ASPIRINE ET GROSSESSE
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ASPIRINE ET GROSSESSE QUE NOUS APPORTE LA LITTERATURE S.UZAN SERVICE DE GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE ET MEDECINE DE LA REP - PowerPoint PPT Presentation


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ASPIRINE ET GROSSESSE QUE NOUS APPORTE LA LITTERATURE S.UZAN SERVICE DE GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE ET MEDECINE DE LA REPRODUCTION UNITE PROPRE DE RECHERCHE U P R E S EA 2396 PHYSIOLOGIE DE L’IMPLANTATION ET DU DEVELOPPEMENT. FACTEURS DE RISQUE DE PE

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- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript

ASPIRINE ET GROSSESSE

QUE NOUS APPORTE LA LITTERATURE

S.UZAN

SERVICE DE GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE

ET MEDECINE DE LA REPRODUCTION

UNITE PROPRE DE RECHERCHE U P R E S EA 2396

PHYSIOLOGIE DE L’IMPLANTATION ET DU DEVELOPPEMENT


FACTEURS DE RISQUE DE PE

*ANTECEDENTS DE PE SEVERE ET PRECOCE(34 SA)

*DIABETE , HTA CHRONIQUE, NEPHROPATHIE

*MALADIE AUTO-IMMUNE

* FCS >/= 3 origine vasculaire ou reste bilan negatif

*ANTECEDENTS FAMILIAUX DE PE SEVERE

*PRIMIPARITE

*HTA GRAVIDIQUE , ROLL OVER TEST POSITIF

*DOPPLER UTERIN ANORMAL

*GROSSESSE MULTIPLE

*GROSSESSES > 40 ans , ADOLESCENTES (?)


INDIVIDUALISING USE OF ASPIRIN

TO PREVENT PRE-ECLAMPSIA:

A FRAMEWORK OF CLINICAL DECISION MAKING

A COOMARASAMY AND ALL

BJOG 110 .pp 882-888 OCTOBRE 2003

PE ET MPN

NOMBRE DE PATIENTES A TRAITER POUR « GAGNER »

UNE PE (*) OU UNE MPN (§)

PE MPN

100 250

TOTAL ESSAIS ----*---- ----§----


Danger Potentiel

Aspirine

+/- Contr.Indic.

Antécédents personnels

Médicaux ou Obstétricaux.

Risque

PE ou RCIU

Qualité

Implantation

Intérêt

Prescription

Aspirine

Doppler

Utérin

22 s

INDIVIDUALISING USE OF ASPIRIN TO PREVENT PRE-ECLAMPSIA:

A FRAMEWORK OF CLINICAL DECISION MAKING

A.COOMARASSAMY and al BMJO OCTOBER 2003 VOL.10,pp 882-888


PE ET MPN

NOMBRE DE PATIENTES A TRAITER POUR « GAGNER »

UNE PE (*) OU UNE MPN (§)

ET SELON LE DOPPLER UTERIN A 22 SA

PE MPN

100 250

TOTAL ESSAIS ----*---- ----§----

DU.P DU.Nl DU.P DU.Nl

36 266 310 595

BAS RISQUE ----*---- ----*---- ----§---- ----§----

HAUT RISQUE 29 86 26 130

----*---- ----*---- ----§---- ----§----

A COOMARASAMY AND ALL BJOG 110 .pp 882-888 OCTOBRE 2003


Aspirine et doppler ut rin
Aspirine et Doppler Utérin

Terme dose mg n

RR PE : 0,55 (0,32-0,95)

RR RCIU :NS

Coomarasamy et al Obstet.Gynecol. 98,5,1,2001


Essais publi s apr s la m ta analyse
Essais publiés après la méta-analyse

Screening with a uterine Doppler in low risk pregnant women followed by low dose aspirin in women with abnormal results : a multicenter randomised controlled trial

F. Goffinet et al BJOG, May 2001

Aspirin (100mg) used for prevention of pre-eclampsia in nulliparous women : the Essai Régional Aspirine Mère-Enfant study (Part 1 and 2)

D. Subtil et al BJOG, May 2003

Randomized controlled trial using low-dose aspirin in the prevention of pre-eclampsia in women with abnormal uterine artery Doppler at 23 weeks ’ gestation

Yu et al Ult. Obst. Gynec, Sept 2003


Danger Potentiel

Aspirine

+/- Contr.Indic.

Antécédents personnels

Médicaux ou Obstétricaux.

Risque

PE ou RCIU

Qualité

Implantation

Intérêt

Prescription

Aspirine

Autre marqueur « precoce

Doppler 12 s ?

Marqueur biologique ( VEGF ?)

