1 / 39

Patofyziologie koagulace

Patofyziologie koagulace. Stanislav Matou š ek. Poruchy hemostázy. + trombóza a embolie (např . DVT / HŽT, IM, iktus) Virchowova trias – Dysfunkce endotelu, stáza, prokoagulační změny v krvi Prokoagulační změny v krvi = HYPERKOAGULAČNÍ STAVY = TROMBOFILIE. - Krvácivé stavy

hayes-bauer
Download Presentation

Patofyziologie koagulace

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Patofyziologie koagulace Stanislav Matoušek

  2. Poruchy hemostázy • +trombóza a embolie (např. DVT / HŽT, IM,iktus) • Virchowova trias – Dysfunkce endotelu, stáza, prokoagulační změny v krvi • Prokoagulační změny v krvi =HYPERKOAGULAČNÍ STAVY = • TROMBOFILIE • -Krvácivé stavy • hemorhagické diatézy = krvácivé stavy • //endotelua cévní stěny – purpury/vaskulopatie • //Krevní destičky – trombocytopenie a -patie (časté) • //Plazmatický koagulační systém – koagulopatie

  3. Poruchy primární hemostázy Trombocyty a cévy

  4. destičkový trombus vystavení prokoagulačních fosfolipidů (df3) koagulační kaskáda trombin fibrinová síť vasokonstrikce v místě poranění adrenalin serotonin - - - Poranění cévy PDGF ADP Krvácení myocyty a fibroblasty - Destičky odhalení kolagenu + + + + membr. fosfolipidy deskvamace endotelu adhese destiček agregace destiček kys. arachidonová odhalení von Wilebrandova faktoru endoperoxidy PGG2 PGH2 + + - von Wilebrandův faktor tromboxan A2 Endotel PAF Granulocyty, bazofily, makrofágy endoperoxidy PGG2 PGH2 membr. fosfolipidy kys. arachidonová prostacyklin PGI2

  5. Trombocytopenie • 1) Z nedostatečné tvorby • 2) Ze zvýšené spotřeby • A) při zvýšené aktivitě trombinu • B) imunotrombocytopenie • C) jiné • 3) kombinované – snížená tvorba a zvýšená spotřeba

  6. Počet trombocytů • 200 – 400 x 103/µL (109/L) = 200 000 – 400 000 /µL Riziko spontánního krvácení je nízké, pokud je počettrombocytů > 30 000 /µL (a cévní stěna a plazmatický koagulační systém je intaktní)

  7. I) Nedostatečná tvorba Trc • Aplastická porucha (snížení počtu megakaryocytů) • Kongenitální • Získané • Poškození kost. dřeně léky (cytostatika), chemikáliemi (benzen), zářením, infekcí (HIV), autoprotilátkami • Infiltrace kostní dřeně (karcinony, lymfomy, leukemie) • Myelodysplastický syndrom, Myelofibróza • Porucha vyzrávání megakaryocytů (norm. nebo zvýšený počet) • Nedostatkem vit. B12 a kyseliny listové Vyšetření kostní dřeně (↓ ↓ počtu megakaryocytů u aplázie)

  8. 2) Trc-penie ze zvýšené spotřeby • A) Zvýšená aktivita trombinu • Diseminovaná intravaskulární koagulopatie –DIC • Aktivace trombinu při infekcích, malignitách – chronická DIC • B) Imunotrombocytopenie (e.g. autoprotilátky) • Idiopatická trombocytopenická purpura – protilátky se vytvářejí z neznámého důvodu • Akutní vs. Chronická • Sekundární imunotrombocytopenie (při SLE, lymfomech, HIV) • Poléková • ….. • Heparinem indukovaná • C) Jiné důvody • Hypersplenismus, umělá chlopeň • TTP – trombotická trombocytopenická purpura Activita trombinu, koagulační testy PT (Quick) a aPTT (normální u imunotrcp)

  9. Trombotická trombocyto-penická purpura • ? Způsobená pravděpodobně poškozením endotelu – uvolněním vonWillebrandtova faktoru • Zvýšená ↑ degradace vWfaktoru jeho proteázou (aktivace autoprotilátkami, vrozená porucha?)

