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ANÁLISIS CLÍNICO

ANÁLISIS CLÍNICO. Ana María Baquero B. Fernando Morales G. Jonathan Rodríguez R. FI: femenina, 24 años, ama de casa, vecina Los Guido, Desamparados MC : Cuadro de fiebre y poliartralgias

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ANÁLISIS CLÍNICO

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Presentation Transcript

  1. ANÁLISIS CLÍNICO Ana María Baquero B. Fernando Morales G. Jonathan Rodríguez R

  2. FI: femenina, 24 años, ama de casa, vecina Los Guido, Desamparados MC: Cuadro de fiebre y poliartralgias PA: Cuadro de un año de evolución de artralgias constantes simétricas durante todo el día, tanto de grandes como pequeñas articulaciones, con un ligero aumento de calor en las rodillas; estas crisis eran tan intensas que le impedían el movimiento. Aliviaba con Acetaminofén con codeína. Paciente refiere que acudió múltiples veces a la clínica para que le administraran AINES en dosis que no recuerda. Asoció a esto rigidez nucal matutina de más de una hora

  3. Refiere aparición de nódulos en articulaciones de tamaño “similar a un grano de café”, duros, móviles, dolorosos y sin cambios de coloración en la piel; esto durante las crisis de dolor, pero estos desaparecían con analgésicos (no recuerda el nombre). Además refiere pérdida de peso de aproximadamente 2 a 3 kg en un mes previo al internamiento. • Hace 14 días asocia cuadro de tos productiva, con expectoración amarillenta de consistencia viscosa. Además estaba acompañada por fiebre de 38°C,sin dolor torácico ni hemoptisis

  4. APP: Varicela, niega DM, Asma o HTA APnP: Etilistaocasional, fuetransfundidahace10 añosporcesárea, no tabaquista, no drogas AHF: Abuela materna y madre: DM2 AGO: G3P0C3A0

  5. Revisiónporaparatosy sistemas: • Cabeza Paciente refiere cefalea pulsátil universal cuando se expone de forma prolongada al sol, pero niega mareos. Se alivia con reposo en lugares oscuros. Paciente refiere alopecia que inició hace 4 meses. • OídoPaciente refiere infecciones de oído recurrentes, las cuales se acompañan de otalgia intensa • CavidadOralPaciente refiere que sus dientes se han “debilitado” desde hace 1 año y varios se han quebrado. Además refiere gingivitis, gingivorragia leve y halitosis ocasional • Sistema Nervioso Paciente refiere parestesias de ambos miembros superiores, lo cual inició hace 1 semana aproximadamente. Estas aparecen antes de las crisis de dolor articular.Paciente niega mareos o tremor, pero refiere pérdida de fuerza importante en ambos miembros superiores durante crisis de dolor articular al punto que sus actividades diarias se vieron limitadas. • No presentafenómeno de Raynaud, fotosensibilidad, alacrimianixerostomía.

  6. EF: PA 100/60 mmHg, FC 72 lat/min, FR 18 resp/min, T 36,8º C. Peso 54 kg. Talla: 1,46 mIMC: 25,3 Hábito: normotipo Decúbito: libremente escogido Paciente consciente, orientada en las 3 esferas, bien hidratada, cooperadora.

  7. Cavidad Oral Lengua con movimientos conservados. Múltiples rupturas de piezas dentales con presencia de lesión ulcerosa en cara interna en mejilla derecha a nivel del 2do molar, de aproximadamente 3 mm de diámetro y bordes violáceos, esta no es dolorosa. • Sistema Cardiovascular: RsCsRs sin soplos, no se palpa choque de punta. Sin edemas ni ortostatismo. Pulsos conservados y simétricos. • Sistema Respiratorio Paciente presenta hipomovilidad de hemitórax izquierdo a nivel de la base pulmonar, con FVT ausente, matidez y MV disminuido. El resto del campo pulmonar está limpio. • Abdomen: Blando, depresible, indoloro, sin hepatoesplenomegalia. • Sistema Locomotor Movimientos articulares conservados, sin sinovitis o dolor a la palpación, pero con ligero aumento en temperatura de rodillas, sin embargo; en la exploración de emergencias describen artritis • Examen neurológico La marcha es normal, no presenta pérdida de equilibrio, la fuerza muscular es 5/5 en sus 4 extremidades, reflejos osteotendinosos normales, pares craneales sin alteración y sin pérdida de sensibilidad en miembros superiores o inferiores