Doppler

Utérin

22 sem

INDIVIDUALISING USE OF ASPIRIN TO PREVENT PRE-ECLAMPSIA:

A FRAMEWORK OF CLINICAL DECISION MAKING

A.COOMARASSAMY and al BMJO OCTOBER 2003 VOL.10,pp 882-888


ANTIPLATELET DRUGS FOR PREVENTION OF PRE-ECLAMPSIA AND ITS CONSEQUENCES: SYSTEMATIC REVIEW

DULEY L and al BMJ 2001 ;322: 329-333


DULEY L and al CONSEQUENCES: SYSTEMATIC REVIEW

BMJ 2001 ;322: 329-333


ASPIRINE :RATIONNEL CONSEQUENCES: SYSTEMATIC REVIEW

*INEFFICACITE DU TRAITEMENT ANTI HYPERTENSEUR

*LESIONS PLACENTAIRES PRECOCES

* PREEMINENCE DU PHENOMENE THROMBOTIQUE

*DESEQUILIBRE PGI2/TXA2


ASPIRINE FAIBLE DOSE CONSEQUENCES: SYSTEMATIC REVIEW

Cellule endothéliale

PLAQUETTE

INHIBITION DE LA CYCLOXYGENASE(CO)

AA

CO

+

+

AA

TXA2

CO

PGI2

NIVEAUX PGI2 INCHANGES

noyau

CHUTE DES TAUX DE TXA2

EFFETS 1. DIMINUTION DU VASOSPASME

2. INHIBITION DE L’ AGGREGATION PLAQUETTAIRE

ET DU RELARGAGE DU THROMBOXANE A2

A.A. Saleh et al; Am J Perinatol; Vol 9, N°4, July 1992:311-12

Letters to the Editor


ASPIRINE CONSEQUENCES: SYSTEMATIC REVIEW

UNE HISTOIRE EN QUATRE EPISODES

EPISODE TITRE CONSEQUENCES INDICATIONS

« 1 » QUESTIONS FAIRE DES ESSAIS HAUT RISQUE , AUTRES?


Prevention of pre-eclampsia by early antiplatelet therapy CONSEQUENCES: SYSTEMATIC REVIEW

M. Beaufils ,S. Uzan & al

Lancet 1985 Apr 13;1(8433):840-2


AGE, PARITY AND OBSTETRIC HISTORY CONSEQUENCES: SYSTEMATIC REVIEW

Group A Group B

(n = 52) ( n = 50)

Age (yr, mean ± SD) 28. 17 ± 4. 8 27. 94 ± 4. 7

Number With parity

1 3 0

2 20 21

3 15 16

> = 4 14 13

Number with known HT 15 19

Number of following complications *

Stillbirths 42 (32) 31 (27)

IUGR 10 (9) 12 (12)

Spont abortions 20 (13) 27 (21)

Number with

0 complication 14 15

1 complication 29 27

2 complications 5 8

> = 3 4 0

Given as number of events, with number of patients in parentheses

*

M. Beaufils, S. Uzan, Lancet April 13 1985

Anti phospholipids?

Thrombophilia?


Prevention of FGR with low doses CONSEQUENCES: SYSTEMATIC REVIEW

Aspirin:findings of the Epreda Trial

Lancet 1991 337,1427-31

S.Uzan,M.Beaufils,G.Breart & al


MATERIEL CONSEQUENCES: SYSTEMATIC REVIEW

Population à haut risque de PE et RCIU

Comparant l’efficacité de l’ aspirine (150mg/j), à aspirine plus dipyridamole (225 mg/j), et placebo

à 14 – 16 semaines pour la prévention :

• Retard de croissance intra utérin (RCIU)

• Mort in utéro (MFIU)

• Hématome rétro placentaire (HRP)

METHODE

Essai multicentrique contrôlé en double aveugle

Sélection

Risque

Dose

Terme


Accidents

Réduction CONSEQUENCES: SYSTEMATIC REVIEW

« seulement »

ACCIDENTS

PERCENT


POIDS FOETAL CONSEQUENCES: SYSTEMATIC REVIEW

Dans les formes les

plus sévères

gms

<1000

1001-1500

1501- 2000

2001-2500

> 2500

8.2 1.3

X2 = 19.14

DF 4 P = 007

8.2 3.9

Placebo

9.8

Traitement

21. 9 12.8

72.4

61.7

80 70 60 50 40 30 20 10 0 10 20 30 40 50 60 70 80

percent


RETARD DE CROISSANCE INTRA UTERIN CONSEQUENCES: SYSTEMATIC REVIEW

percent

P > 0.01

Sur le groupe avec

le risque le plus

élevé


ASPIRINE CONSEQUENCES: SYSTEMATIC REVIEW

UNE HISTOIRE EN QUATRE EPISODES

EPISODE TITRE CONSEQUENCES INDICATIONS

« 1» QUESTIONS FAIRE DES ESSAIS HAUT RISQUE , AUTRES?

