SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİ

1. SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİ Prof.Dr. Öznur AKKOCA YILDIZ AÜTF Göğüs Hastalıkları ABD.

2. SPİROMETRİ • Bir bireyin inhale ya da ekshale ettiği hava volümünün zamanın bir fonksiyonu olarak değerlendirildiği fizyolojik bir testtir. • Spirometrik testlerde ölçülen primer sinyal volüm (hacim) veya akım olabilir. (ATS /ERS Task Force: Standardization of Spirometry: ERJ 2005;26: 153-161.)

3. ENDİKASYONLAR 2005 TANI: • Semptom,FM veya laboratuvar bulgularının değerlendirilmesi • Hastalığın akciğer fonksiyonlarına etkisinin değerlendirilmesi • Akciğer hastalığı riski bulunan bireylerin saptanması • Preoperatif riskin belirlenmesi • Prognozun değerlendirilmesi • Egzersiz programı öncesi sağlık durumunun belirlenmesi İZLEM: • Tedavinin etkilerinin ve hastalık seyrinin izlenmesi • Akciğere toksik ajanlara maruziyetin değerlendirilmesi • İlaçların akciğere yan etkilerinin izlenmesi MALULİYET DEĞERLENDİRMESİ: • Rehabilitasyon programı için hastaların değerlendirilmesi • Sigorta ve tazminat değerlendirmeleri • Kanuni nedenlerle hastaların değerlendirilmesi TOPLUM SAĞLIĞI: • Epidemiyolojik çalışmalar • Referans değerlerinin oluşturulması • Klinik araştırmalar

4. SFT LABORATUVARI PERSONELİ (ATS 1986) MEDİKAL DİREKTÖR Pulmoner fizyoloji deneyimi, SFT ekipmanı hakkında geniş bilgi, test sonuçlarını yorumlama deneyimi. TEKNİK DİREKTÖR Yüksek okul (biyoloji, matematik). 3-4 yıl SFT lab. deneyimi (test uygulaması ve sorun giderme), en az 2 yıl süpervizörlük SÜPERVİZÖR Yüksek okul (biyoloji, matematik), 2-3 yıllık lab. deneyimi SFT TEKNİSYENLERİ En az lise, tercihen yüksek okul (biyoloji, matematik) Spirometre için en az 6 ay, DLCO ve egzersiz için 1 yıl, sorun giderme için 1-2 yıl deneyim.

5. TESTE HAZIRLIK • Yaş, boy ve ağırlık kaydedilmeli • Test öncesi: En az 1 saat sigara içilmemeli, 4 saat süreyle alkol alınmamalı, 30 dak. önce ağır egzersiz yapmamalı, dar giysi giymemeli, 2 saat önce ağır yemek yememeli, 4 saat önce kısa etkili, 12 saat önce uzun etkili bronkodilatör almamalı • Test sırasında: 5-10 dak dinlendirilmeli, testler anlatılmalı, zorlu ekspirasyon manevraları sırasında oturtulmalı • Karşılaştırma amacıyla aynı cihaz kullanılmalı • Oda ısısı ve basınç kaydedilerek BTPS düzeltmesi yapılmalı

6. KONTRENDİKASYONLAR (relatif): Myokard infarktüsü sonrası 1 ay test yapılmamalıdır. • Nedeni bilinmeyen hemoptizi • Pnömotoraks • Yakın tarihli göz operasyonu • Torasik, abdomimal veya serebral anevrizma • Yakın tarihli abdominal veya torasik cerrahi • Ağır bulantı-kusma atakları • SONUÇLARIN YETERSİZ OLMASI:  Herhangi bir nedenle göğüs veya karın ağrısı  Ağızlıkla artan oral veya fasial ağrı • Demans veya konfüzyon

7. SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİNİN SIRALANMASI • Dinamik çalışmalar: spirometri, akım-hacim eğrileri, PEF • Statik akciğer volümleri • Bronkodilatör inhalasyonu • Diffüzyon kapasitesi • Dinamik çalışmaların yinelenmesi ( bronkodilatöre yanıt) ERS/ATS Task force: ERJ 2005;26:153-161

8. DİNAMİK SPİROMETRİ • Solunum fonksiyon testlerinin ilk basamağıdır • Ventilatuar kapasitenin değerlendirilmesinde kullanılır • Ventilatuar kapasitede bozulmanın en önemli sebebi havayolları obstrüksiyonudur. • Zorlu inspirasyon ve ekspirasyon sırasında değerlendirilir Ölçülen volüm zaman ile ilişkilendirilir, VOLÜM-ZAMAN veya AKIM -VOLÜM eğrileri ile ifade edilir.

9. ZORLU VİTAL KAPASİTE MANEVRASI ZORLU VİTAL KAPASİTE (FVC): Derin inspirasyon-dan sonra zorlu, hızlı ve derin ekspirasyonla atılan hava volümüdür. Normal: FVC = VC Havayolları obstrüksiyonu: FVC < VC

10. FEV1: • Zorlu ekspirasyonun 1. saniyesinde atılan volüm • Normalde volümlerin %75- 80’i ilk saniyede atılır. • Genellikle büyük havayollarını yansıtır. • Havayolları obstrüksiyo-nunda belirgin azalır. • Kooperasyon ve efora bağımlıdır. FEV1/FVC: • Genç erişkinde % 75’in üzerindedir, yaşla azalır. • Obstrüktif ve restriktif patolojilerin ayırımında kullanılır. • Havayolları obstrüksiyonu < % 70. Hafif-orta dereceli obstrüksiyonun değerlendirilmesinde yararlıdır. • Restriktif patolojilerde oran korunur.

11. Maksimal Ekspirasyon Ortası Akım Hızı (MMFR, FEF25-75%):Zorlu ekspirasyon sırasında volümlerin % 25-75’inin atıldığı perioddaki ortalama akım hızıdır. • Orta ve küçük havayollarından gelen akımı yansıtır. • Obstrüktif hastalıkların erken döneminde azalır.

12. AKIM-VOLÜM EĞRİSİ • Tepe Akım Hızı (PEFR): • Derin inspirasyondan sonra zorlu ekspirasyon sırasında elde edilen maksimal akım hızıdır. • Sağlıklı kişide santral havayollarının çapı ve ekspiratuar kasların gücünü yansıtır. Vmax%v, MEF%v , FEF%v: TLC düzeyin-den zorlu ekspirasyon yapılırken belirli volümlerde elde edilen akım hızlarıdır.

13. ZORLU İNSPİRASYON ZORLU İNSPİRATUAR VİTAL KAPASİTE (FIVC): Derin ekspirasyondan sonra zorlu inspirasyonla alınan maksimum hava volümü. FIV1: Zorlu inspirasyonda 1.sn’de alınan hava volümü PIF: Zorlu inspirasyonda elde edilen maksimal akım. FIF50: % 50 volüm inhale edildiğinde gözlenen maksimum inspiratuar akım

14. FVC MANEVRASI YAPTIR Kabul edilebilir HAYIR EVET HAYIR Kabul edilebilir manevra  3 EVET HAYIR Tekrarlanabilir En iyi test eğrisinden(En yüksek FVC+FEV1) ile diğer parametreleri belirle En yüksek FVC ve FEV1’i sapta EVET KAYDET VE YORUMLA

15. SPİROMETRİ KABUL EDİLEBİLİRLİK KRİTERLERİ • Spirogramda artefakt bulunmamalıdır: • öksürmemeli, erken bitirilmemeli, efor değişken- liği olmamalı, ağızlıktan kaçak olmamalı veya kapatılmamalı • Test başlangıcı iyi olmalı: • ekstrapolasyon volümü FVC’nin % 5’i veya 0.15 lt’den az, tepe akıma ulaşma süresi 120 msn’den kısa olmalı • Yeterli ekshalasyon yapılmalı: • ekshalasyon süresi 6 sn olmalı, V-T eğrisinde plato çizilmeli, ekshalasyon sonunda 1 sn V değişikliği olmamalı (yaşlı veya obstrüksiyonu olanlarda 15 sn’ye uzatılabilir)

