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Presentation Transcript

  1. Le management du risque en parapente

  2. Le débriefing des accidents Situations émotionnelles > Réponses émotionnelles Réponses irrationnelles > Réponses inappropriées !

  3. Vocabulaire Construire en partageant..

  4. Vocabulaire • En parapente : • Est-ce qu’un cumulonimbus est un risque ? • Est-ce qu’une fracture du poignet est un risque ?

  5. Vocabulaire Danger Dommage Accident Risque

  6. Vocabulaire • Le risque est une probabilité : • Le risque est la probabilité qu’un danger cause un dommage

  7. Vocabulaire • Incident et accident sont des évènements. • L’incident est un évènement indésirable, peu prévisible et sans grande conséquence. • L’accidentest un incident du à un manque d’attention, de précaution ou de chance.. • L’accident à des conséquences • La multiplication des incidents conduit souvent à l’accident.

  8. Vocabulaire • Le risque est donc une probabilité : • Probabilité qu’un danger cause un dommage. • Probabilité d’Accident. • Le nombre d’accident est l’Indicateur du risque

  9. Emotion Acceptez vous qu’en 2011 l’un d’entre nous disparaissent ? Non ? Risque 0. Le risque 0 n’existe pas.

  10. De l’émotion à la raison • Comment vous décidez de voler? • Probabilité, risques, réduits • Détermination d’un niveau acceptable.

  11. De l’émotion à la raison Apprentissage Règles Prudence Compétences Renoncement …

  12. De l’émotion à la raison • Résultats : • Variables selon les individus : • Qualité d’apprentissage. • Tempérament du pilote. • Expérience, Compétences, Savoir faire.. • Contexte (famille, entourage, période etc..)

  13. Objectifs • Aspirations communes : • Diminuer le nombre d’accident, • Diminuer la gravité des accidents, • Progresser plus vite. • Ambitions collectives • Elargir le périmètre d’activité, • Elargir le public.

  14. Objectifs Evaluer le risque, éclairer le choix Acceptable / Non acceptable ? Sortir de l’irrationnel

  15. Objectifs • Eviter le degré 0 (que nous cherchons culturellement à éviter, conserver la qualité «vol libre») • La réponse règlementaire • Radicale : oui – non • Codifiée : • 1-2-3-4 • Drapeaux • Niveaux de prérogatives • …. (exemples étrangers)

  16. Objectifs • Approches déjà mises en œuvre dans le cadre d’une pratique organisée : • Ecole • StagesActivité encadrée. • Perfectible à l’échelle individuelle.

  17. ? Les clients de l’hôtel Accord se plaignent du bruit, pourquoi ?

  18. l’observation Des faits Des faits Des faits “I had six honest serving men. They taught me all I knew: their names were Where and What and When and Why and How and Who.” Rudyard Kipling.

  19. Construire une démarche Danger Dommage Accident Probabilité

  20. Construire une démarche • Autonomie • Je suis responsable • Pragmatisme • Le pragmatisme est une méthode, une approche tournée vers le réel, doctrine selon laquelle n'est vrai que ce qui fonctionne réellement. • Précaution • What if ? Prévoir le pire • Rigueur & Méthode. • Systématiser, solutions reproductibles.

  21. Construire une démarche • Observer, enregistrer, s’en tenir aux faits • Pertinents • Mesurables • Motivants • Accessibles • Analyser • Identifier des causes possibles • Proposer des solutions • Mettre en œuvre.

  22. Gagner du temps !

  23. Les faits • Pertinents : • Le pilote n’a pas changé de slip n’est pas pertinent • Mesurables : • l’aérologie est trop forte ne se mesure pas. L’heure du jour si ! • Motivants : • il y a des informations que je n’ai pas envie de compiler. • Accessibles : • la vitesse du vent à l’atterrissage est mesurable mais en pratique on ne dispose pas de la mesure en cours d’approche.

  24. L’analyse de risque • HACCP • Processus (organisation, restauration par exemple) • AMDEC • Conception, matériel (Analyse fonctionnelle des équipements) • Et autres.. 6 Sigma; MOSAR; ISO 17799, MEHARI…

  25. L’analyse de risque • Méthodes empiriques • AMDEC • Analyse des modes de défaillances et de leur criticité • Méthode « pense bête »

  26. Principes généraux

  27. Principe généraux

  28. Méthode • Une méthode parmi d’autres ! • Adapter, Enrichir, Recouper • Se réunir, recenser (compagnonnage)..

  29. Les étapes • Identification des dangers • Base du portefeuille de risques • Base de l’analyse • Evaluation du risque • Expérience des incidents et accidents • Evaluation de la criticité • Décision motivée • Retours d’expériences

  30. Dangers • Main d’œuvre • Le pilote, le formateur, les amis… • Matériel • La voile, la selette, le casque, les chaussures… • Méthode • Le décollage, l’atterissage, le pilotage… • Milieu • L’aérologie, la météo, la forêt, la pente… • Matière première • L’énergie, l’eau…