  8. Laboratorio: • FUNCION HEPATICA (11/8)Proteínas totales (g/dl) 8,6* Albumina (g/dl) 3,1* Globulinas (g/dl) 5,5* Bilirrubina total (mg/dl) 0,4 Bilirrubina directa (mg/dl) 0,1 Bilirrubina indirecta (mg/dl) 0,4* Aspartato amino transferasa (IU/l) 44* Alanino amino transferasa(IU/l)19. Fosfatasa alcalina (IU/l) 41 Deshidrogenasa láctica (IU/l) 241* Creatinfosfoquinasa (IU/l) 161. Gamma Glutamiltransferasa (IU/l) 10 • ELECTROLITOS (11/8) Sodio (mmol/l) 133* Potasio (mmol/l) 3,8 Cloruro (mmol/l) 108 Calcio (mg/dl) 8.5* (9.2 correc) Magnesio (mg/dl) 2,3 Fósforo (mg/dl) 3.5 • EGO (11/8): Densidad 1015. pH 5.0. Proteinas totales Si hay (++). Glucosa No hay. Cetonas No hay. Bilirrubinas No hay. Sangre oculta Si hay (+++). Urobilinógeno No hay. Nitritos (bacteriuria) Negativo. Leucocitos 5/450D. Eritrocitos 8/campo/450D. Cilindros No hay. Celulas epiteliales Muchas. Cristales No hay Observaciones. filamento mucoso 1015 Poco • HEMOGRAMA (13/8): Recuento de blancos 4.6x10^3 Recuento de rojos 4.03x10^6 Hemoglobina 10.9g/dL Hematocrito 32% MCV 80fL MCH27pg HCMC 34g/dL Plaquetas 185x10^3 Linfocitos 6% Monocitos 1% Neutrófilos 89% Eosinófilos 0% Basófilos 0% Células en banda 4% RDW-CV 15% MPV 10x10^3. Se reportó Microcitos+ Anisocitos+ Hipocromia+

  9. INMUNOLÓGICOS 13/8 Anticuerpos Antinucleares (ANA) Positivo ds DNA positivo >200 UI/mL. ENA positivo. C3 32mg/dL (90-180 mg/dL) C4 4 mg/dL (10-40 mg/dL) • 16/8 PCR 0,65 mg/dL (<0,34 mg/dL) VES 87 mm/hora (<15) Cardiolipina total positivo. • FUNCION RENAL (16/8) Creatinina 0,4 mg/dl Nitrógeno ureico 8 mg/dl. Aclaramiento cr 111 mL/min En 24 horas: Volumen de orina 650mL Creatinuria en 640mg Proteinuria 579 mg Nitrógeno ureico 5,3 g • COAGULACIÓN(16/8)Tiempo de protrombina 7,5s.Tiempo de protombina 100 % INR 1,00 Tiempo de tromboplastina activada 25,5 s Fibrinógeno 312,3mg/dl • Rx de tórax: Se reporta una infiltración a nivel basal izquierda, e impresiona un nódulo de 6cm a nivel del lóbulo superior derecho.

