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Prise en charge d’une dysnatrémie : Pour une approche quantitative

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Prise en charge d’une dysnatrémie : Pour une approche quantitative. P.E. Leblanc DAR Kremlin-Bicêtre. Quels dangers ?. Hyponatrémie aiguë : risque d’oedème cérébral et de décès Ayus, Ann Intern Med 1992 Lane, BMJ 1999

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prise en charge d une dysnatr mie pour une approche quantitative
Prise en charge d’une dysnatrémie :Pour une approche quantitative

P.E. Leblanc

DAR Kremlin-Bicêtre

quels dangers
Quels dangers ?
  • Hyponatrémie aiguë : risque d’oedème cérébral et de décès

Ayus, Ann Intern Med 1992

Lane, BMJ 1999

  • Hyponatrémie chronique : risque de myélinolyse en cas de correction trop rapide
  • Hypernatrémie : facteur indépendant de mortalité

Kaukinen, Ann Chir Gynaecol 1984

el ments de physiologie d finitions
Eléments de physiologie : définitions
  • Dysnatrémie : natrémie < 135 mM ou > 145 mM
  • Natrémie corrigée : [Na]c = [Na] + (gly-5)/3
  • Pseudohyponatrémie : si hyperlipémie/protidémie
  • Osmolarité plasm calculée : 2 x [Na] + urée + glycémie
  • Osmolarité mesurée : mesure directe par un osmomètre
  • Trou osmotique : Osm mesurée - Osm calculée
  • Osmolarité effective (ou efficace) = Tonicité : générée par les tonomoles

Oster Arch Int Med 1999

qu est ce qu une osmolarit

P osm

H2O

Qu’est-ce qu’une osmolarité ?
  • force exercée par une concentration de
  • substances dissoutes vis à vis d’une
  • membrane semi-perméable
  • 5 mosmole = 95 mmHg
el ments de physiologie r gulations
Eléments de physiologie : régulations
  • Répartition de l’eau dans l’organisme
  • Régulation du bilan de l’eau et du sel
  • Régulation de l’osmolarité plasmatique
  • Régulation du volume cellulaire
r partition de l eau dans l organisme
Répartition de l’eau dans l’organisme
  • Eau = 60% du poids du corps chez l’homme

50% du poids du corps chez la femme

  • Répartition : 1/3 extracellulaire et 2/3 intracellulaire
  • Apport de 1 L de soluté chez un homme de 50 kgs :

Mallié, Néphrologie 1998

effet de l apport hydrosod
Effet de l’apport hydrosodé

Osmolaritéinitiale x Eau totaleinitiale +  osmoles

=

Osmolaritéfinale x Eau totalefinale

Natrémieinitiale x Eau totaleinitiale + bilan E/S (Na+K)

=

Natrémiefinale x (Eau totaleinitiale + bilan E/S (eau))

r gulation du bilan de l eau et du sodium
Régulation du bilan de l’eau et du sodium
  • Sodium : mise en jeu de plusieurs systèmes :
    • Rénine - Angiotensine - Aldostérone
    • Peptides natriurétiques (ANP, BNP...)
    • Activité sympathique rénale
    • Facteurs physiques (niveau de volémie, de PA)
  • Eau : système hypothalamo-hypophysaire qui module la secrétion d’ADH :
    • Variation d’osmolarité
    • Variation de volémie
r gulation osmolarit plasmatique
Régulation osmolarité plasmatique

Secrétion d’ADH par le système hypothalamo-hypohysaire :

- osmorécepteurs

- barorécepteurs

r gulation du volume cellulaire1
Régulation du volume cellulaire

rapide

adaptation

lente

McMannus NEJM 1995

approche classique
Approche classique
  • Mesure osmolarité plasmatique
  • Évaluation du statut volémique
  • Mesure [Na]U
algorithme diagnostique classique d une hyponatr mie
Algorithme diagnostique classique d’une hyponatrémie
  • Hypovolémie
    • [Na]U > 20 mM : diurétiques, ins surr, néphropathie avec perte de sel…
    • [Na]U < 20 mM : pertes extra rénales : digestives, 3ème secteur (brûlures…)
  • Normovolémie
    • [Na]U > 20 mM : hypothyr, médicaments, SIADH
  • Hypervolémie
    • [Na]U > 20 mM : ins rénale aigüe ou chronique
    • [Na]U < 20 mM : ins , cirrhose

