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Prise en charge des infections respiratoires basses de l’enfant

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Prise en charge des infections respiratoires basses de l’enfant. M.T. SFAR Chef de service de pédiatrie, Hôpital Tahar Sfar – Mahdia Faculté de Médecine de Monastir. Introduction.

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Presentation Transcript
prise en charge des infections respiratoires basses de l enfant

Prise en charge des infections respiratoires basses de l’enfant

M.T. SFAR

Chef de service de pédiatrie, Hôpital Tahar Sfar – Mahdia

Faculté de Médecine de Monastir

introduction
Introduction
  • Les pneumopathies communautaires de l’enfant (IRAB OU IRB) constituent un problème majeur de santé publique tant en termes de morbidité que de mortalité
  • 30 à 60 % des motifs de consultations
  • 30 à 40 % des motifs d’hospitalisations
  • 2ème cause de mortalité chez l’enfant de moins de 5 ans –2 millions/an- 27% mortalité infantile
introduction4
Introduction
  • Les IRB sont l’expression de l’atteinte parenchymateuse souvent virale pour laquelle une origine bactériennedoit être évoquée.
  • Les examens à visée étiologique sont peu spécifiques et de réalisation difficile.
  • Le TTT ATB est probabiliste en fonction:
  • -de l'épidémiologie (âge)
  • -du statut vaccinal de l’enfant
  • -des germes et leur sensibilité aux ATB
classification
Classification
  • Infections respiratoires basses (IRB)
    • Bronchites et trachéo-bronchites
    • Bronchiolites
    • pneumonies
  • Clinique :triade
    • Fièvre
    • Toux
    • Difficultés respiratoires
etiologies
Etiologies
  • Virales les plus fréquentes : VRS, influenza, parainfluenza,adénovirus….
  • Bacteriennes : haemophilus influenzae, S.pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, stapylocoque…
microbiologie des irb
Microbiologie des IRB
  • Variable selon
  • Pays: épidémiologie locale
  • Statut vaccinal : Hib et pneumo.
  • Age de l’enfant
  • <3 ans :
      • virus +++
      • S. pneumoniae
      • Haemophilus Influenzae b

>3 ans :

      • virus
      • S. pneumoniae
      • Mycoplasma pneumoniae
clinique
Clinique
  • Enfant < 2 ans, Sibilants diffus, période épidémique
  • BRONCHIOLITE
  • Toux, Ronchi +/- sous crépitants
  • BRONCHITE ou TRACHEO-BRONCHITE
  • Tachypnée, signes auscultatoires en foyer (crépitants)
  • PNEUMONIE
  • Tableau brutal, douleurs thoraciques et/ou abdominales, altération état général Pneumocoque
  • Tableau progressif, toux durable, myalgies, éruption, état général conservé Germes atypiques
radiographie du thorax
Radiographie du Thorax
  • Fièvre avec auscultation en foyer évocatrice de pneumonie ou de pleuro pneumonie
  • Fièvre prolongée inexpliquée et/ou mal tolérée ( Nourrisson ++)
  • Toux fébrile persistante ou accompagnée de tachypnée
  • Suspicion de corps étranger
cas clinique 1
Cas clinique 1
  • Azer 10 mois , présente depuis 2 jours : toux, dyspnée, refus d’alimentation, fièvre
  • Ex: polypnéique 58c/mn, tirage inter et sous costal, râles sibilants aux 2 CP, temp. 39°
cas clinique 112
Cas clinique 1

Diagnostic?,Traitement?