  10. Fase organizativa e interpretativa

  11. Femenina • 25 años • Cefalea con exposición solar • Alopecia • Otitis con otalgia recurrentes • Fiebre de 38 C 4meses 15 dias

  12. Femenina • 25 años • Cefalea con exposición solar • Alopecia • Otitis con otalgia recurrentes • Fiebre de 38 C 4 meses 15 dias

  13. Femenina • 25 años • Cefalea con exposición solar • Alopecia • Otitis con otalgia recurrentes • Fiebre de 38 C 4 meses 15 días Mujerjoven con cuadrofebrilagudo + Alopecia

  14. Sin datos de disnea, edemas, ortostatismo • Dolor retroesternal (-) • PA 100/70 mmHg • FC 72 lat/min • HTA (-) DM (-) Cardiopatías (-) • No IY a 45º • RsCsRs sin soplos

  15. Sin datos de disnea, edemas, ortostatismo • Dolor retroesternal (-) • PA 100/70 mmHg • FC 72 lat/min • HTA (-) DM (-) Cardiopatías (-) • No IY a 45º • RsCsRs sin soplos Normal

  16. No presento hemoptisis • FR 20 resp/min • sin dolor torácico • Tos productiva, con expectoración amarillenta de consistencia viscosa. • Tabaquismo, exposición humo (-) • Cultivo de esputo Muestra Insuficiente • Nódulo pulmón derecho??? e infiltrado en el receso costodiafragmático izquierdo • Hipomovilidadde hemitórax izquierdo a nivel de la base pulmonar, con FVT ausente, matidez y MV disminuido. 14 dias

  17. No presento hemoptisis • FR 20 resp/min • sin dolor torácico • Tos productiva, con expectoración amarillenta de consistencia viscosa. • Tabaquismo, exposición humo (-) • Cultivo de esputo Muestra Insuficiente • Nódulo pulmón derecho??? e infiltrado en el receso costodiafragmático izquierdo • Hipomovilidadde hemitórax izquierdo a nivel de la base pulmonar, con FVT ausente, matidez y MV disminuido. 14 dias

  18. No presento hemoptisis • FR 20 resp/min • sin dolor torácico • Tos productiva, con expectoración amarillenta de consistencia viscosa. • Tabaquismo, exposición humo (-) • Cultivo de esputo Muestra Insuficiente • Nódulo pulmón derecho??? e infiltrado en el receso costodiafragmático izquierdo • Hipomovilidadde hemitórax izquierdo a nivel de la base pulmonar, con FVT ausente, matidez y MV disminuido. 14 dias Tosproductiva + Derrame Pleural

  19. Artralgias constantes simétricas sumatorias, tanto de grandes como pequeñas articulaciones que le impedían el movimiento • Ligero aumento de calor en las rodillas. • Rigidez nucal matutina de más de una hora • Radiografía de manos sin datos de erosión • Nodulosarticularesdolorosos 1 año

  20. Artralgias constantes simétricas sumatorias, tanto de grandes como pequeñas articulaciones que le impedían el movimiento • Ligero aumento de calor en las rodillas. • Rigidez nucal matutina de más de una hora • Radiografíade manos sin datos de erosión • Nódulosarticularesdolorosos 1 año

  21. Artralgias constantes simétricas sumatorias, tanto de grandes como pequeñas articulaciones que le impedían el movimiento • Ligero aumento de calor en las rodillas. • Rigidez nucal matutina de más de una hora • Radiografíade manos sin datos de erosión • Nódulosarticularesdolorosos 1 año Poliartritissimétricasumatoria

  22. Etilismo ocasional y visceromegalias (-)

  23. Etilismo ocasional y visceromegalias (-)

  24. Etilismo ocasional y visceromegalias (-) Hiperproteinemia, hipoalbuminea e hiperglobulinemia

  25. -Gingirragialeve Respecto a los GR: Microcitos + Anisocitos + Hipocromía +

  26. -Gingirragialeve Respecto a los GR: Microcitos + Anisocitos + Hipocromía +

  27. -Gingirragialeve Pancitopenia (Anemia microcíticanormocrómica y leucolinfopenia) Respecto a los GR: Microcitos + Anisocitos + Hipocromía +

  28. Sin edemas

  29. Sin edemas

  30. Sin edemas Macroproteinuria

  31. Medio Interno • Sin datos de ortostatismo • Sin edemas ni IY • Calcio 8.5 (9.2 correc) • Mucosas bien hidratadas

  32. Medio Interno • Sin datos de ortostatismo • Sin edemas ni IY • Calcio 8.5 (9.2 correc) • Mucosas bien hidratadas

  33. Medio Interno • Sin datos de ortostatismo • Sin edemas ni IY • Calcio 8.5 (9.2 correc) • Mucosas bien hidratadas Hiponatremia con LEC nL