« 2 » ENTHOUSIASME C ’EST LA SOLUTION POUR TOUT LE MONDE


N = 302 (Résultats en %) CONSEQUENCES: SYSTEMATIC REVIEW

Aspirine Placebo

Prématurité spont . 2.7 3.7

Prématurité induite 4 4.3

RPM 3 2.7

Déclenchement. 22 28

Césarienne . 24 22

Mort in utéro (n) 1 1

RCIU 5.6 6.3

Poids 3342 3280*

P E 1.7 5.6**

* p = 0.08 ; ** p = 0.009 (OCR = 0.29)

JC Hauth et al, Am J Obstet. Gynecol, 1993:168:1083


Tx b2 aspirine
TX B2 / Aspirine CONSEQUENCES: SYSTEMATIC REVIEW

Serum Tx B2 (pg/ml)

Aspirine

Placebo

24 29-31 34-36 Accouchement

J.C Hauth et al, Am; J. Obstet. Gynecol, 1993;168:1883


LES ESSAIS CONSEQUENCES: SYSTEMATIC REVIEW

A/ CLASP

Lancet 1994;343:619-629

B/ Low dose aspirin to prevent pre-eclampsia

In women at high risk

Sibai Nejm 1998 ;338:701-5

C/ A randomised trial of low dose aspirine for primipara in pregnancy

Bjog 1998;105:293-299

D/ Barbados low dose aspirine study in pregnancy:blasp

Bjog 1998:105:286-292


ASPIRINE CONSEQUENCES: SYSTEMATIC REVIEW

UNE HISTOIRE EN QUATRE EPISODES

EPISODE TITRE CONSEQUENCES INDICATIONS

« 1 » QUESTIONS FAIRE DES ESSAIS HAUT RISQUE , AUTRES?

« 2 » ENTHOUSIASME C ’EST LA SOLUTION POUR TOUT LE MONDE

« 3 » DEPRESSION TOUT ETAIT FAUX AUCUNE INDICATION


B sibai american journal obstet gynecol 1998

Aspirin:A Big Disapointment ! CONSEQUENCES: SYSTEMATIC REVIEW

B.Sibai

American Journal Obstet.& Gynecol.

1998


Pourquoi clasp fut un essai n gatif
Pourquoi CLASP fut un essai négatif ? CONSEQUENCES: SYSTEMATIC REVIEW

  • Hétérogénéité

  • Biais de sélection des patientes:

    « contre-sélection !»

  • Traitement tardif (70% après 21 semaines)

  • Définition de la pré- éclampsie

  • Toutefois dans certains sous groupes ,

    l’ aspirine prévient la PE sévère (Bower et al Br J Obstet Gynaecol 1996;103:625)


PE CONSEQUENCES: SYSTEMATIC REVIEW

Term at entry

< 20

> 20

P = 0.005

Prophylaxis

13 % NS

Therap. Reason

12 % NS

Total

0.5 0.75 1 0.75 0.5

Preterm delivery

Prophylaxis

12 %

Treatment

21 %

Total

14 % p = 0.005

CLASP. Lancet 1994;343:619-629


ASPIRINE CONSEQUENCES: SYSTEMATIC REVIEW

UNE HISTOIRE EN QUATRE EPISODES

EPISODE TITRE CONSEQUENCES INDICATIONS

« 1 » QUESTIONS FAIRE DES ESSAIS HAUT RISQUE , AUTRES?

« 2 » ENTHOUSIASME C ’EST LA SOLUTION POUR TOUT LE MONDE

« 3» DEPRESSION TOUT ETAIT FAUX AUCUNE INDICATION

« 4 » RAISON ANALYSES SELECTION DES INDICATIONS


LES FACTEURS INFLUENCANT CONSEQUENCES: SYSTEMATIC REVIEW

L’ACTION DE L’ASPIRINE

*TERME DU DEBUT DU TRAITEMENT

*LA DOSE

* L’ INDICATION :TYPE

*L’ INDICATION :SEVERITE


Traitement 13 sa vs plus tard
Traitement < 13 sa vs plus tard CONSEQUENCES: SYSTEMATIC REVIEW

From Sullivan et al Thromb Haemost 1998;79:743-6

« Too Little Too Late »


M ta analyse 2
Méta-analyse (2) CONSEQUENCES: SYSTEMATIC REVIEW

Mortalité Périnatale

Leitich H et al Br J Obstet Gynaecol 1997;104:450-59


Aspirin dosage
Aspirin dosage CONSEQUENCES: SYSTEMATIC REVIEW

  • Perfusion of isolated cotyledons, 10-5 to 10-4 M ASA.