cas clinique 113
Cas clinique 1
  • BRONCHIOLITE , A hospitaliser
  • TT: Oxygène, nébulisation sérum salé (3cc de NaCl 10% + 7cc eau distillée), kinésithérapie
  • Evolution : amélioration clinique , sortant le lendemain
  • Prélèvement pharyngé: VRS
traitement des bronchiolites
Traitement des bronchiolites
  • Nébulisation sérum salé
  • Kinésithérapie +/- (Forme sécrétante)
  • Pas d’antibiothérapie systématique
  • Indications de l’antibiothérapie : Pas de consensus
  • T > 39° au delà de 3 jours ?
  • OMA purulente
  • Pneumonie et/ou atélectasie
  • Amox – Ac clavulanique,
  • Cefuroxime – axetil,
  • Cefpodoxime - proxetil
traitement des bronchites
Traitement des bronchites
  • Enfant sans facteurs de risque : abstention de toute prescription antibiotique
  • Température > 38°5 plus de 3j ou toux persistante au-delà de 10j :
  • Suspecter M. pneumoniae ou Ch. Pneumoniae
  • Rechecher une complication ( OMA, Pneumonie…)
facteurs de risque
Facteurs de risque
  • Pathologie respiratoire chronique
      • Dysplasie broncho-pulmonaire
      • Mucoviscidose
      • Séquelles graves de virose…
  • Affection associée
      • Cardiopathie congénitale
      • Maladie neuromusculaire …
cas clinique 2
Cas clinique 2
  • Lotfi 9 ans présente depuis 10 jours toux, fièvre entre 39° et 40°
  • consulte à 2 reprises son médecin qui lui prescrit un traitement symptomatique la première fois puis associe le céfixime. Devant l’absence d’amélioration consulte les urgences
cas clinique 218
Cas clinique 2
  • Fébrile à 39°, douleurs thoraciques à gauche, polypnéique diminution du murmure vésiculaire à la moitié inf du CP gauche
cas clinique 221
Cas clinique 2
  • Diagnostic : pneumonie
  • Hospitalisation
  • Traitement:
  • Pénicilline G 200 000 u/Kg IV
cas clinique 222
Cas clinique 2

Radio J 5

cas clinique 223
Cas clinique 2
  • Poursuite du traitement à domicile : Amoxicilline orale 80 mg/Kg pendant 7 jours
cas clinique 3
Cas clinique 3
  • Nacir 4 ans
  • Toux grasse depuis 3 semaines + fièvre depuis 15 jours
  • Traitement : céfixime (8j) ,apyrexie ? puis reprise de la fièvre à l’arrêt du tt
cas clinique 326
Cas clinique 3
  • NFS 12 200 GB 73% PNN Hb 8,5 g
  • CRP 14 mg
  • Hospitalisation dans une clinique : céfotaxime et amikacine
  • Pas d’amélioration après 5 jours
  • Hospitalisation en pédiatrie
  • Polypnéique sans signes de lutte, 39°,Râles crépitants à la base droite
cas clinique 328
Cas clinique 3
  • NFS Hb 7,9 CCMH 38, VGM 50, GB 4440, PNN 36%, L 59%
  • CRP 22 mg
  • Diagnostic?
cas clinique 329
Cas clinique 3
  • Pneumopathie à germes atypiques?
  • TT : Clarithromycine
  • Evolution amélioration à partir de j2, apyrexie à J4 de tt poursuivi pendant encore 12Jj à domicile
  • Sérologie Mycoplasma Pneumoniae positive
cas clinique 4
Cas clinique 4

Radiographie après 21 jours

slide31

Age < 3 ans

Vaccination anti-Haemophilus

Non

oui

Bactérie présumée

Hib ?

Pneumocoque ?

Bactérie présumée pneumocoque

signes de gravité

signes de gravité

oui

Hospitalisation

Céfotaxime

pénicilline?

Ampicilline?

Amoxicilline?

Non

amoxicilline – Acide clavulanique

oui

Hospitalisation

Pénicilline

Ampicilline

Amoxicilline

Non

Amoxicilline

slide32

Age > 3 ans

  • Début progressif
  • Signes extra-respiratoires (myalgies, éruption…)
  • Sd interstitiel ou opacités multiples
  • Début brutal
  • DL thoracique
  • Opacité systématisée