  10. Purpura

  11. 3) Nedostatečná tvorba a zvýšená spotřeba • Jaterní cirhóza

  12. Trombocytopatie • vrozené (kongenitální) • získané • terapie antiagregancii (aspirin, tiklopidin) • potažení trombocytů protilátkami IgA nebo IgM (plazmocytom) • Dextran (roztok doplňující objem, intenzivní péče) • Urémie • Esenciální trombocytémie (jedno z myeloproliferačních onemocnění, tj. analogie polycytemia vera) Normální množství destiček, doba krvácivosti↑ Klinicky: Obtížné stavění krvácení (např. při operaci), zpravidla nehrozí spontánní krvácení

  13. Čas krvácivosti (Duke) • Vpich do ušního lalůčku nebo standardizovaný mělký nářez na předloktí s manžetou nafouklou na 40 Torr. • Měřímedobu do ukončení krvácení • 2-5 min (2-9 min na předloktí) • Zvýšená doba při trombocytopeniích, trombocytopatiích a von Willebrandově chorobě (ale ne//u Hemofilie)

  14. vonWillebrandova choroba/sy • Chybějící nebo defektní vonWillebrandtův faktor • vWfaktor je důležitý při adhezi destiček (primární hemostáza) i jako nosič faktoru VIII (sekundární koagulace (pokles nejmenšího faktoru VIII vede k poruše sekundární hemokoagulace) • Kombinace hemofilického a petechiálního krvácení, typicky krvácení do sliznic • Vrozené i získané (monokl. gamapatie, lymfom) • Prevalence 1%, ale většinou velmi mírný průběh – žádné nebo velmi diskrétní příznaky (heterozygoti) • Prodloužená doba krvácivosti (Duke) a aPTT

  15. Vaskulopatie / purpury • vrozené • např. Ehlersův-Danlosův syndrom (porucha kolagenu) • získané • kurděje (nedostatek vitamínu C) • dlouhodobá léčba glukokortikoidy a Cushingův sy. • Purpura senilis • Henoch-Schoenleinova purpura (děti po infekci HCD, např. chřipce xx DD DIC u Meningokoku)

  16. Stanovení rezistence kapilár - Tourniquet test (Rumpel-Leede) • Manžeta tonotonometr na předloktí na 80 Torr po dobu 10 min • Petechie na předloktí – více než 5 (na čtvereční palec?) – test je pozitivní • pozitivní u vaskulopatií, ale i trombocytopenií. • 5 min.

  17. Kurděje

  18. Kurděje

  19. Poruchy sekundární hemostázy Plazmatický koagulační systém

  20. + Kalikrein XII (Hageman) + XIIa (Hageman) + - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - IX von Wilebrandův faktor Subendotelium (kontakt s kolagenem) VIII VII XIa + + { + + } von Wilebrandův faktor X VIIa IXa Ca++ III (tkáň. tromboplastin) + VIIIa Ca++ + Membránové fosfolipidy } destičkové fosfolipidy (df.3) Xa II (protrombin) + Ca++ XIII (fibrin stab. f.) V Va + + Ca++ Ca++ destičkové fosfolipidy (df. 3) destičkové fosfolipidy (df. 3) IIa (trombin) + XIIIa (fibrin stab. f.) I (fibrinogen) fibrinová síť kovalentní Fibrinová síť slabá + + Prekalikrein HMWK Vnitřní systém endogenní aktivace (kontakt s kolagenem) XI + Vnější systém exogenní aktivace (poranění tkáně)

  21. Anti Vit. K Anti Vit. K Anti Vit. K Anti Vit. K { III (tissue tromboplastin) + Ca++ Membrane phospholipides } Destičkové fosfolipidy (df. 3) II prothrombin + Ca++ Destičkové fosfolipidy (df.3 IIa thrombin I (fibrinogen) Fibrinová síť Fibrinové protofibrily + + Vnitřní cesta (kontakt s kolagenem) XIIa (Hageman) + Vnější cesta (tkáňový faktor = tromboplastin) XIa (PTA) + } Hemofi-lie B VIIa (konvertin) IXa (Christmas) Hemofi-lie A Ca++ VIIIa (AF) + } Xa (Stuart-Prower) Va (accelerin) Ca++ + destičkové fosfolipidy (df. 3) IIa (thrombin) XIIIa (fibrin stab. f.)

  22. X-vázaná dědičnost Pravnuk Britská královna Victorie Přenašeč hemofilie Carevič Alexej Trpěl hemofilií Ruský car Nikolaj II

  23. { (activated) Partial Tromboplastin Time PTT,aPTT, APTT III (tissue tromboplastin) + Ca++ Prothrombin Time, PT, (Quick) Membrane phospholipides } Destičkové fosfolipidy (df. 3) II prothrombin + Ca++ Destičkové fosfolipidy (df.3 IIa thrombin I (fibrinogen) Fibrinová síť Fibrinové protofibrily + + Vnitřní cesta (kontakt s kolagenem) XIIa (Hageman) + Vnější cesta (tkáňový faktor = tromboplastin) XIa (PTA) + } VIIa (konvertin) IXa (Christmas) Ca++ VIIIa (AF) + } Xa (Stuart-Prower) Va (accelerin) Ca++ + destičkové fosfolipidy (df. 3) IIa (thrombin) XIIIa (fibrin stab. f.)