  • Concentration of 10-4 M necessary to inhibit TX on the fetal side.

  • A concentration of 10-4 M in maternal blood is obtained only for dosages of at least 100 mg/day.

Wang Y et al. 10th ISSHP Meeting, Seattle, 1996


Temps CONSEQUENCES: SYSTEMATIC REVIEW

de

Saignement

mn

Succès

Echec

N=187

Augmentation du TS

Technique de IVY

A.Dumont,,S.Uzan et al Am.J.Obstet.Gynec 1999,180,135-40


Aspirine Dose mg/j CONSEQUENCES: SYSTEMATIC REVIEW

150

100

50

Implant.

8 12 18 22 32

I ère Inv.

2 nd Inv.


Danger Potentiel CONSEQUENCES: SYSTEMATIC REVIEW

Aspirine

+/- Contr.Indic.

Antécédents personnels

Médicaux ou Obstétricaux.

Risque

PE ou RCIU

Qualité

Implantation

Intérêt

Prescription

Aspirine

Autre marqueur « precoce

Doppler 12 s ?

Marqueur biologique ( VEGF ?)

Doppler

Utérin

22 sem

INDIVIDUALISING USE OF ASPIRIN TO PREVENT PRE-ECLAMPSIA:

A FRAMEWORK OF CLINICAL DECISION MAKING

A.COOMARASSAMY and al BMJO OCTOBER 2003 VOL.10,pp 882-888


Aspirin for prevention of pre-eclampsia in women with CONSEQUENCES: SYSTEMATIC REVIEWhistorical risk factors : a systematic review.Obstet. Gynecol. jun 2003 1319-32

14 trials

12416 women

past. Obst.Hist

,Chronic HTA

Diabètes renal dis.

* Perinatal Death 0,79 *

* Pre Eclampsia 0,86 *

* Spont. Preterm birth 0,86 *

* mean birth weight + 215 *

* placental abruption 0,98 NS

* Egger Test (biases) 0,84 NS


Pour les multipares :Indication …….Antécédents CONSEQUENCES: SYSTEMATIC REVIEW

Mais pour les primipares : # 50 % des patientes

Valeur Prédictive du

Doppler Utérin

au 2° Trimestre

PEUT- ON OBTENIR LA MÊME INFORMATION PLUS TÔT ?


V locim trie ut rine au 1 er trimestre
VÉLOCIMÉTRIE UTÉRINE CONSEQUENCES: SYSTEMATIC REVIEWAU 1ER TRIMESTRE

  • 259 patientes « non sélectionnées » consultant dès le 1° trimestre

  • Doppler utérin

  • à 12 puis 22 SA

  • Devenir clinique

Uzan M et al


Doppler pr coce et pr vention de la pe et du rciu par l aspirine

Doppler Précoce et prévention de la PE et du RCIU par l’aspirine

  • 120 patientes à haut risque de PE ou RCIU

    • Antécédents (pers. ou familial)

    • Diabète ,Age

    • Doppler utérin entre 12-14 W

    • 90 patientes avec 2 Notches

    • Randomisée. Double-aveugle. Prospective. Essai avec Aspirine (50mg vs Placebo)

Vainio. M et al BJOG Fev 2002 161-167


CONCLUSIONS l’aspirine

1/L’ effet de l’aspirine est indiscutable chez des patientes à haut risque pour ce qui concerne la pré– éclampsie,la mortalité périnatale ,la prématurité (en particulier induite et vraisemblablement le rciu

2/Un traitement précoce à une dose efficace

(Généralement 100 mg) est nécessaire

3/Certaines indications sont établies

Les résultats sont discordants pour d’autres

4/Une prescription précoce basée sur le doppler utérin à 12 sa semble être une voie prometteuse.