16. KABUL EDİLEBİLİR SPİROGRAM AKIM-VOLÜM VOLÜM-ZAMAN

17. İLK SANİYEDE ÖKSÜRME AKIM-VOLÜM VOLÜM-ZAMAN

18. GLOTTİSİN KAPANMASI AKIM-VOLÜM VOLÜM-ZAMAN

19. DEĞİŞKEN EFOR EKSPİRASYONUN ERKEN SONLANMASI AKIM-VOLÜM VOLÜM-ZAMAN

20. TESTİN KABUL EDİLMEME NEDENLERİ A: Tereddütlü başlangıç B: Yetersiz eforla üfleme C: Başlangıçta şiddetli öksürük D: Ekspirasyonun erken sonlandırılması

21. SPİROMETRİTEKRARLANABİLİRLİK KRİTERLERİ 3 kabul edilebilir spirogramda: • En yüksek iki FVC arasındaki fark < 0.15 lt • En yüksek iki FEV1 arasındaki fark <0.15 lt iseTEST SONLANDIRILIR.  Bu kriterler yoksa: • Yeni testlerde uygunluk saptanana VEYA; • Toplam 8 test yapılana VEYA; • Testleri sürdüremeyene kadar TEKRARLANIR.  En iyi üç test kayda alınır.

22. TEKRARLANABİLİRLİK OLUMLU AKIM-VOLÜM VOLÜM-ZAMAN

23. TEKRARLANABİLİRLİK OLUMSUZ AKIM-VOLÜM VOLÜM-ZAMAN

24. STATİKAKCİĞER VOLÜMLERİ Akciğerler ve intratorasik havayollarında bulunan hava volümü; • Akciğer parankimi ve çevreleyen organ ve dokular, • Yüzey gerilimi, • Solunum kaslarının oluşturduğu güç, • Akciğer refleksleri, • Havayollarına ait özellikler tarafından belirlenmektedir.

25. İnspiratuar Kapasite(IC): Normal ekspirasyondan sonra derin inspirasyonla alınan maksimum volüm (%75 VC) Vital kapasite (VC):Derin bir inspirasyondan sonra derin ekspirasyonla atılan hava volümü, (ml veya lt) IRV İnspiratuar Rezerv Volüm (IRV):Normal inspirasyondan sonra derin inspirasyonla alınan hava volümü IC VC VT Ekspiratuar Rezerv Volüm (ERV): Normal ekspirasyon-dan sonra derin eks-pirasyonla atılan hava volümü (%25VC) Tidal volüm (VT): Her normal solukla alınan verilen hava volümü ERV

26. Total akciğer kapasitesi (TLC):Derin inspirasyonda akciğerlerde bulunan hava volümü (TLC=FRC+IC) TLC Fonksiyonel rezidüel kapasite (FRC): Normal ekspirasyon bitiminde akciğerlerde kalan hava volümü Rezidüel volüm (RV):Derin ekspirasyondan sonra akciğerlerde kalan hava volümü (RV=FRC-ERV) FRC RV

27. N2 WASHOUT He DİLÜSYON VOLÜMLERİN ÖLÇÜMÜ VÜCUT PLETİSMOGRAFI

29. TLC’de AZALMA İNTRAPULMONER Pnömonektomi Kollaps Konsolidasyon Ödem Fibrozis EKSTRAPULMONER Plevra hastalığı: Effüzyon, kalınlaşma, Pnömotoraks Göğüs duvarı deformitesi: Skolyoz, torakoplasti Solunum kas güçsüzlüğü Abdomende yer tutan olaylar Obezite