  34. Serología inmunológica

  35. Serología inmunológica

  36. Serología inmunológica Llamen a un DOCTOR!!!

  37. Serología inmunológica Llamen a un DOCTOR!!! RAPIDO

  38. Serología inmunológica Estado inflamatorioactivosistemico + Hipocomplementemia+ Autoanticuerpospositivos

  39. Órganos y sistemas afectados

  40. Pulmonar • Musculoesquelética • Hematológica • Inmunológica • Renal

  41. CARACTERIZACIÓN

  42. Femenina joven, sin antecedentes de importancia, presenta un cuadro crónico de poliartritis simétrica sumatoria que consulta por cuadro agudo febril agudo asociado a tos productiva y fiebre, se documenta derrame pleural en hemitórax izquierdo, pancitopenia, macroproteinuria y un proceso inflamatorio activo con autoanticuerpos presentes

  43. "El conocimiento nos hace responsables.» Ernesto Che Guevara He aprendido que todo el mundo quiere vivir en la cima de la montaña, sin saber que la verdadera felicidad está en la forma de subir la escarpada. Gabriel García Márquez “…porque de la abundancia del corazón habla la boca” Lucas 6:45 (La Biblia)

  44. Muchas gracias por la atención. Aplausos!!

  45. Velocidad de eritrosedimentacion Ref: 7mm/hora en hombres. 15mm/hora en mujeres Base bioquimica: Estaprueba se modificasiemprequeexista un desequilibriohumoralqueafecte a lasproteinasplasmaticas, acelerandosecuandoaumenta la proporcion de fibrinogeno o globulinas. Consiste en dejar en reposo durante período de tiempo determinado (1-2 horas), la sangre total sin coagular, produciéndose la separación de los hematíes de la concentración plasmática, de modo que sedimentan en el fondo del recipiente formando acúmulos en forma de pilas de monedas por la atracción de la superficie de los eritrocitos. Se utilizapor: Valor diagnostico: - organicidad - actividad - generalizacion Valor pronostico

  46. Proteina C reactiva La Proteína C reactiva (PCR ó CRP por sus siglas en inglés) es una proteína plasmática, que aumenta sus niveles en repuesta a la inflamación (proteína de fase aguda). La función de esta proteína es la unión a la fosfocolina expresada en la superficie de las células moribundas o muertas, y a algunos tipos de bacterias, con el fin de activar el sistema del complemento, por la vía del complejo C1Q. Sueleemigrarjunto con lasglobulinas beta. De acuerdo con la American HeartAssociation (Asociación Estadounidense de Cardiología): Riesgo cardiovascular: encima de 3.0 mg/L. debajo de 1.0 mg/L. entre 1.0 y 3.0 mg/L.

  47. Proteinasplasmáticas Globulinasfamosas: Alfa1: Antitripsina, RBP Alfa2: Eritropoyetina, ceruloplasmina Beta: Transferrina, C3 Gamma: Inmunoglobulinas .

  48. Proteinasplasmáticas Hipoproteinemia Hiperproteinemia Verhematocrito. Descartarseudo Cociente A/G normal Cociente A/G anormal Aumentoglobulinas Aumentoalbumina VerhematocritoUsualmenteseudo Hipoglobulinemia Hipoalbuminemia Infeccioncronica Neoplasia Carencial Congenito Colagenopatias Disminucion de sintesis Perdidas Carencial

  49. Anticuerposantinucleares ANAs: son fundamentales en el diagnóstico y exclusión de enfermedades del tejido conectivo. Pero es una prueba inespecífica. ENA: “antígenos nucleares extraíbles”: Ro (SS-A), La (SS-B), Sm, RNP, Scl-70, Jo-1. Estos antígenos se han identificado como blanco de algunos anticuerpos antinucleares.

  50. Anticuerposantinucleares

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