ASPIRINE: PRINCIPALES INDICATIONS l’aspirine

PROUVEES: Haut risque de récidive de PE ou RCIU

Syndrôme des antiphospholipides et autres thrombophilies

(thrombocytémies)

Indications médicales(neuro,cardio)

FIV lors d’un SAPL

PROBABLES/POSSIBLES: HTA chronique/Néphropathie chronique

Greffe rénale

RESULTATS DISCORDANTS: FCS inexpliquées

Diabète

DU à 22 sa

Gémellaires

FIV

IMPROBABLES: Primipares

Grossesses après FIV

ARRET ASPIRINE : PE et HELLP

PISTES POUR L’AVENIR +++ DOPPER à 12 sa


PROJET PHRC 2003 :Etude Multicentrique sur population « générale » de primipares

L.Carbillon,M.Uzan

Doppler à 12 semaines :60 % avec 2 Notch

ASPIRINE 100 mg /j vs Pas de Traitement

Doppler à 22 semaines si absence de notch

arrêt ASA

Pour 1000 Naissances (47O primipares,280 avec 2N

140 traitées (dont 60 jusque 35 semaines ) et 140 non traitées

Mais... 50% des futures complications recevront un

traitement dès 12 semaines

Cette étude paraît aujourd’hui d ’autant plus justifiée que….


V locim trie ut rine a la fin du 1 er trimestre
VÉLOCIMÉTRIE UTÉRINE « générale » de primiparesA LA FIN DU 1ER TRIMESTRE

Adaptation

presente

Complete

Precoce

Tardive

Partielle

Absente

259 patientes

population

générale


V locim trie ut rine a la fin du 1 er trimestre poids de naissance
VÉLOCIMÉTRIE UTÉRINE « générale » de primiparesA LA FIN DU 1ER TRIMESTREPOIDS DE NAISSANCE

POIDS MOYENS

3373g +/- 521g

__________________

3175g +/- 443g

__________________

2637g +/- 786g

__________________

2383g +/- 912g

0, 0

1, 0 2, 0

1, 1 2, 1

2, 2

0 Notch 41 %

1 Notch 24 %

2 Notches 35 %

Différences significatives


Modalites prescrption
Modalites prescrption « générale » de primipares


INDIVIDUALISING USE OF ASPIRIN « générale » de primipares

TO PREVENT PRE-ECLAMPSIA:

A FRAMEWORK OF CLINICAL DECISION MAKING

A.COOMARASSAMY and al

BMJO OCTOBER 2003

VOL.10,pp 882-888


ANTIPLATELET DRUGS FOR PREVENTION OF PRE-ECLAMPSIA AND ITS CONSEQUENCES: SYSTEMATIC REVIEW

DULEY L and al BMJ 2001 ;322: 329-333


P CONSEQUENCES: SYSTEMATIC REVIEWERINATAL ANTIPLATELET REVIEW OF INTERNATIONAL

STUDIES COLLABORATION

PARIS COLLABORATION COORDINATION CENTER

CENTRE OF PERINATAL HEALTH SERVICES RESEACH

UNIVERSITY OF SYDNEY

Email:[email protected]


GESTATIONAL AGE AND FETAL PLACENTAL WEIGHTS CONSEQUENCES: SYSTEMATIC REVIEW

Group A Group B p value

(n = 48) (n = 45)

Duration of pregn.

(weeks) 38.6 + 1.5 36.5 + 3.1 < 0.001

Fetal weight (g) 3172 + 492 2625 + 700 < 0.001

Placental weight (g) 599 + 133 509 + 128 < 0.01

No of babies < 10th perc. 4 13 < 0.005

No of babies < 3rd perc. 0 7 < 0.005

Pre eclampsia 0 6 < 0.01

Fet&Neonat loss 0 5 < 0.01

M Beaufils, S. Uzan, Lancet April 13, 1985


Txb2 inhibition
TxB2 inhibition CONSEQUENCES: SYSTEMATIC REVIEW

If inhibition 50% or more :

  • PE 1.9 vs 5.7% (p = 0.016)

  • IUGR: 2.9 vs 7% (p = 0.023)

  • Prematurity: 5.7 vs 10.7% (p = 0.032)

  • Birthweight: 3314 vs 3121 g (p = 0.0001)

Hauth et al Amer J Obstet Gynecol 1995;173:578-84)

This is no longer found in 1998 (AJOG 1998;179:1193-9)


However the same authors
However, the same authors... CONSEQUENCES: SYSTEMATIC REVIEW

  • Sibai et al (New Engl J Med 1993;329:1213-8) Nulliparous pts. RR for PE = 0.7 (0.6-1.0). RR = 0.47 if SBP at inclusion 120 - 134.

  • Hauth et al (Amer J Obstet Gynecol 1993; 168: 1083-93). Nulliparous pts. OR for PE = 0.29 (0.11-0.79). OR = 0.16 for « severe » PE.

  • Does it mean that aspirin is efficient in healthy primiparous women with a baseline risk 5%, and inefficient with a risk of 25% ???


