Enjeux liés à la grossesse dans la gestion de la toxicomanie

1. Enjeux liés à la grossesse dans la gestion de la toxicomanie Atelier de formation pour les éducateurs Usage problématique de substances durant la grossesse (UPSG) www.addictionpregnancy.ca March 2008

2. Divulgation des conflits d’intérêts • L’aide financière pour cet atelier a été fourni par Santé Canada • Le financement pour l’outil de référence PRIMA a été fourni par la Fondation Lawson • Aucun parrainage commercial n’a été reçu pour ce programme

3. Enjeux liés à la grossesse dans le cadre de la gestion de la toxicomanie Vue d’ensemble de la toxicomanie

4. Concepts clés

5. Toxicomanie (dépendance) • Les femmes qui font l’usage de substances toxicomanogènes ressentent tellement de plaisir et de renforcement des effets des drogues qu’elles ont de la difficulté à contrôler leur usage de la drogue • Le renforcement peut être petit et diversifié (par exemple, la nicotine) ou plus important (par exemple, l’héroïne)

6. Plusieurs usagères de substances ont subi des traumatismes durant l’enfance Les femmes en traitement pour la toxicomanie rapportent: • Des antécédents de traumatisme, généralement l’abus physique ou sexuel • La fréquence est de 55% à 99% comparée aux femmes dans la collectivité (36-51%) Najavits et al, 1997

7. Potentiel toxicomanogène des drogues • En corrélation avec: • Action qui débute rapidement • Puissance au site récepteur (effet d’euphorie) • Courte durée de l’action (contraste entre l’intoxication et l’état de sobriété) • Tolérance (force les femmes à augmenter la dose afin d’obtenir le même effet) • Sevrage (force la femme à consommer des drogues pour éviter le sevrage)

8. La voie de la récompense Toutes drogues d’abus : • Augmentation de la stimulation du récepteur dopaminergique dans le noyau accumbens et le faisceau médian du cerveau antérieur • La cocaïne le stimule directement • Les opioïdes, l’alcool et la nicotine le stimulent par leurs effets sur d’autres neurotransmetteurs

9. La consommation d'opiacés est une forme très puissante d’automédication pour : • Bloquer les pensées intrusives, les récurrences et les cauchemars • S’engourdir ou éviter certains sentiments, pensées, personnes • Trouver le sommeil

10. Tolérance • L’administration de doses multiples modifie : • Le nombre et la sensibilité des récepteurs • Les niveaux des neurotransmetteurs • Résultat : effet réduit avec la même dose • Le SNC développe une « résistance » aux effets de la drogue • Mécanisme évolutif : peut fonctionner presque normalement malgré la consommation de doses importantes

11. Tolérance (2) • Le taux de développement de la tolérance dépend des effets • Par exemple, lorsqu’on parle d’opioïdes : • Analgésie – tolérance lente (mois) • Sédation – tolérance rapide (jours)

12. Sevrage • Lorsque l’individu cesse soudainement sa consommation de la drogue, les changements aux récepteurs prennent des jours ou des semaines à se normaliser • Les récepteurs qui résistent la drogue sont maintenant sans opposition, ce qui entraîne des effets contraires aux effets communs de cette drogue : • Drogue à effet sédatif : sevrage -> hyperactivité neurovégétative • Les symptômes apparaissent lorsque la consommation de la substance diminue, ce qui oblige la femme à recommencer sa consommation de drogue

13. Influences génétiques sur la dépendance aux drogues • Des antécédents familiaux positifs augmentent les risques de la dépendance à l’alcool : • Moins d’effets indésirables • Plus grande tolérance • Plus d’effets positifs

14. Différences au niveau du sexe et du genre Le rapport The Formative Years de CASA démontre que : • Les filles et les jeunes femmes font l’usage de cigarettes, d’alcool et de drogues pour des raisons différentes que les garçons • Les signes et les situations de risque élevé sont différents • Les filles sont plus vulnérables à l’usage et à l’abus de substances ainsi qu’aux conséquences reliées • Les filles ont des connaissances et des croyances inexactes au sujet des substances • Les parents sont souvent inattentifs (suite) • CASA. The Formative Years: Pathways to Substance Abuse Among Girls and Young Women Ages 8-22. 2003. www.casacolumbia.org

15. Différences au niveau du sexe et du genre (2) Le rapport The Formative Years indique que les filles sont influencées par : • Des amis qui consomment des substances • Des écoles et des communautés qui ferment les yeux sur la situation • Des médecins qui ne sont pas vigilants à reconnaître les signes de détection précoces • L’exposition aux médias de divertissement et aux publicités d’alcool et de cigarettes qui bombardent les filles et les jeunes femmes de messages malsains et non réalistes au sujet du tabagisme, de la consommation d’alcool et de la perte de poids

16. L’usage de substances par les femmes • Les professionnels de la santé considèrent que l’usage de substances par les femmes est plus problématique • Ceci a causé des disparités dans le dépistage et l’accès aux soins et aux traitements • Les femmes pauvres, autochtones et les femmes de couleur subissent plus souvent des tests de dépistage pour la consommation de substances lorsqu’elles reçoivent des soins prénataux que les femmes blanches et de classe moyenne

17. Risques de dépendance Risques psychiatriques : • Troubles affectifs • Troubles anxieux, particulièrement le syndrome de stress post-traumatique • Troubles de la personnalité qui affectent le contrôle des impulsions Risques sociaux, culturels : • Manque de travail, d’études ou de relations significatives • Manque de soutien social • Attitudes culturelles vis-à-vis l’alcool, les drogues • Pauvreté

