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Complications de l’hypertension portale: prise en charge thérapeutique

Complications de l’hypertension portale: prise en charge thérapeutique . Cyrille Féray Institut des Maladies de l’Appareil Digestif. Plan. HTP= gradient porto sus hépatique > 5 Risque de complication > 12 mm Hg Complications Hémorragies digestives Encéphalopathie

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Complications de l’hypertension portale: prise en charge thérapeutique

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Presentation Transcript

  1. Complications de l’hypertension portale: prise en charge thérapeutique Cyrille Féray Institut des Maladies de l’Appareil Digestif

  2. Plan • HTP= gradient porto sus hépatique > 5 • Risque de complication > 12 mm Hg • Complications • Hémorragies digestives • Encéphalopathie • Ascite et Syndrome hépatorénal • Syndrome hépato-pulmonaire • Pronostic • Court terme: réanimation, prévention de la récidive • moyen terme: fonction hépatique

  3. Hémorragies digestives et HTP • Fréquent: 15/100000 • < mortalité depuis 20 ans • V. oesophagiennes • Majoritaire, meilleur pronostic • V. gastriques • Oesogastriques • Gastriques isolées • V. ectopiques • chirurgie abdominale antérieure • Gastropathie HTP • Ectasies gastriques

  4. Traitement • Réanimation • Si signe de gravité: intubation sédation • Tamponnement si « melena rouge » • Remplissage et oxygénation • Colloïde ou albumine (IHC) PAM = 80 mmHg • Transfusion si Hb < 7g, maintenir une Ht à 25-30% • Médications • Somatostatine: 250 µg/heures • Octréotide: 25 µg • Glypressine: 1 à 2 mg /24 heures en PSE ou répartie tous les 4 heures

  5. Blackemore • Gonfler à l’air • Ballon gastrique • 200cc • Ballon oesophagien • 80 cc • Traction ou contention nasale

  6. endoscopie • Préparée • Lavage gastrique eau glacé • Erythromycine 250 mg 30’ avant • Gestes d’hémostase • Sclérose • Colle • ligature

  7. En cas d’échec • Nouvelle endoscopie ou Tamponnement • Sédation et intubation • Éviter le sur remplissage • Discuter un TIPS • Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt • Disponibilité • D’autant plus que • Récidive • Peu d’insuffisance hépatique de base • Pas de cardiopathie ou néphropathie

  8. Autres mesures • Antibiothérapie systématique • Quinolone, ß-lactamine • Pas d’aminoside • Lactulose • Ponction d’un ascite • Si ascite tendue et moins de 3 litres

  9. Prévention de l’hémorragie digestive • Prévention primaire • Propanol ou nadolol • Réduire la fréquence cardiaque de 20 % • Si CI au ß bloquant • Ligature • Prévention secondaire • Éradication des varices par ligature ou sclérose • Pas d’intérêt de l’association avec ß bloquant • TIPs • Si fonction hépatique conservée • Non éradication • Anastomose porto-cave

  10. ascite • Une insuffisance hépatique fréquente • Régime sans sel + Diurétique • Spironolactone ± furosémide • Paracentèse répétée • Compensation par albumine • Prophylaxie (quinolone) • Si protide ascite < 15g • Obligatoire si ATCD d’infection s’ascite • TIPs pour ascite réfractaire

  11. Syndrome hépato-rénal • Réduction de la filtration glomérulaire 40 ml/mn • En l’absence de choc, sepsis, médicament néphrotoxique, autre causes • Échec de l’épreuve de remplissage • Natriurèse < 10 meq/L • Amélioration • Si amélioration de la fonction hépatique • Sinon la transplantation est le meilleur traitement • Alternative ou attente • vasopresseurs • TIPS si child < 12 • MARS ?

  12. encéphalopathie • Insuffisance hépatique fréquente • Limitation les apports protidiques • intérêt incertain • dénutrition • Causes iatrogènes: BZP, diurétiques • Traitements médicamenteux équivalents • Lactulose, lactilose • L-ornithineL-arginine • rifamyxine • TH • TIPS contre-indiqué

  13. Syndrome hepato-pulmonaire Association • d’une maladie hépatique ou d’une HTP isolée, • de vasodilatation et shunt pulmonaires • d’une hypoxémie, • inexpliquée par une maladie cardiovasculaire ou respiratoire associée • PaO2 < 70 mmHg ou D(A-a)O2 >15 ou 20 mmHg • Debout, améliorée par le décubitus(platypnée, orthodeoxie)

  14. Clinique et diagnostic ETT Contraste référence shunt après injection de micro bulles. Très sensible. ETT Neg = Pas de SHP Traitement Oxygénothérapie TIPS non évalué TH

  15. Hypertension Artère Pulmonaire • Plus rare que le SHP, suggérée par echo doppler démontrée par cathétérisme • PAPm > 25 mmHg • Oxygénothérapie • Amélioration par • Arrêt des ß bloquants • Prostacycline (IV très coûteux) • TH • Si PAPm < 50 dans l’idéal si < 35 mm Hg • Réversion non constante

  16. Amélioration de la fonction hépatique • Sevrage • Traitement antiviraux • Antiretroviraux très efficace en cas de réplication VHB • Traitement d’un hépatite auto-immune • Équilibre du diabète • Traitement de la cholestase • Acide ursodesoxycholique

  17. Transplantation hépatique • Pénurie de greffon: 800-1000 TH/an • Donneurs vivants • Survie • Mortalité à court terme: 10 à 25 % à 1 an • Espérance et qualité de vie à long terme • Contre indications • Infections ou néoplasies non contrôlées • CI opératoires • MELD: INR, bilirubine,creatinine

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