Too little, too Late CONSEQUENCES: SYSTEMATIC REVIEWM.h.f. Sullivan et al Am. J. Aug 1999,181;2:508 -509Patients in whom treatment was initiated in the first trimester of pre-gnancy ( 13 w.g) had significantly better outcomes than those in whom treatment was initiated in the second trimester


Meta analysis 13 studies 1985 94
Meta-analysis: 13 studies (1985-94) CONSEQUENCES: SYSTEMATIC REVIEW

IUGR

Leitich H et al Br J Obstet Gynaecol 1997;104:450-59


Effect of aspirin in pregnant women is dependent on increase in bleeding time
EFFECT OF ASPIRIN IN PREGNANT WOMEN IS DEPENDENT ON INCREASE IN BLEEDING TIME

A. Dumont, A Flahault, M. Beaufils,

E. Verdy, & S. Uzan

Am J Obstet Gynecol 1999;180:135-40


Dumont et al
Dumont et al. IN BLEEDING TIME

  • Retrospective study of 187 consecutive patients treated with aspirin. Classified as "success" or  "failure".

  • Multiple variables tested by univariate analysis

  • Multivariate analysis : 2 independant factors associated with "success":

    • Treatment before 17 weeks

    • Increase in bleeding time > 2 min.

Am J Obstet Gynec 1999 ;180 :135-40


PEUT-ON OBTENIR LA MÊME IN BLEEDING TIME

INFORMATION PLUS TÔT ?


Aspirin Dosage mg/day IN BLEEDING TIME

150

100

50

Implant.

8 12 18 22 32

First Tr.Inv.

Second.Tr.

Invas.


V locim trie ut rine a la fin du du 1 er trimestre complications
VÉLOCIMÉTRIE UTÉRINE IN BLEEDING TIMEA LA FIN DU DU 1ER TRIMESTRE COMPLICATIONS

259 patientes

4,6%

12%

57%

73%

% Complications HTA, PE, RCIU, MFIU, HRP



Trials published after the meta analysis
Trials published after the meta Analysis IN BLEEDING TIME

Screening with a uterine Doppler in low risk pregnant women followed by low dose aspirin in women with abnormal results : a multicenter randomised controlled trial

F. Goffinet et al

BJOG, May 2001

Aspirin (100mg) used for prevention of pre-eclampsia in nulliparous women : the Essai Régional Aspirine Mère-Enfant study (Part 1 and 2)

D. Subtil et al

BJOG, May 2003

Randomized controlled trial using low-dose aspirin in the prevention of pre-eclampsia in women with abnormal uterine artery Doppler at 23 weeks ’ gestation

Yu et al

Ult. Obst. Gynec, Sept 2003


DULEY L and al IN BLEEDING TIME

BMJ 2001 ;322: 329-333


LOW DOSE ASPIRIN IN BLEEDING TIME

ENDOTHELIAL CELL

PLATELET

INHIBITION OF CYCLOXYGENASE (CO)

AA

CO

+

+

AA

TXA2

CO

PG2

INALTERED PG2 LEVELS

NUCLEUS

DECREASED TXA2 LEVELS

NET EFFECT 1. DECREASE VASOSPASM

2. INHIBITION OF PLATELET AGGREGATION

AND RELEASE REACTION TXA2

A.A. Saleh et al; Am J Perinatol; Vol 9, N°4, July 1992:311-12

Letters to the Editor


BIRTHWEIGHTS IN BLEEDING TIME

On the

most

severe cases

gms

<1000

1001-1500

1501- 2000

2001-2500

> 2500

8.2 1.3

X2 = 19.14

DF 4 P = 007

8.2 3.9

Placebo

9.8

Treatment

21. 9 12.8

72.4

61.7

80 70 60 50 40 30 20 10 0 10 20 30 40 50 60 70 80

percent


Accidents1

Reduction IN BLEEDING TIME

« only »

ACCIDENTS

PERCENT


FETAL GROWTH RETARDATION IN BLEEDING TIME

percent

P > 0.01

On the group

with

the highest risk


AIM IN BLEEDING TIME

In a selected population at high risk of PE or IUGR

Comparing the efficiency of aspirin (150mg/day), aspirin plus dipyridamole (225 mg/day), and pla-cebo for preventing :

• Fetal growth retardation (FGR)

• Stillbirth (FD)

• Abruptio placentae (AP)

METHODS

Muticentric, double bind, placebo-controlled trial

selection

Risk

dose


Large trials in unselected populations
Large Trials in unselected populations IN BLEEDING TIME

AuthorsN°DoseTermPE (%)