30. RV’de ARTMA İNTRAPULMONER Yaygın havayolu obstrüksiyonu Pulmoner vasküler konjesyon Mitral stenoz EKSTRAPULMONER Ekspiratuar kas güçsüzlüğü: Spinal hasar Myopatiler

31. MAKSİMUM İSTEMLİ VENTİLASYON (MVV) • Amplitüdü ve frekansı yüksek solunumla bir dakikada atılan volüm (Sürekli , düzenli ve ritmik efor, en az 12 sn) • Solunum kasları, akciğer-toraks sisteminin kompliansı, solunum kontrolu, havayolu ve doku rezistansından etkilenir. • Orta-ileri havayolu obstrüksiyonunda, solunum kas disfonksiyonunda azalır. • Restriktif hastalıklarda azalır veya normaldir.

32. BRONKODİLATÖR YANITININ DEĞERLENDİRİLMESİ • Bazal SFT yapılır • Salbutamol 4 kez 100g spacer aracılığı ile uygulanır. • 15 dakika sonra SFT tekrarlanır. • FEV1 %12 ve  200 ml  Pozitif yanıt • Son konsensusta bazale göre yüzde değişkenliğin ve absolü farkın değerlendirilmesi önerilmiştir. Laboratuarda bronkodilatör yanıtının negatif olması klinik yanıt olmayacağı anlamına gelmez! ERS/ATS 2005

33. CO DİFFÜZYON TESTİ (DLCO) • DLCO (ml/mmHg/dk) : CO gazının belirli bir basınç farkı altında bir ünite zamanda alveolokapiller membrandan geçişini yansıtır. • DLCO/VA (1/ ml/mmHg/dk ): Total diffüzyonun alveoler volüme oranıdır. • Akciğerlerin gaz alış veriş fonksiyonunu yansıtır.

34. GAZ FAZI SIVI FAZI ERİTROSİT EPİTEL ENDOTEL ELF MOLEKÜLER DİFFÜZYON GAZ  P 1/Dm 1/θVc 1 = 1 + 1 DLCO Dm θVc

35. Fick Prensibi: Bir gazın diffüzyonugazın solübilitesi ve membranın yüzey ölçümü ile doğru, membranın kalınlığı ile ters orantılıdır. Diffüzyon için membranın iki tarafında basınç farkı olmalıdır. KALINLIK YÜZEY ALANI GAZ DİFFÜZYONU (ml/dk) SOLÜBİLİTE  P

36. DLCO’da ARTMA (ATS- 1995) • Polisitemi • Alveoler hemoraji • Pulmoner kan akımında artma : Sol-sağ intrakardiak şant • Egzersiz • Gebelik • Yatar pozisyon

37. DLCO’da AZALMA GENEL NEDENLER • İleri yaş • Obezite • Anemi • Karboksihemoglobin – sigara • Diurnal varyasyon

38. DLCO’da AZALMA OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIKLARI • Amfizem • Kistik fibrozis PARENKİMAL AKCİĞER HASTALIKLARI: • İnterstisyel akciğer hastalıkları: fibrojenik tozlar (asbestozis), biyolojik tozlar ( allerjik alveolit), ilaç reaksiyonları (amiodarone, bleomisin) • İdiopatik akciğer fibrozisi • Sarkoidozis

39. DLCO’da AZALMA KARDİOVASKÜLER HASTALIKLAR • Akut myokard infarktüsü • Mitral stenoz • Primer pulmoner hipertansiyon • Pulmoner ödem • Akut ve tekrarlayan tromboembolizm • Yağ embolisi DİĞER NEDENLER • Kronik böbrek yetmezliği • Kronik hemodiyaliz • Marijuana, kokain kullanımı • Akut ve kronik ethanol alımı • Bronşiolitis obliterans organize pnömoni (BOOP)

40. SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİNİN YORUMLANMASI

41. YORUMLAMA Kalite Kontrolu Test sonuçlarının referans değerleriyle karşılaştırılması Test sonuçlarının hastalık paternleriyle karşılaştırılması (obstrüktif- restriktif) Hastanın sonuçlarının kendi içinde karşılaştırılması Klinik durumun değerlendirilmesi

42. REFERANS DEĞERLERİ • Aynı antropometrik (cins, yaş, boy) ve etnik özellikleri kapsayan sağlıklı bireyler üzerinde yapılan çalışmalara dayanmalıdır. • Mümkünse tüm parametreler için aynı referans kaynağından alınmalıdır. • Mümkün olduğunda o ırka özel referans denklemleri kullanılmalıdır. Bunun olmadığı durumlarda akciğer volümleri için düzeltme faktörü kullanılabilir. • ABD için NHANES, Avrupa için ECSC kriterleri önerilmektedir

43. PREDİKSİYON NOMOGRAM VE FORMÜLLERİ • Volümler boy ile doğru, yaş ile ters orantılıdır. • Kadın ve erkek için ayrı formüller vardır. • Etnik farklar vardır.

44. VENTİLATUAR DEFEKT TİPLERİ • Obstrüktif Patolojiler • Restriktif Patolojiler • Mikst patolojiler

45. OBSTRÜKTİF VENTİLATUAR BOZUKLUK • Obstrüktif ventilatuar defekt maksimal ekspiratuar hava akım hızının vital kapasiteye (VC) oranla daha belirgin azalmasıdır. • Erken evrede spirogramın terminal evresi etkilenir, akım-volüm eğrisinde konkav görünüm olur. FEF25-75 ve FEF75 azalır. • İleri evrede santral havayolları da etkilenir, FEV1 azalır. • Akciğer volümlerinde artma pulmoner hiperenflasyonu gösterir.

46. RESTRİKTİF VENTİLATUAR BOZUKLUK • TLC’de azalma ve normal FEV1/VC oranı ile karakterizedir. • Azalmış VC her zaman restriksiyonu göstermez. FEV1/VC normal veya yüksek olmalıdır (FEV1/VC> % 85-90).

47. VOLÜM ZAMAN EĞRİSİ

48. MİKST PATOLOJİLER • Mikst ventilatuar defekt obstrüktif ve restriktif özelliklerin birlikte bulunmasıyla karakterizedir. • FEV1/VC oranı ve TLC’nin azalmasıyla karekterizedir • VC obstrüksiyon ve restriksiyonda aynı derecede azalabileceği için obstrüktif bir hastada restriktif patolojinin varlığı FEV1 ve VC ölçümleriyle anlaşılamaz.

49. SANTRAL ve YUKARI HAVAYOLLARI OBSTRÜKSİYONU • Ekstratorasik ( farinks, larinks, ekstratorasik trakea) ve intratorasik (intratorasik trakea ve ana bronşlar) havayollarında gözlenir. • FEV1 ve/veya VC etkilenmezken, PEF belirgin olarak azalır. • FEV1/PEF (ml/lt/dk) oranında artma varsa inspiratuar ve ekspiratuar akım-volüm eğrisi çizdirilmelidir. FEV1/PEF> 8 yukarı havayolu obstrüksiyonunu düşündürmelidir. ERS/ATS 2005 YUKARI HAVAYOLLARI OBSTRÜKSİYONU: FEF50/FIF50 > 1, FEV1/FEV0.5 1.5 ERS 2003

50. Değişken intratorasik yukarı havayolu obstrüksiyonu Değişken ekstratorasik yukarı havayolu obstrüksiyonu Fiks yukarı havayolu obstrüksiyonu İNTRATORASİK OBSTRÜKSİYON EKSTRATORASİK OBSTRÜKSİYON DEĞİŞKEN FİKS PEF Azalmış Normal veya azalmış Azalmış FIF50 Normal veya azalmış Azalmış Azalmış FIF50/FEF50 >1 < 1  1 ERS/ATS 2005