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TRAITEMENT CHIRURGICAL DES LESIONS ANOPERINEALES DE LA MALADIE DE CROHN

TRAITEMENT CHIRURGICAL DES LESIONS ANOPERINEALES DE LA MALADIE DE CROHN. DIFFERENTS TYPES DE LESIONS Ulcérations : fissures et ulcères Fistules et abcès anaux Fistules rectovaginales Lésions non spécifiques : dermite, pseudo-marisques, HR Sténoses anorectales Cancer.

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TRAITEMENT CHIRURGICAL DES LESIONS ANOPERINEALES DE LA MALADIE DE CROHN

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Presentation Transcript

  1. TRAITEMENT CHIRURGICAL DES LESIONS ANOPERINEALES DE LA MALADIE DE CROHN

  2. DIFFERENTS TYPES DE LESIONS Ulcérations : fissures et ulcères Fistules et abcès anaux Fistules rectovaginales Lésions non spécifiques : dermite, pseudo-marisques, HR Sténoses anorectales Cancer

  3. Classification de Cardiff - Maladie de Crohn ano-périnéale

  4. Classification de l’American Gastroenterological Association (2003) Fistules « simples » basses un seul orifice externe sans fistule recto-vaginale sans sténose anorectale Fistules « complexes » hautes plusieurs orifices externes ± abcès ± lésions rectales actives ± fistule recto-vaginale ± sténose anorectale

  5. Rappel anatomique

  6. Fistules « simples » basses - superficielles - intersphinctériennes basses - trans-sphinctériennes inférieures Fistules « complexes » hautes - intersphinctériennes hautes - trans-sphinctériennes supérieures - suprasphinctériennes

  7. Les fistules anales dans le cadre d’une maladie de Crohn peuvent avoir deux origines : • l’infection des glandes d’Hermann et Desfosses • être secondaire à l’évolution « creusante » d’une lésion anorectale à type d’ulcérations ou ou de fissures • >> à ce moment là la description classique des fistules est totalement différente puisque leur point de départ peut se situer à n’importe quelle hauteur du canal anal

  8. TRAITEMENT CHIRURGICAL « Primum non nocere » • Le traitement chirurgical des LAP de la MC s’envisage selon quatre indications • - traitement du sepsis périnéal • limiter l’extension et l’aggravation du sepsis périnéal • traiter les lésions périnéales à froid • traiter la maladie sous-jacente (chirurgie radicale d’exérèse)

  9. PHASE AIGUE Drainage simple des abcès et Drainage des fistules par des sétons multiples si nécessaire

  10. Traitement d’une fistule supra-sphinctérienne ou trans-sphinctérienne supérieure - repérage - mise en place d’un séton élastique

  11. PHASE CHRONIQUE Fistulotomie Colle biologique ou Plug Lambeau rectal d’abaissement muqueux

  12. Mise à plat ou fistulotomie: fistule inter-sphinctérienne ou trans-sphinctérienne inférieure

  13. Lambeau d’avancement - excision du trajet fistuleux Lambeau d’avancement - positionnement et fixation du lambeau

  14. Traitement de fistules rectovaginales - pas de trt si pauci-symptomatiques - traitement sous couvert d’une iléostomie de protection (augmentation des chances de réussite ???) Traitement « radical » - iléostomie de dérivation - amputation rectale = proctectomie avec iléostomie définitive

  15. CONCLUSION • Le traitement des LAP de la MC doit être prudent et tenir compte : • de la maladie sous-jacente • du risque majeur d’incontinence anale • du risque de retard de cicatrisation • La chirurgie doit être réservée aux seules lésions surinfectées • L’arsenal thérapeutique est varié avec une escalade allant du • simple drainage par seton à la protectomie avec iléostomie définitive • (25% des patients)

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