Pla Asp

Hauth 604 60 24 5.6 1.7+

Sibai 3135 60 13-26 6.3 4.6+

Italian Study 1106 50 16-32 2.7 2.9

CLASP 9364 60 12-32 7.6 6.7

ECPPA 1009 60 12-32 6 6.7

+ Significant difference


Tx b2 aspirin
TX B2 / Aspirin IN BLEEDING TIME

Serum Tx B2 (pg/ml)

Aspirin

Placebo

24 29-31 34-36 Delivery

J.C Hauth et al, Am; J. Obstet. Gynecol, 1993;168:1883


N = 302 (Results in %) IN BLEEDING TIME

Aspirin Placebo

Spont. Pret. D. 2.7 3.7

Indicat. Pret. D. 4 4.3

PRM 3 2.7

Labor Ind. 22 28

Cesarean D. 24 22

Fetal Death (n) 1 1

FGR 5.6 6.3

Birthweight 3342 3280*

PreEclampsia 1.7 5.6**

* p = 0.08 ; ** p = 0.009 (OCR = 0.29)

JC Hauth et al, Am J Obstet. Gynecol, 1993:168:1083


Grands essais populations a bas risque
GRANDS ESSAIS IN BLEEDING TIMEPOPULATIONS A BAS RISQUE

AuteursN°DoseTermePE (%)

Pla Asp

Hauth 604 60 24 5.6 1.7+

Sibai 3135 60 13-26 6.3 4.6+

Italian Study 1106 50 16-32 2.7 2.9

CLASP 9364 60 12-32 7.6 6.7

ECPPA 1009 60 12-32 6 6.

+ différence significative


Why was clasp negative
Why was CLASP negative ? IN BLEEDING TIME

  • Heterogeneity

  • Counterselection of patients

  • Late treatment (70% after 21 weeks)

  • Definition of preeclampsia

  • Ancillary study: aspirin prevented severe PE (Bower et al Br J Obstet Gynaecol 1996;103:625)


Treatment 13 weeks vs later
Treatment < 13 weeks vs later IN BLEEDING TIME

From Sullivan et al Thromb Haemost 1998;79:743-6

« Too Little Too Late »


Meta analysis 2
Meta-analysis (2) IN BLEEDING TIME

Perinatal mortality

Leitich H et al Br J Obstet Gynaecol 1997;104:450-59


DOPPLER UTERIN:VALEUR PREDICTIVE IN BLEEDING TIME

K.H.NICOLAÏDES ULTRASOUND 2001;18:441-449

Etude multicentrique sur la prédictivité du D.U

Pour les naissances survenant avant 32 SA

7851 patientes en population générale entre 22 et 24 sa

Mesure de l ’index de pulsatilité moyen

et prise en compte de l ’incisure protodiastolique

SENSIBILITE de l ’Index pour PE + RCIU = 93%

PE ISOLEE =80%

RCIU ISOLE =56%

SENSIBILITE du Notch bilatéral pour PE et/ou RCIU

est IDENTIQUE mais sa VPP est significativement

meilleure (10 % vs 5%)


Early doppler and prevention of pe and iugr with aspirin

Early Doppler and prevention of PE and IUGR with aspirin IN BLEEDING TIME

  • 120 patients at high risk for PE or IUGR

    • Pastobstet. History (pers. Or familial)

    • Diabetes ,Age

    • Doppler at 12-14 W

    • 90 patients with 2 Notches

    • rand. Double-blind. Prosp. Trial with Aspirin (50mg vs Placebo)

Vainio. M et al BJOG Fev 2002 161-167


Risques potentiels de l aspirine pendant la grossesse
RISQUES POTENTIELS DE L’ASPIRINE IN BLEEDING TIMEPENDANT LA GROSSESSE


HTA PHYSIOPATHOLOGIE IN BLEEDING TIME

Anomalie de la placentation =Défaut d ’invasion trophoblastique =DU

Diminution Q utéro placentaire

Ischémie placentaire

Retentissement fœtal Retentissement maternel

SFC= RCIU+OLIGO libération toxines placentaires

DO puis DC Altération endothélium vasc

* Microangiopathie Thrombotique HTA

Rein=protéinurie augmentation résistances vasc

Foie=Microthromboses(HELLP) déséquilibre PGI2 et TXA2

Cerveau=Microangiopathie thrombotique Réaction de préservation du

Crise Eclampsie débit utéro-placentaire

* Troubles de la coagulation

CIVD + Thrombopénie


DEFINITIONS IN BLEEDING TIME

HTA GRAVIDIQUE PS >= 140 mmHg PD >=90 mmHg

Après 20 sa 10% des grossesses

PRE ECLAMPSIE +/- Oedèmes

HTAG + Prot >= 0,3 g/l (O,5 /j) 1,5 à 3 % des grossesses

Srt 3eme T , I gest , Récidive possible 25% .