  24. { III (tissue tromboplastin) + Ca++ Membrane phospholipides } Destičkové fosfolipidy (df. 3) II prothrombin + Ca++ Destičkové fosfolipidy (df.3 IIa thrombin I (fibrinogen) Fibrinová síť Fibrinové protofibrily + + Vnitřní cesta (kontakt s kolagenem) XIIa (Hageman) + Vnější cesta (tkáňový faktor = tromboplastin) XIa (PTA) + } VIIa (konvertin) IXa (Christmas) Ca++ VIIIa (AF) + } Xa (Stuart-Prower) Va (accelerin) Ca++ + destičkové fosfolipidy (df. 3) IIa (thrombin) Thrombin time XIIIa (fibrin stab. f.)

  25. aPTT EDTA plazma (citrátová, oxalátová) Přidámefosfolipidy, Ca++, kaolinnebo jiný negativně nabitý povrch Měříme čas do vytvoření sraženiny (závisí na laboratoři) ~ 25 - 39 s Monitorace léčbyheparinem, vnitřní a společnácesta, hemofilie

  26. Protrombinový čas (Quickův test) • EDTA plazma (citrátová, oxalátová) • Přidámefosfolipidy, Ca++, a tkáňový tromboplastin (tkáňový faktor)Měříme čas do formace sraženiny (záleží na použitém tromboplastinu) • ~ 12-15 s • INR = PTtest/ PTnorma (norma 0.8 – 1.2) • Monitorace léčby antagonisty vitaminu K (warfarin), vnější a společnácesta

  27. Zhodnocení vyšetření srážlivosti

  28. Inhibice koagulace

  29. + Prekalikrein Kalikrein HMW-Kininogen XII (Hageman) XI (PTA) + - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - von Wilebrandův faktor Subendotelium (kontakt s kolagenem) VIII (AF) VII (prokonvertin) + { + + VIIa (konvertin) Ca++ III (tkáň. tromboplastin) + Ca++ Membránové fosfolipidy destičkový faktor 3 (destičkové fosfolipidy) II (protrombin) + Ca++ XIII (fibrin stab. f.) Ca++ Ca++ destičkový faktor 3 (destičkové fosfolipidy) destičkový faktor 3 (destičkové fosfolipidy) + XIIIa (fibrin stab. f.) I (fibrinogen) fibrinová síť fibrin monomer + + endogenní aktivace (kontakt s kolagenem) Antitrombin 3 XIIa (Hageman) + IX (Christmas) Antitrombin 3 exogenní aktivace (poranění tkáně) XIa (PTA) + } von Wilebrandův faktor Antitrombin 3 X (Stuart-Prower) IXa (Christmas) Protein C VIIIa (AF) + } Antitrombin 3 Xa (Stuart-Prower) Protein C V (proakcelerin) Va (akcelerin) + + Antitrombin 3 IIa (trombin)

  30. Antitrombin 3 Antitrombin 3 Antitrombin 3 Antitrombin 3 Protein C Antitrombin 3 Protein C Heparinový kofaktor II

  31. Antitrombin 3 Protein C Heparinový kofaktor II

  32. Heparin Antitrombin 3 neaktivní heparinový kofakotr II neaktivní Antitrombin 3 neaktivní Antitrombin 3 Heparinový kofaktor II Heparin Antitrombin 3 Antitrombin 3 Antitrombin 3 Antitrombin 3 IXa (Christmas) Xa (Stuart-Prower) XIa (PTA) XIIa (Hageman) Destičkový f. 4 Heparin Heparinový kofaktor II IIa (trombin)

  33. Trombolýza = Fibrinolýza

  34. Inhibitor aktivátoru plazminogenu tPA-Aktivátor plazminogenu Protein C Inaktivace inhibitoruu tkáňového plazminogenu + Aktivátor proteinu C Komplex trombin-trombomodulin = + Inhibitor aktivátoru plazminogenu Inhibice koagulace tPA-Aktivátor plazminogenu neaktivní protein C Fibrinolýza VIIIa (AF) Va (akcelerin) IIa (trombin) Trombomodulin endotel

  35. Hyperkoagulační stavy = trombofilie

  36. Nejčastější trombofilie • Mutace faktoru V – Leidenská mutace / insenzitivita vůči proteinu C • NedostatekAntithrombinu III • NedostatekProteinu C • NedostatekProteinu S

More Related