Pneumocoque

Bactérie atypique

Signes de gravité

Signes de gravité

Non

Amoxicilline

Oui

Hospitalisation Pénicilline

Ampicilline

amoxicilline

Oui

Hospitalisation

macrolides

Non

Macrolides

slide33

Si apyrexie au bout de 48h

Continuer L’ATB initiale

Amoxicilline 80 à 100mg/kg/j en 2 à 3 fois 10j

Clarithromycine 15mg/kg/j en 2 fois

14j

slide34

Si persistance de la fièvre

* après 48h sous Béta lactamines

Refaire la Rx thorax : résistance du pneumocoque, pleurésie ? hospitaliser

Si non macrolides

*après 4j sous macrolides

Hospitaliser, refaire la Rx, faire la sérologie et réévaluer la situation

cas clinique 435
Cas clinique 4
  • Amine 2 ans et demi sans antécédents respiratoires vacciné contre l’haemophilus a présenté il y a 21 jours une fièvre et une toux, le dg d’angine ayant été retenu, il est mis sous clamoxyl qu’il prend pendant 6 jours avec régression de la fièvre qui reprend depuis 4 jours , reconsulte le même médecin qui le met sous oracéfal.
cas clinique 436
Cas clinique 4
  • A J5 , Amine est fébrile à 40°, pale, dyspnéique, abdomen ballonné, hépatosplénomégalie, râles crépitants à gauche.
cas clinique 438
Cas clinique 4
  • NFS Hb 6,3g, Leucocytes 15 870 79% PNN CRP 106 VS 110/135
  • Ponction pleurale 20 ml liquide séro-hématique
  • 3500 leucocytes 70% PNN, protides 44g, LDH 3469
  • Ex direct et culture négatifs
cas clinique 439
Cas clinique 4
  • TT claforan + vancomycine
  • Ponctions pleurales itératives ramenant peu de liquide ( cloisonnement)
  • Pas d’amélioration clinique biologique et radiologique
  • J 6 Thoracoscopie + 6j de drainage 250 ml deliquide
slide41

Pleuropneumopathie

Radio de thorax

Echo pleurale

ponction si > à 10 mm

Antibiothérapie IV

Résultat écho pleurale

Vol liquidien abondant

Vol liquidien peu abondant

avec mauvaise tolérance clinique

avec bonne tolérance clinique

déviation du médiastin

Cloisons en échographie

Pas de cloison en échographie

Ponction évacuatrice

Echec

Efficace

TDM

Surveillance

(clinique, radio, écho)

Thoracoscopie

cas clinique 5
Cas clinique 5
  • Néji 2 mois présente depuis 10 jours une toux, diarrhée et vomissements consulte un pédiatre qui lui prescrit un traitement symptomatique et kinésithérapie.
  • Aggravation de la toux + gène respiratoire: admission dans une clinique
cas clinique 544
Cas clinique 5
  • Claforan + nébulisation adrénaline et pulmicort sortant après 3j sous Oroken
cas clinique 545
Cas clinique 5
  • Absence d’amélioration: toux spasmodique+++, polypnée à 60/mn, refus de téter
  • Examen: fébrile à 41°, signes de lutte, sibilants aux 2 champs pulmonaires,
  • Saturation O2 en dehors des accès de toux 98%
cas clinique 547
Cas clinique 5
  • NFS Hb 9,3 g, Leucocytes 67 180 PNN 61%, L29% Plaquettes 613 000
  • CRP 1mg
  • Diagnostic ??
cas clinique 548
Cas clinique 5
  • Virus ou coqueluche?
  • Prélèvement nasal pour VRS et PCR Bordetella pertussis
cas clinique 549
Cas clinique 5
  • Traitement: oxygène, arrêt de l’alimentation,
  • Clarithromycine
  • Surveillance des accès de toux et saturation
  • Evolution: amélioration progressive des symptômes,
  • IIA à j 3, désinvaginé par lavement hydrosolubles
  • NFS J4 GB 34 070 (49%L),J8 17 200 (59%L)
  • Sortant après 12 j sous le même tt
  • Confirmation du diagnostic de coqueluche par PCR
cas clinique 6
Cas clinique 6

Oussama 3 ans et demi présente depuis 15 jours toux fièvre

Reçoit depuis 5 jours Amoxicilline

Aggravation de la symptomatologie avec apparition d’une dyspnée

cas clinique 652
Cas clinique 6

Bronchoscopie

Trachée et bronche souche droite libres.

Bronche souche gauche siège de secrétions avec muqueuse inflammatoire.

Pas de corps étranger.

Traitement antibiotique

Claforan + Vancomycine

cas clinique 653
Cas clinique 6
  • RADIO DE CONTRÔLE (J5)

Une malformation pulmonaire est fortement évoquée

slide54

Cas clinique 67 j après

Emphysème lobaire géant du LSG !!!!!

cas clinique 655
Cas clinique 6

Bronchoscopie ( 2 )

Trachée et bronche souche droite libres.

Bronche principale gauche: présence de secrétions peu abondantes, muqueuse d’aspect inflammatoire, présence d’un corps étranger de nature synthétique

pr vention
Prévention
  • Virus: saison froide, crèches, contage
  • Vaccination des parents de nourrisson de moins d’un an contre la grippe
  • Haemophilus, Pneumocoque: vaccination
  • Coqueluche: vaccination
  • Corps étrangers: sensibilisation, éducation……
conclusion
Conclusion

Les IRB de l’enfant sont fréquentes

Le plus souvent Virales ++++ (saison froide)

Radio du Thorax si on évoque étiologie bactérienne

Choix de l’antibiotique:

-Age de l’enfant = < ou > 3 ans

-Statut vaccinal (vaccin Hib ? )

Résistance du pneumocoque Vigilance, vaccination

Ne pas oublier Coqueluche et Corps étranger