A distinguer:

*HTA chronique préexistant à la grossesse

qui peut se compliquer de protéinurie= PE surajoutée

*Néphopathie antérieure à la grossesse

*HTA labile


FACTEURS DE RISQUE DE PE IN BLEEDING TIME

*ATCD familiaux ou personels de PE

*Age maternel > 38 ans

*Pathologie maternelle:Obésité,HTA Ch,Néphropathie Ch, SAPL, Hypercholestérolémie,Diabète type I

*Grossesses multiples

*Nulliparité,Changement de procréateur,Courte durée d’exposition au sperme (utilisation prolongée de préservatifs)


FACTEURS DE GRAVITE DE LA PE IN BLEEDING TIME

SIGNES CLINIQUES

*SF:Céphalées, Phosphènes , Acouphènes, Douleur épigastrique

*SPh: HTA >= 160/110

Aggravations oedèmes =prise de poids

Oligurie

ROT vifs

SIGNES BIOLOGIGUES

*Protéinurie > 1G/L

*Créatinémie qui s ’éléve

*Uricémie > 360µmol/L

*Thrombopénie < 100.000 /mm3

*Hémolyse(schyzocytes,Haptoglobine ,LDH > 600ui)

*Cytolyse hépatique(transaminases à 3N)

SIGNES ECHOGRAPHIQUES

*RCIU

*Oligoamnios

*DO et DC pathologiques


COMPLICATIONS DE LA PRE-ECLAMPSIE IN BLEEDING TIME

*MATERNELLES

Une des causes de décès maternel

L’I.Placentaire est le primum movens avec un retentissement maternel et fœtal à des degrès divers

Le Tt est étiologique=Arrêt de la grossesse et évacuation du placenta

ECLAMPSIE: 1% des pré-éclampsies

HRP:DPPNI Urgence maternelle et fœtale :Pn vital en jeu pour les deux

HELLP Syndrôme: Haemolysis, elevated Enzyme Liver,Low Platelet count.

C’est une micro-angiopathie thrombotique

10% des PE sévères

Mortalité maternelle:2 à 10% et fœtale 10 à 50%

*FŒTALES

SFC:Rciu et oligoamnios

SFA:MFIU et Prématurité induite


PLACE DES ULTRA-SONS EN OBSTETRIQUE IN BLEEDING TIME

1/Rythme cardiaque fœtal:Rythme base,Variabilité,Réactivité, Absence de décélérations

2/Echographie: Biométrie,Morphologie,Placenta, Liquide amniotique

3/Doppler

*Utérin:Reflet de la placentation

*Ombilical:Représente le potentiel de croissance fœtale

*Cérébral:Reflet des phénomènes de redistribution

C ’est la mise en place des phénomènes d ’épargne


SCORE DE MANNING IN BLEEDING TIME

Echographie 20 à 30’ et RCF = 20 à 30’

Mouvements respiratoires(thoraco-abdominaux)

Mouvements fœtaux globaux

Tonus actif

Réativité du RCF

Quantité de liquide amniotique

NL =2 Suspect=1 Patho=0

NL= 6 à 10 3 à 5 = Indication à Accouchement 0= urgence périnatale


POINTS FORTS HTA IN BLEEDING TIME

Rôle initiateur de l ’ischémie utéro-placentaire

L ’insuffisance placentaire est responsable de l ’HTA

Complications maternelles: Eclampsie,HRP,HELLP

fœtales:RCIU,MFIU,Prématurité induite

+++CORTICOTHERAPIE DE MATURATION AVANT 34 SA

Traitement:Arrêt de la grossesse = le seul efficace

*Hospitalisation en niveau pédiatrique adapté au poids et terme

*Repos au lit en DLG

*Régime normosodé

*Corticothérapie prénatale

*Tt antihypertenseur prudent NI TROP VITE et NI TROP FORT

Inhibiteurs calciques:Nicadipine=LOXEN

Alpha et Beta Bloquants=Trandate

Diutétiques et IEC sont C/I

*Surveillance maternelle et fœtale :signes gravité = Extraction



DOPPLER UTERIN NORMAL IN BLEEDING TIME



Artère Ombilicale IN BLEEDING TIME


Reins IN BLEEDING TIME

Surrénales

Cerveau

Organes préservés lors de souffrancesfoetales

Coeur

Organes sacrifiés lors de souffrances fœtales

Partie inférieure du corps avec lesmembres

Tube digestif et viscères


ARTERE CEREBRALE MOYENNE IN BLEEDING TIME


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