18. Caractéristiques cliniques La consommation de drogues est au centre de tous les aspects de sa vie et donc la femme souffrant d’une dépendance : • Néglige des responsabilités majeures • Continue à consommer même si elle connaît les conséquences • Tente à plusieurs reprises de cesser mais rechute • Développe une tolérance et peut souffrir de symptômes de sevrage • Ressent l’envie importante de consommer (envie irrésistible)

19. Les 4 « C »de la dépendance • Consommation continue malgré lesConséquences • Incapable de réduire sa Consommation • Envie irrésistible (« Cravings ») • Consommation Compulsive de drogues

20. Classification des drogues d’abus • Alcool • Benzodiazépines et autres sédatifs • Opioïdes • Stimulants : cocaïne, amphétamines • Nicotine • Cannabis • Hallucinogènes

21. Traitement psychologique • Rétablissement naturel • Groupes d’entraide • Consultation externe • Services résidentiels • Modèle du Minnesota (28 ou 21 jours) • Communauté thérapeutique (quelques mois à quelques années)

22. Traitement de la dépendance à une substance : Pronostic • Approximativement 30% font preuve d’abstention un an post-traitement • Le pronostic est pire si la patiente : • Est plus âgée • Consomme de l’alcool depuis longtemps • Consomme d’autres substances • Souffre de trouble(s) psychiatrique(s) non traité(s) • Souffre d’instabilité sociale • Un avertissement du médecin est associé avec un meilleur pronostic après 2 ans • Le traitement est rentable

23. Taux de réussite de traitement officiel (suivi de 6 mois)Indice de gravité d’une toxicomanie (IGT)

24. Traitement pour les femmes et les mères • Lorsque les mères et les bébés demeurent ensemble durant le traitement, les femmes ont indiqué que maintenir un proche contact avec leurs enfants était un élément intégral à leurs efforts de rétablissement. Besinger, B.A. 2003. Mothers in addiction treatment: The role of onsite childcare. University of Cincinnati, Cincinnati) • Les femmes ont participé plus longtemps au traitement, elles ont moins souffert de dépression et elles ont démontré des mesures plus élevées d’estime de soi que les femmes qui ont été séparées de leurs bébés. Wobbie, K., & Eyler F.D., 1997. Women and Children in Residential Treatment: Outcomes for Mothers and their Infants.Journal of Drug Issues, 27 (3), 585-607

25. Rentabilité du traitement : Une étude cas/témoins appariés • 300% de réduction des coûts reliés aux soins de santé dans le groupe traité vs. les témoins de la liste d’attente Holder HD, Blose JO. J Stud Alcohol 1992; 53: 293-302

26. Le rôle des fournisseurs de soins de santé • La majorité des usagères de substances ne participent pas à un traitement officiel • MAIS elles utilisent souvent les services d’un fournisseur de soins de santé • Les femmes ont souvent une grande confiance en leur infirmier/sage femme/médecin • Les fournisseurs de soins de santé devraient voir les femmes pendant de longues périodes et bâtir des relations thérapeutiques afin d’effectuer un changement à long terme (suite)

27. Le rôle des fournisseurs de soins de santé (2) • Consultation pour la cessation du tabagisme : une des interventions les plus rentables que nous pouvons offrir • Consommation d’alcool à risque : souvent des conseils brefs (5-15 minutes) sont suffisants afin que la femme réduise sa consommation à des niveaux à faible risque • La dépendance à l’alcool et aux drogues : plusieurs femmes accepteront les conseils d’un fournisseur de soins de santé qui suggère la participation à un programme de traitement (suite)

28. Le rôle des fournisseurs de soins de santé (3) • Le traitement du sevrage est la première étape du rétablissement • La pharmacothérapie (méthadone, bupropion, TRN, etc.) augmente amplement les taux de succès de la consultation

29. L’incapacité de comprendre ou d’adresser le traumatisme peut : • Traumatiser à nouveau la femme • Augmenter ses symptômes • Augmenter les problèmes de gestion • Augmenter le taux de rechute • Interrompre la relation de service (Finkelstein, 2006)

30. Approche pour la femme qui souffre d’une dépendance à une ou plusieurs substances Choses à faire : Comme pour n’importe quelle autre maladie… • Exprimer voter préoccupation • Réviser le diagnostic et les effets sur la santé • Présenter une gamme d’options de traitement • Reconnaître les efforts et les succès de la femme • Organiser un suivi

31. Approche pour le fournisseur de soins/conseiller et la femme • Satisfaire les besoins de base • Bâtir un réseau social positif • Aviser les sources de soutien individuel et de groupe • Éduquer la femme à propos des techniques qui lui permettront d’éviter les drogues et les éléments déclencheurs en ce qui a trait à la consommation de substances • Encourager la femme à structurer sa journée, à se tenir occupée

32. Enjeux liés à la grossesse dans la gestion de la toxicomaniePrésentation de diapositives développée par les membres du groupe national PRIMA : Ron Abrahams* Talar Boyajian Jennifer Boyd Wendy Burgoyne Katherine Cardinal Rosa Dragonetti Lisa Graves* Phil Hall • Samuel Harper • Georgia Hunt* • Meldon Kahan • Theresa Kim • Lisa Lefebvre • Nick Leyland • Margaret Leslie • Deana Midmer* • Stephanie Minorgan* • Pat Mousmanis* • Alice Ordean* • Sarah Payne* • Peter Selby • Melanie Smith • Ron Wilson • Suzanne Wong *Principaux auteurs Prima.medicine@utoronto.ca