Kumar, Lancet 1998

algorithme diagnostique classique d une hypernatr mie
Algorithme diagnostique classique d’une hypernatrémie
  • Hypovolémie
    • [Na]U > 20 mM : pertes rénales : diurétiques, néphropathie
    • [Na]U < 20 mM : pertes extra rénales : digestives, 3ème secteur (brûlures…)
  • Normovolémie
    • [Na]U variable : diabète insipide, pertes insensibles excessives
  • Hypervolémie
    • [Na]U > 20 mM : excès de sel : hyperaldo, Cushing, SSH, sel PO

Kumar, Lancet 1998

qu est ce qu une natr mie
Qu’est ce qu’une natrémie ?
  • Osmolarité sang = 2 x Natrémie
  • Osm sang = Osm totale = 2 [Na]e + 2 [K]e

eau totale

  • Natrémie = [Na]e + [K]e

eautotale

Rose, Am J Med 1986

slide17

r = 0,83

Mesures Nae, Ke, Eau totale

r = 0,4

  • le bilan d’une dysnatrémie doit
  • intégrer les mouvements de K

Edelman JCI 1958

explorer une hyponatr mie pour en comprendre le m canisme
Explorer une hyponatrémie pour en comprendre le mécanisme
  • Calculer la fraction excrétée de sodium (Fe Na) :
    • Fe Na = (Na U / Na P) x (Créat P / Créat U) x 100
    • Valeur normale ~ 1%
  • Rapport entre [Na+K] urines et [Na+K] sang
  • Calculer le bilan entrées/sorties
exemple
Exemple

poids = 50 kgs,

[Na] sang = 129 mM

[K] sang = 3 mM

[Na] urines = 75 mM

[K] urines = 35 mM

Entrées = Ringer 2 l et B26 2l

Sorties = diurèse 2,5 l

Natrémie = 126 mM

m canisme de l hyponatr mie
Mécanisme de l’hyponatrémie

Entrées

Sorties :

Eau 4 l

(RL 2l + B26 2l)

2,5 l

129 mM

275 mEq

[Na+K] : 392 mEq

(20x17 + 4x13)

Bilan = + 1,5 l et + 117 mEq

126 mM

hyponatr mie aigu en p ri op ratoire
Hyponatrémie aiguë en péri-opératoire
  • Secrétion d’ADH :
    • Douleur / Morphinique / Ventilation
    • Nausée / vomissement
    • Lésion intracérébrale, HTIC

Carles JEPU 1997

  • ET apport d’eau sans électrolytes :
    • Solutés hypotoniques (IV, PO)
    • Désalinisation : excrétion urinaire de sodium à une concentration plus importante que celle du soluté perfusé = genèse d’eau sans électrolytes

Steele Ann Int Med 1997

Gowrishankar Clin Nephrol 1998

d salinisation m canisme

300 mM

1 l

150 mM

1 litre

Désalinisation : mécanisme

150 mM

Diurèse

150 mM

Genèse

d’eau

1 litre

0 mM

1 l

Apports per-op

Steele Ann Int Med 1997

natriur se tiologies multiples
 Natriurèse : étiologies multiples
  • Expansion volémique :
    • inhibition de l’angiotensine II par la charge sodéeAndersen Am J Physiol 2000
    • Down-regulation des canaux Na dans le TCP Zhang Am J Physiol 1996
  •  Pression Artérielle
    •  DFG
    •  réabsorption tubulaire eau et sel
    • Inhibition de la synthèse d’angiotensine II

Guyton Textbook of medical physiology 1996

  • Peptides natriurétiques
  • Cerebral Salt Wasting ?
r le du sick cell syndrom

 Natrémie (mM)

 TO (mosm/kg)

Rôle du «sick cell syndrom» ?
  • Calcul du trou osmolaire (TO) et des variations de natrémie après chirurgie de hanche
  • Corrélation entre la

 natrémie péri-op et

la  TO péri-op

  • Pas de corrélation

avec l’eau générée

  • Passage en extra-

cellulaire de composés

intra-cellulaires ?