  31. « 5 M » : A quoi dois je penser ? Quels dangers Facteurs humains Milieu Forme physique Aérologie Météo Age Je ne vole pas Je vole ! Décollage Atterrissage Chaussure Analyse Matériels Méthodes Matières premières

  32. Attention : Approche pragmatique ! • Approche à priori. • Se heurte aux limites de la pensée raisonnable. • EX : Le chat dans le micro onde.. On n’avait pas pensé au crétin qui l’a fait.. On s’est corrigé depuis ! • Exigences de l’approche rationnelle

  33. Dangers • Pertinence • Mesures • Motivation • Réalisme

  34. Pas de rêves, pas d’affect • « Machin est un fou furieux » • « Les conditions étaient trop fortes » • « Il est mal formé » • « Il est bon » • « Il est mauvais » Autorisé voir recommandé chez Georges, mais plus lorsqu’on est dans la gestion des risques et l’amélioration des pratiques

  35. Méthode appliquée : à quoi dois je penser ? Facteurs humains Milieu Forme physique Météo Aérologie Age Je ne vole pas Décollage Atterrissage Chaussure Analyse Matériels Méthodes Matières premières Renoncez à certains critères !

  36. Exemples et contre exemples • Exemples de données PMMA • Facteurs humains : l’âge du pilote, breveté – non breveté, le poids du pilote. • Matériel : Catégorie de l’aile, présence du secours.. • Méthode : Déco face voile – dos voile; pilote en formation, pilote autonome • Milieu : heure du jour, température, vitesse du vent, vario. • Exemples de données Non PMMA • Facteurs humains : niveau intellectuel, forme physique • Matériel : vétusté, confort, sécurité • Méthode : sur pilotage, engagement • Milieu : condition fortes, cisaillements

  37. Evaluation Suite logique du recueil Fait appel à l’intellect Vise l’exhaustivité Se construit sur des priorités

  38. Point de mire, enjeu • Recueil • Analyse. • Evaluation. • Seuil acceptable. • 2 approches : • Pratique Autonome : je ME détermine. • Pratique organisée : Nous fixons des règles.

  39. Le tri, les priorités… • Occurrence • Sévérité • Détectabilité

  40. relativiser • L’occurrence • Le phénomène dangereux apparait plus ou moins souvent. • La sévérité • Le phénomène dangereux à des conséquences plus ou moins graves • La détectabilité • On passera de cette notion pour l’instant !

  41. seuils d’acceptabilité

  42. échelle de valeurs. Ceci est un exemple !

  43. Critères Faire sa zone ALARP (as low as reasonablypracticable)

  44. ALARP Réduire le risque à une part aussi faible que raisonnablement praticable !

  45. L’application concrète

  46. Quelques acquis.. Choix d’une règle pour réduire le risque : Dans le M de matériel, nous recensons la sellette. La sellette (analyse fonctionnelle) relie le pilote à l’aile. Il y a un danger que la sellette s’use et craque, en vol cela pourrait entrainer la chute du pilote. L’accident est rare mais catastrophique donc inacceptable. Le pilote procède donc à une révision périodique de sa sellette et cesse de s’en servir lorsqu’un professionnel le lui suggère. Dans ces conditions voler avec une sellette, même âgée, reste dans les limites du risque acceptable. D’ailleurs, le pilote se sent mieux après la révision de sa sellette.

  47. Quelques acquis.. Choix d’1 procédure pour réduire un risque Dans le M de milieu (environnement), nous avons recensé la configuration du terrain d’atterrissage. Sous certaines conditions les arbres en bordure de terrain constituent un danger pour les pilotes en approche. Il est arrivé que certains d’entre eux se mettent dans les arbres. Cet accident est critique et occasionnel donc inacceptable. On convient donc d’une procédure prévoyant que l’approche se fasse toujours au dessus des arbres pour que le pilote n’ait jamais à franchir la ligne d’arbre en finale. Dans ces conditions les accidents deviennent rare et les atterrissages sur ce terrain considérés comme une pratique au risque acceptable.

  48. Le suivi • Evaluation permanente : • Portefeuille des dangers • Données relatives aux accidents • Proposer de nouvelles mesures.. Mais il y aura toujours des gens pour mettre le chat dans le micro onde mêmelorsque l’instruction de ne pas le faire est explicite et diffusée

  49. Conclusion • Qu’il s’agisse d’une pratique individuelle ou organisée, on a toujours a gagner en sécurité : • Adoptant une méthode pour recenser les dangers.(principe de la check list par ex.) • Analysant les risques de façon rationnelle. (choix des priorités) • Systématisant le suivi pour en recueillirles fruits. • Ne pas en faire des tonnes, l’approche doit être simple, facile et les progrès faits de petits pas..

  50. Aujourd’hui Fidèle à cette méthode la FFVL a commencé à enregistrer les accidents en les caractérisant ! Publications de vol libre ?