditions d ’aménagement ou de fonctionnement sont susceptibles d ’entraîner un risque pour la santé publique ou si l ’installation n ’est pas conforme aux normes prévues… »

Art L. 1335-2-3 « sont déterminées par décret en Conseil d’Etat 1) le contenu du dossier de déclaration, 2)les normes d ’hygiènes et de sécurité applicables aux systèmes d’aéroréfrigération, 3)les modalités de contrôle et de surveillance, les conditions dans lesquelles les dépenses du contrôle sont mises à la charge du responsable du système d’aéroréfrigération »

Art L 1336-10 « est puni de 15 000€ d ’amende le fait de ne pas se conformer à la mesure d ’interdiction d ’utilisation… »

Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

dans les autres installations risque
Dans les autres installations à risque
  • Bains à remous et bains à jet
    • 1 analyse annuelle de légionelles
    • concentration < 50 UFC/l
  • installations décoratives de type fontaine, bassins décoratifs à jets situés à l ’intérieur des locaux
    • concentration < 50 UFC/l
  • humidificateurs à ruissellement et à pulvérisation sous pression (installation de traitement d ’air)
    • A proscrire
    • Utiliser des humidificateurs à vapeur

Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

la conception des installations
La conception des installations
  • Expertise des installations de production et de distribution d’eau
    • Plan et descriptif des installations
      • Structure du réseau
      • État des canalisations
      • Matériaux constitutifs
        • inox, cuivre, acier galvanisé
    • Recensement des points critiques
      • Zones où l ’eau stagne
        • Bras-morts, ballons, réservoirs, points d’usage non utilisés
      • Zones où la température ECS < 50°C
      • Zones particulièrement contaminées
        • Vétusté, corrosion
    • Évaluer l ’état de contamination des installations

Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

la maintenance et l entretien
La maintenance et l’entretien
  • Lutter contre l’entartrage et la corrosion
    • Adoucissement de l’eau chaude
      • entretien des adoucisseurs
    • Traitement anti-corrosion
      • produits filmogènes ou anodes
  • Nettoyage et désinfection des installations
    • en préventif

= pour prévenir un développement important de légionelles ou maintenir la concentration à un niveau acceptable

    • en curatif

= traitements à caractère momentané nécessaire pour réduire la concentration en légionelles: nettoyage + désinfection choc

Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

traitement pr ventif des installations de production
Traitement préventif des installations de production
  • Nettoyage
    • ballons et réservoirs hors service : 1 fois/an
    • Chimique
      • Produits agréés par le ministère de la santé après avis du CSHPF
        • Acide chlorhydrique, acide citrique ou acide sulfamique
        • Inhibiteur de corrosion (acide phosphorique)
    • Mécanique: brossage, raclage
  • Désinfection
    • Ballon hors service : 1 fois/an
    • Produits agréés par le ministère de la santé après avis du CSHPF
      • hypochlorite de Na ou Ca : 100 mg/l de chlore libre pendant 1 h

ou 50 mg/l de chlore libre pendant 12 h

ou 15 mg/l de chlore libre pendant 24h

Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

traitement pr ventif du r seau
Traitement préventif du réseau
  • Chloration en continu
    • réseau en service
    • Maintien en permanence de chlore libre dans le réseau d ’eau chaude
      • [Cl libre] en sortie de robinet comprise entre 2 et 3 ppm (au moins 1 ppm)
    • chloration avec produits autorisés par le Ministère de la Santé
      • Hypochlorite de Na et Ca : 1 mg/l de chlore libre
      • Dioxyde de chlore obtenu par voie chimique (1 mg/l de ClO2) ou par électrolyse (si eau adoucie<17°F, par avis de l ’AFFSA du 08/09/03)
  • Élévation de la température
    • réseau en service
    •  permanente de T° (55-60°C) dans réservoirs et ballons
    • réseau de distribution: T° > 60°C
    • points d ’usage: T° < 50°C car risque de brûlures
    • mitiger l ’eau au plus près du point d ’usage

Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

traitement curatif du r seau 1
Traitement curatif du réseau (1)
  • Choc chloré
    • Réseau hors service
    • Vidange et nettoyage des réservoirs, ballons ou canalisations
    • Désinfection curative par choc
      • hypochlorite de Na ou Ca : 100 mg/l de chlore libre pendant 1 h

ou 50 mg/l de chlore libre pendant 12 h

ou 15 mg/l de chlore libre pendant 24h

    • Rinçage abondant des canalisations

Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

traitement curatif du r seau 2
Traitement curatif du réseau (2)
  • Choc thermique
    • Réseau hors service
    •  Température pour obtenir 70°C en sortie de tous les robinets et faire couler environ 30 mn
    • Rinçage abondant des canalisations
    • Problèmes
      • Matériaux incompatibles avec T° élevées (acier galvanisé)
      • Système de production pas adapté
      • Attention aux brûlures

Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

ma trise et contr le de la temp rature
Maîtrise et contrôle de la température
  • La maîtrise de la température de l’eau
    • Réseau de production de l ’ECS > 55-60°C
    • Réseau de distribution de l ’ECS > 50°C
    • Points d ’usage < 50°C
    • Réseau d’eau froide < 20°C
  • Contrôle de la température : Si possible en continu
    • Production
      • Sortie d ’échangeur à plaques 1 fois/jour ou en continu
      • Sortie de ballon 1 fois/jour ou en continu
    • Distribution
      • retour de boucle 1 fois/jour ou en continu
      • Points d’usage 1 fois/semaine ou en continu

Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

surveillance des r seaux
Surveillance des réseaux

2 Indicateurs

  • Concentration en légionelles
    • concentration en Legionella pneumophila dans les réseaux d’eau
    • concentration en Legionella sp dans les installations à risque TAR

 Indicateur de l’efficacité des actions de prévention engagées

  • Température de l’eau
    • eau froide : Température < 20°C
    • eau chaude sanitaire : Température > 50-60°C
    • mesurée en continu si possible

 Indicateur indirect de la présence ou de l’absence de légionelles dans les réseaux de distribution d’eau

Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

programme d actions d finir et mettre en oeuvre
Programme d’actions à définir et à mettre en oeuvre
  • Expertise des installations
  • Protocole et calendrier de surveillance
  • Protocole d’entretien et de maintenance
  • Planification des travaux le cas échéant
  • Mise en place d’un carnet sanitaire et tenue à jour
  • Protocoles de mesures préventives pour les services et les patients à haut risque
  • Consignes d’intervention lors de cas nosocomiaux ou de fortes contaminations

Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

investigation d un cas de l gionellose nosocomiale
Investigation d’un cas de légionellose nosocomiale
  • Signalement par le laboratoire
  • Recherche du caractère nosocomial
  • Déclaration
    • déclaration obligatoire à la DDASS (depuis 1987)
    • signalement au CCLIN et à la DDASS (circ. du 30/07/01 et 3/01/03)
  • Mesures
    • informer
    • investiguer
    • mettre en place des mesures correctives
    • réaliser un suivi clinique et un contrôle environnemental

Dr JARRIGE 23 Novembre 2006