Guglielminotti, CCM 2003

cerebral salt wasting approche classique
Cerebral Salt Wasting : approche classique
  • Perte rénale de sel responsable d’une hyponatrémie et d’une  de la volémie chez un patient ayant une lésion intra-crânienne
  • Toutes les pathologies intra-cérébrales ont été décrites :
    • Traumatisme crânien
    • Hémorragie méningée
    • Tumeur cérébrale
    • AVC
    • Méningite, notamment tuberculeuse…
csw tiologies
CSW : étiologies
  • Secrétion de peptides natriurétiques :
    • Atrial Natriuretic Peptid (ANP)
    • Brain Natriuretic Peptid (BNP)
    • CNP, Digitaline-like compound, Adrénomédulline ...
  • Inhibition de la stimulation sympathique rénale ?
  • Etudes cliniques contradictoires

Harrigan, Neurosurg 1996

arguments diagnostics
Arguments diagnostics
  • comparaison paramètres cliniques et biologiques

Harrigan, Neurosurg 1996

  • déficit cumulé en électrolytes > 2 mmole/kg
  • Singh, CCM 2002
slide29

Thérapeutique

Agression cérébrale

Apports hydrosodés

 catécholamines

Peptides

natriurétiques

Expansion

volémique

 PA

 Natriurèse

CSW ?

csw approche r cente
CSW : approche récente
  • Association lésion cérébrale et fuite rénale de Na en dehors de stimuli physiologique entraînant une hypovolémie
  • Comment avoir une natriurèse élevée alors qu’il existe une hypovolémie ?
  • C’est un diagnostic d’exclusion

Singh, CCM 2002

correction d une hyponatr mie chronique risque de my linolyse
Correction d’une hyponatrémie chronique : risque de myélinolyse
  • Histoire clinique stéréotypée
  • Signes variables suivant la localisation extra ou centro-pontiques
  • Démyélinisation de la substance blanche :  des électrolytes intracellulaires sans osmolytes
  • Facteurs favorisants
  • Vitesses de correction : pas plus de 0,5 mEq/l/heure ou 10 mEq/l/ jour
  • Réadministrer des solutés hypotoniques si besoin

Soupart Clin Nephrol 1996

Laureno Ann Int Med 1997

traitement d une dysnatr mie
Traitement d’une dysnatrémie
  • Correction à la vitesse à laquelle elle s’est constituée
  • L’origine du trouble natrémique peut-elle être identifiée et traitée ?
  • Stratégies en utilisation isolée ou simultanée
    • Action sur les entrées
    • Action sur les sorties
hyponatr mie actions sur les entr es
Hyponatrémie : actions sur les entrées
  • Restriction hydrique
  • Apport d’électrolytes :
    • Correction d’un déficit potassique
    • Perfusion d’un soluté avec une concentration de sodium supérieure à celle des urines : serum salé hypertonique
    • Sodium per os
hyponatr mie actions sur les sorties
Hyponatrémie : actions sur les sorties
  • Favoriser l’excrétion d’eau sans électrolytes :
    • diurétique de l’anse
    • diurétique osmotique type Mannitol
  • Utiliser un antagoniste de l’ADH
  • Favoriser l’excrétion d’eau sans électrolytes et la réabsorption sodée : intérêt de l’urée
ur e un m dicament utile
Urée : un médicament utile
  • Action par
    • Diurèse osmotique
    • Augmentation de la réabsorption sodée au niveau de l’anse ascendante de Henlé =

 Natriurèse

  • 0,5 g/kg/j PO
  • Evalué dans des études cliniques et expérimentales

Decaux Br Med J 1981

Soupart Clin Sci 1991

en pratique
En pratique
  • Hyponatrémie aiguë :
    • Identifier les sources d’eau
    • Si [Na] sang < 125 mM et/ou signes neurologiques :
      • NaCl 3% 1 à 2 ml / kg / heure
      • NaCl 20% : 2 Amp IVL
  • Hyponatrémie chronique :
    • Correction non urgente si asymptomatique
    • Obtenir une balance négative pour l’eau et positive pour le sodium et le potassium
traitement d une hypernatr mie
Traitement d’une hypernatrémie
  • Traitement d’une cause identifiable
  • Apport de solutés isotoniques en cas de d’hypovolémie associée
  • Apport de solutés hypotoniques dans tous les cas (IV ou PO)
  • Calcul du déficit hydrique :

DH = (140 - natrémie) x 0,6 x poids

140